Снижение числа иммунных клеток, вызванное ислатравиром, зависит от дозы препарата и является обратимым
На Международном конгрессе по лекарственной терапии ВИЧ-инфекции (ВИЧ Глазго) на прошлой неделе фармацевтическая компания «MSD» (в США известная под именем «Merck») предоставила первые подробные данные о неожиданных побочных эффектах своего нового антиретровирусного препарата «ислатравир».
Ислатравир относится к препаратам нового класса нуклеозидных ингибиторов транслокации обратной транскриптазы (НИТОТ). Ожидалось, что новый препарат наряду с высоким порогом устойчивости к развитию вирусной резистентности, также будет сохранять длительное время терапевтическую концентрацию в организме, что при приеме внутрь позволит принимать препарат один раз в месяц, а при использовании его инъекционной формы раз в 6 месяцев или один раз в год в форме имплантата.
Однако клиническое исследование было приостановлено в ноябре прошлого года, когда было обнаружено, что препарат вызывал снижение числа большинства иммунных клеток, включая все виды лимфоцитов, в том числе B-лимфоциты, продуцирующие антитела, натуральные киллеры (NK-лимфоциты) и T-лимфоциты (CD8 и CD4), которые участвуют в регуляции клеточного иммунитета и повреждаются ВИЧ.
Тодд Коррелл из компании «Merck» акцентировал свое выступление на данных II фазы исследования по подбору дозировки препарата, в ходе которого препарат назначался в дозе 0,25 мг, 0,75 мг или 2,25 мг в день, результаты сравнивались с контрольной группой участников, не принимавших данный препарат. Новый препарат назначался в комбинации с доравирином и ламивудином.
Исследование позволяет четко проследить степень подавления лимфоцитов в зависимости от применяемой дозы препарата. Например, на 72 неделе общее число лимфоцитов повышалось на 20,5% по сравнению с исходным уровнем у лиц, принимавших наименьшую дозу ислатравира, и на 16% у лиц в группе тенофовира. Однако число лимфоцитов уменьшились незначительно (на 0,4%) среди лиц, принимающих 0,75 мг ислатравира и значительно (на 16%) среди лиц, принимающих 2,25 мг препарата.
Поскольку в двух группах исследования участникам меняли дозировку препарата, это позволило проследить обратимость побочных эффектов, возникающих на фоне приема более высоких доз препарата. Обобщенные данные показали, что при переходе с 2,25 мг на 0,75 мг ислатравира, общее число лимфоцитов, CD4 и В-лимфоцитов повышалось; при переходе с 0,25 мг на 0,75 мг число этих клеток снижалось; а при постоянном приеме 0,75 мг препарата, число лимфоцитов практически не изменялось.
Кампания «MSD» заявила, что наиболее низкая, но эффективная доза препарата (0,25 мг) не должна значительно отражаться на числе лимфоцитов. Наименьшая доза препарата в комбинации с доравирином будет использована в исследованиях эффективности использования препарата с терапевтической целью.
В то же время, более высокие дозы ислатравира и его новые формулировки, которые могли бы позволить принимать препарат один раз в месяц или даже раз в год («революционное» новшество в сфере ВИЧ-профилактики), не будут разрабатываться.
Быстрое расширение доступа ДКП ВИЧ на Украине в этом году
Более половины людей, использующих доконтактную профилактику ВИЧ-инфекции (ДКП) на Украине, начали прием профилактического препарата в этом году, и мы надеемся, что ДКП-услуги в стране будут развиваться и дальше - заявила на Конгрессе Анна Коваль, Центр Общественного Здравоохранения при Министерстве здравоохранения Украины.
Это является замечательным достижением для страны, в которой некоторые ВИЧ-специализированные центры либо повреждены, либо полностью разрушены, большая часть населения вынуждена мигрировать, и многие медицинские работники передислоцированы по причине войны. Из 250 медицинских пунктов выдачи ДКП, работающих до войны, 31 полностью разрушены или повреждены до невосстановимого уровня или находятся на оккупированной Россией территории.
«Расширение доступа населения к ДКП,» - сказала Коваль, - «стало возможно только благодаря партнерскому взаимодействию общественных и неправительственных организаций, которые взяли на себя большую часть работы по проведению тестирования на ВИЧ и направлению в центры, оставляя за медицинским персоналом только ответственность по назначению ДКП».
Непосредственно перед началом войны ежемесячно около 500 человек начинали прием ДКП-препарата. Сразу же после начала военных действий в конце февраля 2022 года этот показатель резко снизился, однако в июне 732 человека начали прием ДКП, что является самым высоким показателем на сегодняшний день. В настоящее время на Украине зарегистрировано более 8700 человек, принимающих ДКП, из которых 4559 начали прием ДКП-препарата в 2022 г.
«Мы хотим проводить дальнейшую децентрализацию ДКП-услуг, назначать и выписывать ДКП-препарат вне больниц и расширять программы самотестирования и услуги телемедицины» – сказала Коваль. «Мы все еще планируем на будущее, но наши планы должны быть гибкими, так как этого требует сложившаяся в стране ситуация».
Меньшее число ВИЧ-инфицированных украинских беженцев в Польше, чем ожидалось
ВИЧ-инфицированные беженцы, прибывающие из Украины в Польшу, повысили общее число лиц, получающих ВИЧ-специализированные услуги в Польше на 16%, сообщил на Конгрессе д-р Милош Парцевски - Президент Польского СПИД Сообщества. Что оказалось меньше ожидаемого. На Украине проживает почти в десять раз больше ВИЧ-инфицированных лиц, чем в Польше - стране, возглавляющей список стран, принимающих украинских беженцев с начала вторжения России на Украину.
Это можно объяснить несколькими причинами. Некоторые беженцы не планируют оставаться в Польше и собираются мигрировать в другие страны, где их статус беженцев был принят; некоторые люди, возможно, временно вышли из-под наблюдения ВИЧ-специалистов; некоторые беженцы обратились за помощью в районные больницы на территории восточной Польши, которые еще не предоставили свои данные.
Различные демографические характеристики и потребности украинских беженцев предъявляют новые требования к Польским услугам здравоохранения. Например, 80% ВИЧ-инфицированного населения Польши составляют мужчины, практикующие секс с мужчинами. Для сравнения, ВИЧ-эпидемия на Украине, началась распространяться среди потребителей инъекционных наркотиков, а в настоящее время перешла и преобладает в среде гетеросексуального населения. Число вертикально-инфицированных детей, получающих ВИЧ-терапию в Польше, практически удвоилось за последние несколько месяцев.
Одна из проблем, с которой столкнулись польские врачи, заключается в том, что комбинированная схема антиретровирусных препаратов, принимаемых большинством украинских беженцев, не используется в Польше, что привело к необходимости в изменении схемы терапии у многих беженцев. Другая проблема заключается в том, что у многих украинцев ВИЧ-инфекция вызвана вирусом подтипа A6, который редко встречается в других европейских странах. Несмотря на возникшие вопросы о возможности более частого развития резистентности вируса этого подтипа к антиретровирусным препаратам, особенно, из класса ингибиторов интегразы, последние данные наблюдений за ВИЧ-инфицированными беженцами до сих остаются обнадеживающими.
Повторное подавление ВИЧ у пациентов с рецидивирующей виремией
ВААРТ на основе долутегравира вероятнее всего приведет к повторному подавлению вирусной нагрузки при рецидиве виремии, чем ВААРТ на основе эфавиренц, по данным мета-анализа четырех широкомасштабных клинических исследований.
Способность ВААРТ повторно подавлять вирусную нагрузку при возникновении рецидива виремии является особенно важным аспектом терапии в странах с низким и средним уровнем дохода, в которых доступное число комбинаций ВААРТ ограничено. При несостоятельности терапии первого выбора, использование препаратов второго выбора является значительно более дорогостоящим, поэтому необходимо правильно оценивать причину рецидива виремии и возможность повторного подавления вирусной нагрузки при продолжении приема настоящей схемы ВААРТ после проведения консультации по улучшению соблюдения режима приема терапии - в соответствии с рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения.
Д-р Эндрю Хилл и коллеги проанализировали данные четырех крупномасштабных исследований, в рамках которых проводилась сравнительная оценка эффективности ВААРТ на основе долутегравира со схемами терапии на основе эфавиренц или ингибиторов протеазы в странах Африки южнее Сахары. Результаты мета-анализа показатели, что вероятность повторного подавления вирусной нагрузки среди участников с рецидивирующей виремией (вирусная нагрузка выше 1000) при продолжении приема той же схемы терапии были значительно выше у лиц, принимающих комбинации на основе долутегравира, чем эфавиренца (p=0,04).
Доктор Хилл заявил о необходимости проведения исследований для определения объема и длительности проведения консультативной поддержки с целью улучшения уровня приверженности к терапии, а также длительности наблюдения за пациентами с устойчивой виремией, прежде чем им будет предложена новая схема терапии. Он отметил, что новое терапевтическое руководство в Южной Африке рекомендует отказ от долутегравира только при выявлении вирусной резистентности к ингибиторам интегразы.
Инъекционные антиретровирусные препараты на практике
Предварительные данные немецкого пилотного наблюдения за пациентами, получающими инъекционную форму каботегравира и рилпивирина («Вокабрия/Рекамбис» - в Европе, «Кабенува» - в Северной Америке и Австралии), показывают, что неудовлетворенность пациентов в отношении антиретровирусной терапии (АРТ) сократилась вдвое через шесть месяцев приема. В течение этого периода 89,5% участников, получающих терапию, удерживали неопределяемый уровень вирусной нагрузки (менее 50 копий).
Только у двух из 236 человек, получавших каботегравир/рилпивирин, наблюдался рецидив виремии - превышение вирусной нагрузки 200 копий/мл при проведении двух последовательных анализов. Одного из двух пациентов с рецидивирующей виремией не следовало было включать в исследовании, так как было обнаружено, что у пациента еще до исследования наблюдалась несостоятельность ВААРТ на основе ННИОТ, что привело к развитию резистентности к рилпивирину. Причина несостоятельности инъекционной терапии у второго пациента вызывает недоумение, так как у него не было выявлено никаких очевидных факторов риска.
Отдельно проведенный анализ уточнил факторы риска несостоятельности каботегравира/рилпивирина. В анализ были включены данные 1363 человек, принявших участие в трех клинических исследованиях, при этом некоторые участники находились на инъекционном режиме уже три года. Общий уровень рецидивирующей виремии составил 1,4% или 0,54 на 100 человеко-лет наблюдения.
Три основных фактора были отнесены к строгим прогностическим факторам возникновения рецидивирующей виремии, а именно: наличие вирусных мутаций, обусловливающих резистентность к рилпивирину, ВИЧ-1 подтипы A6 или A1 (в основном выявляемые в России и соседних странах) и более высокий индекс массы тела.
Сочетание двух из этих факторов ассоциировалось с вероятным прогнозом рецидивирующей виремии (несостоятельность терапии наблюдалась у 19% участников). Рецидив виремии возникал гораздо реже при наличии у участников только одного фактора риска (2,0% участников), а при отсутствии факторов риска у 0,4% участников.
Однако, выявление резистентности к рилпивирину представляет собой сложную задачу. Анализ на наличие резистентных мутаций вируса не может проводиться у лиц с неопределяемым уровнем вирусной нагрузки. Возможно проведение анализа с использованием провирусной ДНК, но это гораздо более дорогой тест, и большинство клиник им не пользуются. Единственной альтернативой является сбор анамнеза о предшествующих случаях несостоятельности терапии на основе ННИОТ, но эта информация не всегда доступна.
Беременность у женщин, рожденных с ВИЧ-инфекцией
Увеличивается число женщин, выросших с ВИЧ-инфекцией, которые теперь сами имеют своих детей, сообщили на конгрессе британские исследователи. В период с 2006 по 2021 год в Великобритании было зарегистрировано 17 478 случаев беременностей среди ВИЧ-инфицированных женщин, при этом 202 беременности возникли у 131 женщины, у которых ВИЧ-инфекция была выявлена в младенческом возрасте. В течение этого периода доля беременных женщин, выросших с ВИЧ, увеличилась с 0,3% до 3,5%.
Беременные женщины, выросшие с ВИЧ-инфекцией, были значительно моложе (медиана возраста - 24 года) по сравнению с беременными женщинами, заразившимися ВИЧ-инфекцией половым путем (медиана возраста - 33 года). Несмотря на то, что большее число женщин, выросших с ВИЧ-инфекцией, получали ВААРТ в момент наступления беременности, уровень адекватного вирусологического контроля среди них был немного ниже, чем у женщин, заразившихся ВИЧ-инфекцией на более поздних этапах жизни.
Частота неблагоприятных исходов беременности в обеих группах была в целом схожей, хотя среди женщин, выросших с ВИЧ-инфекцией, отмечался повышенный риск преждевременных родов и рождения недоношенных детей (с низкой массой тела). Из 150 младенцев, рожденных женщинами, выросшими с ВИЧ, и с завершенным периодом наблюдения, у одного была выявлена ВИЧ-инфекция.
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний при ВИЧ-инфекции
Почти у половины европейской когорты ВИЧ-инфицированных лиц выявлялась высокая степень риска сердечно-сосудистых заболеваний, тем не менее значительная доля из них не получала профилактические препараты - прозвучало на Конгрессе ВИЧ Глазго 2022.
Исследователи проанализировали данные 22 050 ВИЧ-инфицированных лиц, проживающих в Европе и Австралии между 2012 и 2019 гг.
За высокую степень риска был принят 10% (и выше) уровень риска серьезных сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, инсульт, хирургическое вмешательство или смертельный исход по причине сердечно-сосудистого заболевания) в течение десяти лет. Доля пациентов с высокой степенью риска сердечно-сосудистых заболеваний выросла с 31% в 2012 году до 49% в 2019 году.
Однако, треть пациентов, нуждающихся в приеме гипотензивных препаратов, не получали эти препараты в 2019 году, и 43% пациентов не получали препараты для снижения уровня холестерина крови. Аналогичная доля пациентов не получала препараты для контроля уровня глюкозы крови.
Иммигранты гомосексуальной и бисексуальной ориентации во Франции
Во Франции мужчины гомосексуальной и бисексуальной ориентации, родившиеся за пределами Франции, чаще других заражаются ВИЧ-инфекцией и остаются невыявленными. Также отмечается высокая концентрация этой группы населения в Парижском регионе.
Новые данные, представленные на конгрессе, показали, что по крайней мере 38% представителей этой группы населения заразились ВИЧ-инфекцией после иммиграции во Францию. Заражение ВИЧ-инфекцией после прибытия во Францию чаще наблюдалось среди мужчин из Северной Африки (73%), Азии и Океании (61%) и субтропической Африки (53%), чем среди мужчин-иммигрантов из Европы (47%), Латинской Америки и Карибского бассейна (39%).
Результаты исследования подчеркивают необходимость в проведении интенсивной помощи в сфере ВИЧ-профилактики и оказания социальных услуг среди иммигрантов гомосексуальной и бисексуальной ориентации.
Простая оценочная шкала предоставляет прогноз выживания
Оценочная шкала помогает выявить лиц пожилого возраста с неблагоприятным прогнозом ВИЧ-инфекции в Швеции с такой же точностью, как и во Франции - прозвучало на конгрессе.
Шкала «Dat’AIDS» была разработана на основе данных смертности среди ВИЧ-инфицированных лиц старше 60 лет, живущих во Франции. Восемь факторов были связаны с риском смерти: возраст, уровень CD4, наличие злокачественных заболеваний, неассоциируемых с ВИЧ-инфекцией, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, нарушения функции почек, цирроза печени, низкого индекса массы тела и анемии.
В ходе нового исследования проводилась оценка прогностической силы шкалы выживаемости среди ВИЧ-инфицированной когорты населения Швейцарии. Исследование показало высокую корреляцию наблюдаемого уровня смертности с прогностическими данными, определяемыми по шкале выживаемости.
Выявление ВИЧ-инфицированных лиц с неблагоприятным прогнозом выживания важно для приоритизации проведения лечебных мероприятий. Шкала прогноза выживания также может предоставить обнадеживающие данные для лиц с низким баллом, свидетельствующим о более благоприятном прогнозе.