Une femme de Barcelone contrôle son VIH pendant plus de 15 ans sans traitement
Ce cas a été présenté au 24e Congrès international sur le sida (AIDS 2022), qui se tient cette semaine à Montréal, au Canada, en personne et en mode virtuelle.
Bien que le traitement antirétroviral permette de maîtriser le VIH tant qu’un traitement soit suivi, le virus intègre son code génétique (appelé provirus) dans l'ADN des cellules humaines, créant ainsi un réservoir viral inaccessible aux antirétroviraux et généralement invisible au système immunitaire.
La poignée de personnes considérées comme réellement guéries du VIH ont reçu dans le cadre de leur traitement contre le cancer des greffes de cellules souches venant de donneurs présentant une mutation rare, connue sous le nom de CCR5-delta-32, qui empêche le VIH de pénétrer dans les cellules immunitaires.
Le nouveau cas concerne une femme - surnommée la "patiente de Barcelone" - qui, à l'âge de 59 ans, avait été diagnostiquée comme étant séropositive lors de la phase aiguë de l'infection. Les personnes en phase aiguë de l'infection ont un réservoir viral plus petit, ce qui améliore leurs chances de guérison fonctionnelle. Au départ, sa charge virale était d'environ 70 000 et elle avait encore un nombre élevé de lymphocytes T CD4 (environ 800).
La femme a participé à un petit essai clinique testant des traitements immunomodulateurs. Elle a d'abord pris un traitement antirétroviral standard composé de lopinavir/ritonavir, de fumarate de ténofovir disoproxil et de lamivudine pendant neuf mois, ainsi qu'un traitement bref de cyclosporine A (un médicament immunosuppresseur).
Elle a ensuite effectué une brève interruption planifiée de traitement, au cours de laquelle on lui a administré un facteur de stimulation des colonies de granulocytes-macrophages (un agent qui favorise la production de globules blancs) et de l'interféron alpha (une cytokine qui régule l'activité immunitaire innée, ou non spécifique). Elle a ensuite repris un traitement antirétroviral, ainsi qu'un court traitement à l'interleukine-2 (une cytokine qui active les lymphocytes T et les cellules NK).
Huit semaines plus tard, avec une charge virale maîtrisée, elle a entrepris une autre interruption de traitement analytique, mais son VIH n'a pas rebondi comme prévu. Non seulement sa charge virale est restée indétectable, mais son réservoir viral a également diminué.
Dans l'espoir de mieux comprendre la réaction inhabituelle de cette femme, les chercheurs ont effectué une analyse génétique, qui a révélé qu'elle ne présentait aucun facteur génétique classique associé à un contrôle viral naturel. Ils ont découvert que les cellules NK et les cellules T CD8 jouaient un rôle clé dans le contrôle du VIH et que la femme présentait un taux plus élevé de ce type de cellules par rapport au taux habituel observé chez les personnes non traitées présentant une progression typique du VIH.
Bien que cette femme soit une contrôleuse post-traitement exceptionnelle et que son traitement expérimental ne soit pas adapté à une utilisation généralisée, son cas peut fournir des indices pour aider les chercheurs à développer des stratégies plus largement applicables pour une rémission à long terme.
Les pays adaptent les services de PrEP afin d'augmenter son utilisation
Ce que l'on appelle la "prestation de services différenciée" pour la PrEP a vu de nombreux pays adapter le quand (fréquence des visites), le qui (prestataire de services), le où (lieu) et le quoi (ensemble de services), en fonction des préférences des clients.
Des exemples d'approches effectives dans différents pays ont été présentés à AIDS2022.
Au Kenya, un modèle de distribution de la PrEP tous les six mois, soutenu par l'autodiagnostic du VIH, a simplifié l'accès à la PrEP et réduit de moitié le nombre de visites à la clinique sans compromettre le dépistage du VIH, la rétention dans les soins ou l'observance.
Des recherches menées par le ministère de la Santé au Brésil ont montré que la PrEP administrée par des infirmières a eu un impact important sur son accès, avec un taux de croissance mensuel de 11 %. Dans le cadre de l'ancien modèle de soins, les médecins étaient les seuls à pouvoir prescrire la PrEP.
La prescription par des infirmières a considérablement augmenté l'accès à la PrEP pour les populations vulnérables. Au cours de la période étudiée, un pourcentage plus élevé de prescriptions par le biais du personnel infirmier concernait les travailleurs du sexe et les personnes qui consomment des drogues. Avant la mise en place de services de PrEP dirigés par des infirmières, la plupart des utilisateurs de PrEP au Brésil étaient blancs, mais cette situation a changé, puisque 63 % des personnes prenant la PrEP sont noires.
Au Vietnam, le fait de différencier les lieux où la PrEP est proposée a permis d'augmenter sa diffusion. Les cliniques dirigées par des populations clés jouent un rôle important - il s'agit de services dirigés par des agents de santé communautaires qui sont des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes ou des femmes trans.
Le congrès a été informé des résultats obtenus dans une province, qui illustrent les différents lieux où les clients bénéficient de services. Sur les 3 432 clients, 32 % ont commencé la PrEP dans des cliniques VIH publiques, 32 % dans des cliniques dirigées par des populations clés, 23 % par le biais de la télésanté, 10 % dans des cliniques privées et 2 % dans des services mobiles.
Dans les cliniques dirigées par des populations clés en Thaïlande, le dépistage des infections sexuellement transmissibles est assuré parallèlement aux services de PrEP. Les participants au congrès ont entendu parler d'un modèle de soins où l'évaluation des risques est effectuée par le biais d'une enquête en ligne et où le conseil se fait par vidéo ou par téléphone. Le client ne se rend à la clinique que pour prélever son échantillon pour le test.
L'Organisation mondiale de la santé a lancé un nouveau document technique lors du congrès, destiné à aider les pays à élaborer et à mettre en œuvre des services de PrEP différenciés dans leurs programmes.
Les personnes trans sont laissées pour compte dans les plans stratégiques de lutte contre le VIH de nombreux pays
Certains de ces pays ne mentionnent pas du tout les personnes trans, selon les recherches présentées à AIDS 2022.
Les femmes trans sont 66 fois plus susceptibles de vivre avec le VIH que la population adulte générale, et les hommes trans près de sept fois plus.
Les chercheurs ont analysé 60 plans stratégiques nationaux dans les pays où la prévalence du VIH est la plus élevée en Afrique orientale et australe (16), en Afrique occidentale et centrale (15), en Asie et dans le Pacifique (13), en Amérique latine et dans les Caraïbes (9) et en Europe de l’est et en Asie centrale (7).
Chaque plan a été analysé selon cinq sections : narration, données épidémiologiques, indicateurs et objectifs de suivi et d'évaluation, activités dans le continuum de soins du VIH, et budgets.
65% des plans mentionnaient les personnes trans dans au moins une section. Cependant, seuls 8 % d'entre eux mentionnaient les personnes transs dans les cinq sections clés. Des pays comme la Chine, le Vietnam, l'Éthiopie et la Tanzanie ne les mentionnent pas du tout.
Les auteurs recommandent aux gouvernements de s'engager concrètement auprès des communautés transgenres lors de l'élaboration de leurs plans stratégiques. Les bailleurs de fonds internationaux, tels que le Fonds mondial et le PEPFAR, peuvent fournir une assistance technique et un financement aux organisations de la communauté trans, mais peuvent également exiger l'inclusion des trans dans toute recherche qu'ils financent.
Les militants doivent décider de ce qu'ils veulent voir figurer dans le plan stratégique de leur pays (par exemple, des objectifs budgétaires spécifiques aux trans pour la prévention du VIH, ou l'utilisation de pairs navigateurs pour mener des activités de dépistage du VIH) et de la meilleure façon de s'engager auprès des responsables gouvernementaux pour assurer une représentation et une inclusion spécifiques.
Le programme "dépiste et traite" du VIH réduit l'incidence de la tuberculose dans la communauté
L'étude SEARCH est l'une des plus grandes études de mise en œuvre du programme universel « dépiste et traite » jamais réalisée. L'étude a randomisé les communautés pour qu'elles bénéficient soit de l'intervention, soit de la norme de soins conformément aux directives nationales. L'étude s'est déroulée entre 2013 et 2016 dans des communautés rurales en Ouganda et au Kenya.
L'intervention consistait en : une campagne de prévention de plusieurs maladies comprenant des tests de dépistage du VIH, du diabète et de l'hypertension artérielle, avec une foire sanitaire de deux semaines et des tests à domicile dans chaque communauté ; un rapprochement avec les soins pour toute personne dont le test était positif; et un traitement antirétroviral immédiat, quel que soit le taux de CD4, pour toute personne dont le test était positif au VIH.
Les résultats antérieurs de cette étude ont montré des impacts positifs, notamment des taux très élevés de dépistage du VIH et de contrôle viral.
Cette analyse a porté sur l'incidence de la tuberculose dans neuf communautés en Ouganda, où le dépistage des symptômes de la tuberculose constituait une composante de l'intervention.
Les chercheurs ont testé 4884 personnes dans 1435 foyers au début de l'étude, la majorité des personnes testées ayant moins de 18 ans. 22% des tests étaient positifs (indiquant une exposition antérieure à la tuberculose) au début de l'étude. Un an plus tard, 78 % des personnes dont le test était négatif au départ étaient prêtes à refaire le test.
Après un an, l'incidence de la tuberculose était inférieure de 27 % dans les communautés d'intervention. La réduction du risque était statistiquement significative chez les enfants âgés de 5 à 11 ans mais pas chez les participants âgés de 12 ans et plus, probablement parce que les adolescents et les adultes étaient plus susceptibles d'avoir été exposés à la tuberculose auparavant.
La Dr Carina Marquez a déclaré que la réduction de l'incidence de la tuberculose a probablement plusieurs causes, notamment une réduction de la durée d'infectiosité des personnes grâce à l'amélioration de la détection et du traitement de la tuberculose active par le dépistage des symptômes. En outre, la progression vers la tuberculose active est susceptible d'être réduite en raison de l'amélioration du statut immunitaire des personnes sous traitement antirétroviral. Ceci conduit à une réduction du nombre de personnes atteintes de tuberculose active dans la communauté.
Une réaction minimale des anticorps dans un essai entraîne un changement de cap pour la recherche sur un vaccin contre le VIH
Une analyse des réponses immunitaires engendrées par le vaccin anti-VIH Imbokodo, présentée à AIDS 2022, a confirmé qu'il est possible d'induire une réaction en anticorps contre le VIH avec un vaccin.
Malheureusement, aucun essai d'efficacité n'a donné un résultat aussi positif que la réduction de 31 % des infections observée dans l'essai RV144, il y a 13 ans.
L'essai Imbokodo a recruté 2600 jeunes femmes dans cinq pays d'Afrique australe. On a observé 14 % d'infections en moins chez les femmes ayant reçu le vaccin que chez celles ayant reçu un placebo, mais ce résultat n'a pas atteint le seuil de signification statistique (en d'autres termes, il pourrait s'agir du hasard).
Les chercheurs ont examiné 270 participants qui sont restés séronégatifs et les ont comparés à 54 participants qui ont contracté le VIH. Ils ont trouvé un seul corrélat du risque. Les femmes dont les anticorps réagissaient plus fortement à deux parties spécifiques de la protéine d'enveloppe du VIH (appelées boucles V1 et V2) avaient environ 30 % moins de risques d'être infectées.
L'analyse nous indique que les vaccins dont nous disposons génèrent un certain degré d'immunité contre le VIH ; mais chez la grande majorité des gens, cette réponse est trop faible, et surtout trop spécifique, pour se traduire par une efficacité utile.
Les chercheurs en vaccins contre le VIH présents à la conférence ont discuté des travaux en cours et des travaux prévus allant dans une nouvelle direction : l'utilisation de la technologie de l'ARN messager (ARNm) pour créer des vaccins contre le VIH. Plusieurs essais ont débuté au cours des derniers mois avec des vaccins expérimentaux à ARNm.
L'utilisation généralisée de la PrEP n'entraîne pas une augmentation de l'hépatite C
La prévalence de l'hépatite C a augmenté parmi les hommes gais et bisexuels séropositifs au cours de la décennie qui a précédé la généralisation du traitement antiviral à action directe contre l'hépatite C. L'hépatite C semblait se propager dans les réseaux sexuels où les rapports non protégés par voie anale avaient lieu principalement entre hommes vivant avec le VIH.
On a eu peur que l'utilisation accrue de la PrEP et la réduction de l'utilisation du préservatif chez les hommes gais et bisexuels entraîne une augmentation de l'incidence de l'hépatite C chez les hommes gais et bisexuels séronégatifs, en raison de l'augmentation des rapports sexuels sans préservatif entre des hommes ayant des statuts sérologiques différents.
Des chercheurs de Melbourne ont réalisé une revue systématique et une méta-analyse pour étudier l'incidence de l'hépatite C pendant l'utilisation de la PrEP dans des cohortes d'hommes gais et bisexuels, ainsi que la prévalence de l'hépatite C chez les hommes commençant la PrEP.
Les chercheurs ont identifié 18 études publiées entre 2015 et 2022 menées en Australie, en Amérique du Nord et en Europe. L'incidence de l'hépatite C était plus élevée dans les études ayant débuté avant l'accès généralisé aux antiviraux à action directe.
Selon les auteurs de l'étude, le traitement antiviral est susceptible d'avoir réduit la transmission dans les réseaux sexuels des hommes gais et bisexuels.
Analyse scientifique de Clinical Care Options
Participez à l'analyse scientifique des données présentées à AIDS 2022 grâce à des webinaires rapides d’experts, des résumés de capsules, des webinaires sur-demande, des diapositives et des commentaires de ClinicalThought, assurés par Clinical Care Options.
Etudes essentielles sur le VIH influençant ma pratique après AIDS 2022
Les 3 et 4 août, rejoignez le Dr David A. Wohl ou le professeur Chloe Orkin lors d'un webinaire interactif en direct. Ils vous présenteront une mise à jour rapide des données sur le traitement et la prévention du VIH présentées dans le cadre de AIDS 2022 et répondront à vos questions.