Los descensos en el número de células inmunitarias debidos a islatravir dependen de la dosis y son reversibles
La pasada semana, en el transcurso del Congreso Internacional sobre Terapia Farmacológica del VIH (HIV Glasgow), la compañía farmacéutica MSD (conocida como Merck en EE UU) presentó los primeros datos detallados sobre los inesperados efectos secundarios de su nuevo antirretroviral, islatravir.
Islatravir es un fármaco que pertenece a una nueva familia de antirretrovirales denominada inhibidores de la translocación de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITTIN). Se esperaba que este fármaco no favoreciera el desarrollo de resistencias virales, así como que resultara extremadamente persistente en el organismo, lo que permitiría su administración a través de una dosis oral mensual o mediante una dosis semestral (o incluso anual), en caso de emplear una inyección o un implante.
Sin embargo, el pasado mes de noviembre se interrumpió el desarrollo clínico del fármaco al descubrirse que su uso parecía estar asociado con descensos en muchos tipos de células del sistema inmunitario, incluidos todos los linfocitos (glóbulos blancos), las células B (que fabrican anticuerpos), las células NK y los linfocitos T, tanto los CD8 como los CD4 (responsables de la inmunidad celular y células diana del VIH).
Todd Correll, de la compañía Merck, se centró en los datos procedentes de un estudio de fase 2 de búsqueda de dosis, donde se probó la administración de dosis diarias de 0,25mg, 0,75mg y 2,25mg y que también contaba con un brazo de control que no recibió ese fármaco, sino tenofovir. En todos los casos, la combinación de tratamiento se completó con doravirina y lamivudina.
El estudio permite una observación más estrecha de cómo se produce la supresión de linfocitos en función de la dosis. Así, por ejemplo, a la semana 72, los recuentos totales de linfocitos habían aumentado un 20,5% con respecto al nivel basal en el caso de las personas que tomaban la dosis más baja de islatravir y un 16% en las asignadas al brazo de tenofovir. Sin embargo, se observó un ligero descenso (un 0,4%) en el caso de las personas que tomaban la dosis de 0,75mg de islatravir y un descenso considerable (un 16%) entre las que tomaban 2,25mg.
Los participantes de dos de los brazos del estudio cambiaron de dosis, por lo que los resultados también reflejan si los efectos observados con las dosis mayores eran reversibles. En términos generales, cuando las personas cambiaron de 2,25mg a 0,75mg de islatravir, sus recuentos totales de linfocitos, CD4 y células B aumentaron; cuando cambiaron de 0,25mg a 0,75mg de islatravir, disminuyeron; y si permanecieron con 0,75mg, se mantuvieron prácticamente igual.
La empresa MSD afirma que la dosis efectiva más baja (0,25mg) no debería producir un descenso significativo en los niveles de linfocitos. Por este motivo, esta es la dosis con la que se está avanzando en los estudios de islatravir y doravirina administrados de forma diaria para el tratamiento.
No obstante, se ha interrumpido el desarrollo de las dosis más elevadas y las nuevas formulaciones de islatravir que parecían ofrecer la oportunidad de una dosificación mensual o incluso anual (además de una revolución en la prevención del VIH).
Rápido aumento de los servicios de PrEP en Ucrania este año
Más de la mitad de las personas que toman profilaxis preexposición frente al VIH (PrEP) en Ucrania empezaron a hacerlo este año y el país espera una mayor ampliación de sus servicios de PrEP, según afirmó en la conferencia Anna Koval, del Centro de Salud Pública del Ministerio de Sanidad ucraniano.
Se trata de un notable logro en un país donde las clínicas del VIH han recibido daños o han sido destruidas, donde gran parte de la población ha tenido que desplazarse, y donde numerosas personas del personal médico han sido redistribuidas o reubicadas debido a la guerra. De las 250 instalaciones médicas que podían dispensar la PrEP antes de la guerra, 31 han sido destruidas, han sufrido daños irreparables o se encuentran detrás de las líneas rusas.
Según Koval, la continua expansión de la PrEP ha sido posible únicamente gracias a la colaboración de las organizaciones comunitarias y no gubernamentales, que han asumido la tarea de realizar la mayor parte de las pruebas del VIH y de llevar a cabo las derivaciones, liberando al personal médico exclusivamente para prescribir la PrEP.
En el periodo previo a la guerra, unas 500 personas iniciaban la PrEP cada mes. A pesar de que las cifras se redujeron de forma drástica inmediatamente después de la invasión (a finales de febrero), en junio se registraron 732 inicios de la PrEP, la cifra mensual más elevada registrada en el país. En la actualidad, más de 8.700 personas toman la PrEP en Ucrania, de las cuales 4.559 la iniciaron en 2022.
"Queremos descentralizar [esta actividad] aún más, poder prescribir la PrEP fuera de los hospitales e implementar más servicios de autodiagnóstico y telemedicina", declaró Koval. "Seguimos planificando el futuro, pero nuestros planes deben ser flexibles, porque nuestra situación es cambiante".
En Polonia, el número de personas con el VIH refugiadas es inferior a lo esperado
El número de personas con el VIH procedentes de Ucrania refugiadas en Polonia ha hecho aumentar en un 16% el total de personas que reciben atención del VIH en este segundo país, afirmó en la conferencia el doctor Miłosz Parczewski, presidente de la Sociedad Polaca del Sida. Se trata de una cifra inferior a la esperada, ya que en Ucrania viven casi 10 veces más personas con el VIH que en su vecina Polonia, país que alberga el mayor número de refugiados ucranianos tras la invasión.
Esta discrepancia puede deberse a varias razones. Por ejemplo, algunas personas refugiadas no tienen previsto quedarse en Polonia y pueden desplazarse a otros países en donde se ha aceptado su estatus de refugiadas, algunas otras pueden haberse desvinculado de la atención médica y algunas personas refugiadas han buscado atención en hospitales periféricos del este de Polonia que aún no han proporcionado datos.
Las diferentes características demográficas y necesidades de las personas refugiadas de Ucrania suponen nuevas exigencias a los servicios de atención polacos. Por ejemplo, el 80% de las personas con el VIH en Polonia son hombres gais, bisexuales u otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH). Sin embargo, en la epidemia del VIH en Ucrania (que al principio se había centrado en la población de personas usuarias de drogas inyectables) ahora predominan las infecciones adquiridas por vía heterosexual. El número de niños infectados por transmisión vertical que reciben tratamiento frente al VIH en Polonia casi se ha duplicado en pocos meses.
Otro de los problemas a los que se han enfrentado los servicios médicos es que el tratamiento combinado en un comprimido que toma la mayoría de las personas ucranianas con el VIH no está disponible en Polonia, por lo que muchos pacientes han tenido que cambiar su pauta de tratamiento. Otra preocupación es que muchas personas de Ucrania tienen un subtipo del VIH denominado A6 que resulta poco habitual en otros países europeos. Aunque existían dudas respecto a si este subtipo del VIH tenía más facilidad para desarrollar resistencias a los antirretrovirales (especialmente a los inhibidores de la integrasa), las noticias recibidas hasta ahora parecen tranquilizadoras a este respecto.
Volver a suprimir la carga viral del VIH tras un rebote vírico
Un tratamiento antirretroviral basado en dolutegravir tiene significativamente más probabilidades de volver a suprimir la carga viral del VIH tras un rebote, en comparación con los tratamientos basados en efavirenz, según las conclusiones de un metaanálisis de cuatro grandes ensayos clínicos.
La capacidad de un régimen antirretroviral para volver a suprimir los niveles de VIH tras un rebote de carga viral es una cuestión de especial importancia en los entornos de ingresos bajos y medios donde el número de tratamientos antirretrovirales disponible es limitado. Si el tratamiento de primera línea fracasa, el tratamiento de segunda línea es considerablemente más caro, por lo que resulta crucial conocer la probabilidad de volver a alcanzar la indetectabilidad viral cuando las personas continúan con el mismo régimen de tratamiento, pero reciben un refuerzo de asesoramiento informado sobre la adherencia, en concordancia con las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El doctor Andrew Hill, junto a un equipo de colaboradores, reunió datos procedentes de cuatro grandes estudios que compararon el uso de dolutegravir frente a un tratamiento basado en efavirenz o en inhibidores de la proteasa en el África subsahariana. En dicho metaanálisis, se observó que las tasas de retorno a la supresión de la carga viral del VIH en los participantes que habían experimentado un fracaso vírico (definido como una carga vírica superior a 1.000 copias/mL) y que no cambiaron de tratamiento fueron significativamente mayores en el caso de los regímenes basados en dolutegravir que en los que contenían efavirenz (p= 0,04).
El doctor Hill declaró que es necesario realizar más estudios para evaluar cuántos servicios de counselling sobre adherencia y viremia sostenida son necesarios antes de ofrecer un nuevo régimen de tratamiento a las personas que toman dolutegravir. El doctor también señaló que las nuevas directrices de tratamiento sudafricanas sólo recomiendan el cambio de dolutegravir en caso de que se detecte la existencia de resistencias a los inhibidores de la integrasa.
Tratamiento antirretroviral inyectable en la práctica
Los primeros datos procedentes de pacientes que reciben las formulaciones inyectables de cabotegravir y rilpivirina (Vocabria/Rekambys en Europa, Cabenuva en Norteamérica y Australia) en un proyecto de demostración en Alemania, revelan que el grado de insatisfacción de las personas con el hecho de tomar una terapia antirretroviral se redujo a la mitad tras seis meses de experiencia. Durante ese tiempo, el 89,5% de las personas participantes siguieron tomando la terapia y con una carga viral inferior a 50 copias/mL.
Solamente dos de las 236 personas que tomaban cabotegravir/rilpivirina experimentaron un fracaso virológico (definido como dos medidas consecutivas de carga viral por encima de 200 copias/mL). Una de estas dos personas que sufrieron fracaso virológico no debería haber participado en el estudio, ya que se descubrió posteriormente que su virus presentaba resistencia a rilpivirina debido al fracaso de un régimen anterior que contenía fármacos de la misma familia (inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido, o ITINN). Sin embargo, el otro caso de fracaso con el tratamiento inyectable resulta desconcertante, ya que no parecían existir factores de riesgo para ello.
Los resultados de otro análisis independiente permitieron aclarar cuáles eran los factores de riesgo de fracaso virológico de cabotegravir/rilpivirina. El análisis contó con datos procedentes de 1.363 personas que participaron en tres ensayos clínicos, en los que algunos pacientes llevaban ya tres años recibiendo las formulaciones inyectables. La tasa conjunta de fracaso virológico fue del 1,4%, es decir, de 0,54 casos por cada 100 persona-años de seguimiento.
Se identificaron tres factores basales que resultaron ser factores de predicción significativos del fracaso virológico: la presencia de mutaciones resistentes a rilpivirina, la presencia de los subtipos A6 o A1 del VIH-1 (circulantes sobre todo en Rusia y países de la zona) y un mayor índice de masa corporal.
La combinación de dos factores estuvo fuertemente asociada con el fracaso virológico (el tratamiento fracasó en el 19% de las personas que presentaban dos factores de riesgo). Por otro lado, el fracaso virológico fue mucho menos frecuente en personas que sólo tenían un factor de riesgo (2,0%) o sin factores de riesgo (0,4%).
A pesar de esto, hay que señalar que el identificar la existencia de una posible resistencia a rilpivirina constituye un reto para los servicios médicos. A las personas que tienen una carga viral indetectable no se les puede realizar una secuenciación del ARN viral para realizar una prueba de resistencia. Aunque sí que es posible secuenciar el ADN proviral, resulta un procedimiento caro y la mayoría de las clínicas no lo llevan a cabo. La única alternativa es basarse en el historial clínico (por ejemplo, la existencia de un fracaso previo con fármacos de la familia de los ITINN), pero esta información no siempre está disponible.
Embarazos de mujeres nacidas con el VIH
Un número cada vez mayor de mujeres que crecieron con el VIH están siendo madres, según informó en la conferencia un equipo de investigadores de Reino Unido. Entre 2006 y 2021, se produjeron 17.478 embarazos de mujeres que tenían el VIH en ese país, incluyendo 202 embarazos de 131 mujeres que crecieron con el VIH. A lo largo del periodo de tiempo mencionado, la proporción de madres que habían crecido con el VIH aumentó del 0,3% al 3,5%.
Las mujeres embarazadas que crecieron con el VIH tendieron a ser significativamente más jóvenes que las mujeres embarazadas que, de forma probable, adquirieron el virus a través de relaciones heterosexuales (mediana de edad: 24 frente a 33 años, de forma respectiva). Aunque un mayor número de mujeres que crecieron con el VIH (es decir, que se infectaron por el VIH al nacer) estaban tomando tratamiento antirretroviral en el momento de la concepción, las tasas de supresión de la carga viral fueron ligeramente inferiores a las de las mujeres que adquirieron el VIH más tarde.
Los resultados clínicos fueron muy similares en ambos grupos, pero se registró un mayor riesgo de nacimientos prematuros y de bebés con bajo peso al nacer en el caso de las mujeres que habían crecido con el VIH. De los 150 bebés nacidos de mujeres que crecieron con el VIH con un seguimiento completo, uno fue diagnosticado del VIH.
Enfermedad cardiovascular y prevención
Casi la mitad de las personas incluidas en una gran cohorte europea de personas con el VIH presentaba un riesgo muy elevado de padecer enfermedades cardiovasculares, a pesar de lo cual, una proporción considerable no recibía medicación preventiva, según se ha informado en la conferencia.
El estudio examinó los datos procedentes de 22.050 personas con el VIH que vivían en Europa y Australia entre 2012 y 2019.
Se definió un riesgo muy alto como una probabilidad igual o superior al 10% de sufrir (en un plazo de diez años) un evento cardiovascular grave, como por ejemplo un ataque cardíaco, un accidente cerebrovascular o muerte por un evento cardiovascular grave, o una cirugía debida a una enfermedad cardíaca grave. La proporción de personas en situación de riesgo muy elevado de sufrir una enfermedad cardíaca aumentó del 31% en 2012 al 49% en 2019.
Sin embargo, la tercera parte de las personas elegibles para recibir medicación para reducir la tensión arterial no la estaban recibiendo en 2019 y el 43% no estaba recibiendo medicación para reducir sus niveles de lípidos en sangre. Además, una proporción similar de personas no recibía medicación para controlar los niveles de azúcar en sangre.
Migrantes gais y bisexuales en Francia
En Francia, los hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH) nacidos en el extranjero presentan una mayor prevalencia del VIH, una mayor tasa de nuevas infecciones y tienen más probabilidades de no haber sido diagnosticados. Además, esta población está muy concentrada sobre todo en la región de París.
Los nuevos datos presentados en la conferencia revelan que, como mínimo, el 38% de estas personas habían adquirido el VIH después de haberse trasladado a Francia. La adquisición del VIH tras la llegada a Francia fue más frecuente en el caso de los hombres procedentes del norte de África (73%), Asia y Oceanía (61%) y el África subsahariana (53%) que entre los hombres procedentes de Europa (47%) o de las regiones de América Latina y el Caribe (39%).
Los resultados del estudio ponen de manifiesto la existencia de un elevado nivel de necesidades preventivas del VIH y sociales entre la población de hombres GBHSH que emigran a Francia.
Una simple escala de puntuación permite predecir la supervivencia
Un sistema basado en una escala de puntuación que puede identificar qué personas mayores con el VIH presentan un peor pronóstico resulta igual de preciso en las personas suizas con el VIH que en la población francesa, según se afirmó en la conferencia.
La escala Dat'AIDS se desarrolló a partir de los datos sobre mortalidad en personas con el VIH mayores de 60 años que vivían en Francia. Se identificaron ocho factores que se relacionaron con el riesgo de muerte: edad, recuento de CD4, cáncer no relacionado con el VIH, enfermedad cardiovascular, función renal, cirrosis hepática, bajo índice de masa corporal y anemia.
Este nuevo estudio validó los resultados de la escala de puntuación con personas inscritas en la Cohorte Suiza del VIH. Los resultados predichos por el sistema de puntuación mostraron un buen nivel de concordancia con las tasas de mortalidad observadas.
La identificación de qué personas con el VIH presentan un mayor riesgo de mala supervivencia es importante a la hora de establecer prioridades en las intervenciones clínicas. El sistema basado en la escala de puntuación también puede ayudar a tranquilizar a las personas con puntuaciones más bajas.