Разработку общих стандартов ВИЧ-специализированной помощи во всей Европе и программы аудитов для контрольного наблюдения за их реализацией необходимо проводить медленнее, чем первоначально предполагалось, что частично связано с трудностями, возникшими в результате COVID-19 эпидемии. К такому выводу пришли участники ряда совещаний, проводимых с прошлого ноября по февраль этого года, и организованных Европейским клиническим СПИД сообществом (EACS) - общеевропейской ассоциации врачей, специализирующихся в лечении пациентов с ВИЧ-инфекцией. Вместе с тем участники согласились, что успех пилотного аудита показал, что проведение общеевропейского аудита по соблюдению конкретных рекомендаций осуществим, и что проекту следует продолжать свою работу, но отвести для этого более длительное время.
«Стандарты помощи при ВИЧ-инфекции и ко-инфекциях в Европе» - долгосрочный проект, организованный EACS, который направлен на создание общих, контролируемых стандартов услуг при ВИЧ-инфекции во всей Европе.
Встречу 2020 г. «Стандарты помощи» планировалось провести в Тбилиси (Грузия), однако в результате эпидемии COVID-19 встреча проводилась в виртуальном формате. Она была разделена на пять более коротких заседаний: вступительное заседание, которое состоялось в Тбилиси в октябре 2020, три рабочих семинара и итоговое заседание. Скачать полный отчет по Встрече в редакции NAM в формате PDF с сайта «EACS».
В ходе семинаров рассматривались следующие вопросы:
- Влияние эпидемии COVID-19 на уровень предоставляемых услуг здравоохранения и, в частности, ВИЧ-специализированных услуг в Европе.
- Барьеры по предоставлению доконтактной профилактики (ДКП) в Европе, включая проблемы и возможности, появившиеся во время эпидемии COVID.
- Предложения по первому общеевропейскому аудиту, в рамках которого планируется сравнить уровни помощи, предоставляемой пожилым ВИЧ-инфицированным пациентам с сопутствующими заболеваниями.
На итоговой встрече рассматривались предложения, возникшие в ходе проведения рабочих семинаров, и намечались пути их дальнейшего продвижения.
Вступительная встреча
На вступительном заседании прозвучало, как EACS при сотрудничестве с Европейским центром надзора и профилактики (ECDC) впервые провели аудиторскую проверку конкретных ВИЧ-специализированных услуг в пяти странах (Грузии, Германии, Польше, Румынии и Испании) с использованием единого перечня стандартов, позволяющих сравнить, насколько уровень предоставляемых услуг в этих странах и клинических центрах соответствовал этим стандартам.
Бывший Председатель Британской ассоциации по ВИЧ (BHIVA) профессор Джейн Андерсон сказала, что аудиты не являются исследованиями как таковыми. Аудиты представляют собой мероприятия по повышению качества услуг. Они показывают направления, которые возможно усовершенствовать в настоящих условиях.
Профессор Хлоэ Оркин, бывший Председатель BHIVA, заявила, что аудиты должны принимать во внимание существующие рекомендации, исследовать уже существующие системы оказания помощи и обрабатывать простые данные, которые собираются в обычной практике. Проведение ежегодных аудитов BHIVA, которые стали шаблоном для пилотного проекта EACS, началось в 2001 году и акцентировало свое вниманием на разнообразных направлениях клинической практики.
Решение об окончательных направлениях аудита будет принято группой EACS экспертов, при этом аудиты будут проводиться раз в один - два года. В некоторых случаях, возможно, будет более реалистично оценивать уровень предоставляемой помощи с учетом местных рекомендаций в сравнении с другими клиническими центрами или региональными службами в одной и той же стране.
Аудит 2020 года по вирусным гепатитам стал пилотным проектом, продемонстрировавшим, что проведение такого мероприятия возможно. Небольшой по объему и временным срокам, проект проводился исключительно в свободное от работы время клиницистов, при этом обработка данных проводилась вручную, что показало необходимость в инвестициях в систему информационных технологий для обеспечения полномасштабной программы аудита. Тем не менее, аудит осуществил значительный шаг вперед к достижению долгосрочных задач проекта.
Результаты были представлены д-ром Анн Салливан из Лондонской больницы Челси и Вестминстер. Аудит оценил уровень программ обследования пациентов на вирусные гепатиты A, B и C (ВГА, ВГВ, ВГС), вирусный дельта-гепатит (ВГД) у людей с хроническим вирусным гепатитом B, уровень охвата ВИЧ-инфицированных программами вакцинации против гепатита A и B; а также объем охвата пациентов с ВГС противовирусными препаратами прямого действия (ПППД).
Предоставление этих услуг в странах широко варьировало. В некоторых странах все службы имели инструкции по проведению тестирования на ВГА и ВГВ среди всех ВИЧ-инфицированных лиц; по крайней мере одна страна вообще не имела стратегии в отношении тестирования на ВГА. В отношении обследования на ВГВ, большинству пациентов проводилось тестирование на наличие поверхностного антигена ВГВ, который подтверждает текущую инфекцию. Обследование на ВГА проводилось в странах менее последовательно. В то время как в одной стране все пациенты прошли тестирование на ВГА, в другой стране этот показатель составил всего 7%, а в третьей - 36%.
Аналогичные различия наблюдались в отношении тестирования на ВГД. В одной стране никому из пациентов не проводилось тестирование на ВГД, и никто из пациентов в двух различных клиниках в двух других странах не прошли тестирование на ВГД. Поскольку ВГВ / ВГД ко-инфекция относится к состояниям с наиболее серьезными последствиями для пациентов среди всех вирусных гепатитов, д-р Салливан назвала эти результаты «разочаровывающими».
Показатели уровня вакцинации против ВГА и ВГВ было сложнее интерпретировать, так как некоторых странах пациенты направляются в другие учреждения для вакцинации против ВГВ. В одной стране вакцинация против ВГВ не возмещалась, в результате уровень охвата населения ВГВ-вакциной был намного ниже. С другой стороны, аудит выявил обнадеживающие результаты по охвату пациентов терапией против ВГС: 80% пациентов с ВГС ко-инфекцией прошли курс терапии противовирусными препаратами прямого действия (ПППД), и лечение планировалось провести большинству из оставшихся пациентов.
Рабочий семинар по COVID-19
На семинаре по COVID-19 подводились итоги эпидемиологической ситуации по всей Европе и влияния эпидемии на ВИЧ-специализированные услуги. На встрече особое внимание уделялось ситуации в Центральной и Восточной Европе, поскольку в состав президиума входили ВИЧ-специалисты из Чехии, Эстонии, Польши и Румынии, а также из Великобритании.
Румыния пострадала особенно сильно. Структура здравоохранения в Румынии не изменилась с коммунистической эпохи, и построена по принципу разделения медицинских учреждений на больницы общего профиля и специализированные центры, к которым также относятся инфекционные больницы. В какой-то степени структура здравоохранения Польши и Эстонии построена аналогично.
Интересно, что эпидемия COVID-19, по-видимому, помогла внести изменения в эту систему: в Польше стали открываться многопрофильные больницы, и четыре новых больницы были открыты в Бухаресте (Румыния).
Несмотря на различия служб здравоохранения в странах и их различное ресурсное обеспечение, трудности, с которыми столкнулась как общая служба здравоохранения, так и ВИЧ-специализированная служба, были схожими.
ВИЧ-специализированные услуги были сокращены, личные консультации со специалистом предоставлялись только пациентам с только-что выявленным диагнозом ВИЧ-инфекции и лицам с серьезными проблемами здоровья. По результатам других наблюдений, такие меры, как: телефонные и видео-консультации, тестирование на дому, доставка антиретровирусных препаратов, поддержка со стороны НГО, которые заполняли дефицит некоторых услуг, и другие меры - помогли удержать обслуживание на базовом уровне. Однако мониторинг вирусной нагрузки во многих странах сократился в лучшем случае до одного раза в год.
Карантинные меры и домашняя изоляция, налагаемые на ВИЧ-инфицированных лиц, сдерживали некоторых из них от обращения за медицинской помощью даже тогда, когда они в ней нуждались; когда пациенты начали возвращаться в клиники, здоровье некоторых из них ухудшилось.
Семинар вышел с предложением утвердить проведение тестирования на ВИЧ всех пациентов, госпитализированных с COVID, в качестве общеевропейского стандарта. Среди пациентов, госпитализированных по поводу COVID, были выявлены новые случаи ВИЧ-инфекции. В Бухарестской больнице было выявлено 3 новых случая ВИЧ-инфекции среди 1200 пациентов с коронавирусной инфекцией. Уровень выявляемости ВИЧ-инфекции, который по этим данным составил 0,25%, превышает порог 0,1%, установленный ВОЗ в качестве экономически выгодного для проведения широкомасштабного тестирования. У двух из этих пациентов ВИЧ-инфекция была выявлена в поздней стадии; третий пациент, у которого одновременно выявлялись коронавирусная инфекция, ВИЧ-инфекция и туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ), к сожалению, умер. В Великобритании тестирование на ВИЧ среди пациентов, поступающих с COVID, было включено в протокол обследования после необычного случая, когда у одного пациента, обратившегося за помощью с симптомами коронавирусной инфекции, только после проведения тестирования на ВИЧ, оказалось, что его симптомы были вызваны пневмоцистной пневмонией на фоне ВИЧ-инфекции, а не COVID.
На семинаре рассматривался вопрос введения минимального стандарта оказания ВИЧ-услуг во время эпидемии COVID (например, частота проведения контрольного обследования пациентов), однако большинство участников семинара выразили тревогу в том, что установление минимальных стандартов может привести к непреднамеренному обесцениванию существующих стандартов, установленных EACS.
Участники семинара также рекомендовали провести аудит или ретроспективный анализ влияния эпидемии COVID на ВИЧ-услуги после завершения кризиса.
Хотя повестка Встречи 2020 по «Стандартам помощи» была связана с поддержанием потенциала по разработке стандартов, которые можно было бы проконтролировать во время аудита, по словам одного врача «...мы не сталкивались раньше с COVID, так что сравнивать еще не с чем. Мы можем оглянуться и проанализировать последствия эпидемии, хотя нет никаких оснований утверждать, что мы могли бы сделать что-то по-другому».
Рабочий семинар по доконтактной профилактике (ДКП)
Семинар по ДКП показал, что в Европе по-прежнему остается значительный разрыв между спросом на доконтактную профилактику (ДКП) ВИЧ-инфекции и числом лиц, фактически использующих этот метод профилактики.
28 европейских стран предоставляют ДКП-услуги в той или иной форме. Остается более 20 стран, в которых по-прежнему ДКП-услуги систематически не проводятся. Однако Европейский центр надзора и профилактики заболеваний (ECDC) подсчитал, что реальный разрыв находится между числом людей, которые заявляют в анкетах о своем желании использовать ДКП, и числом людей, действительно принимающих ДКП-препарат.
В опросе EMIS 2017 года, 21% опрошенных из стран ЕС/ ЕАСТ заявили, что они «скорее всего» принимали бы ДКП-препарат, если бы они знали, как его получить. Однако ДКП использовалась только 3,2% опрошенных. За пределами стран ЕС/ЕАСТ, в Восточной Европе, разрыв был еще больше. По оценкам, в Европе полмиллиона человек скорее всего будут использовать ДКП, если препарат будет легко доступен.
За пределами Африки проведено мало исследований, чтобы установить уровень спроса на ДКП в других группах населения, например, среди женщин.
Общественный представитель сказал: «В отношении особенно женщин, ВИЧ, возможно, является не самой главной половой проблемой, о которой они задумываются, если они вообще об этом думают. ДКП-программы должны предоставляться в рамках оказания гинекологической помощи и помощи по планированию семьи, чтобы заинтересовать женщин в этом дополнительном методе защиты сексуального здоровья».
Проводилось много дискуссий о том, как ДКП-услуги могут быть в некоторой степени де-медикализированы без ущерба безопасности пациентов. В то же время, прозвучала тревога в отношении возможности покупки ДКП-препаратов в интернете без необходимости в проведении соответствующего лабораторно-медицинского наблюдения. Лучшим решением проблемы может стать так называемая «...облегченная контролируемая пациентом модель ДКП-услуг с предоставлением доступа к необходимым тестам…».
Кроме этого, система направления лиц из НГО в ДКП-клиники, может помочь расширить доступ других групп населения (негомосексуальной и небисексуальной ориентации) к ДКП. На Украине в настоящее время 2269 человек получают ДКП-препарат. НГО проводит оценку факторов риска и тестирование обратившихся на ВИЧ, с последующим направлением заинтересованных лиц в ДКП-клинику. Среди всех, направленных НГО в ДКП-центры, 17% лиц не относятся к группе мужчин-геев, в том числе: 128 коммерческих секс-работниц, 73 потребителя инъекционных наркотиков и их половые партнеры, и 135 ВИЧ-негативных половых партнеров лиц с ВИЧ-инфекцией.
В ходе английского исследования «IMPACT» некоторые клиники сексуального здоровья провели анкетный опрос всех женщин, обратившихся к ним за помощью. В анкете задавался вопрос о наличии в жизни опрошенных каких-либо признаков, которые могли бы указывать на повышенный риск ВИЧ-инфекции, например, нестабильное жилищное положение, насилие со стороны полового партнера, половые контакты с партнерами из стран с высокой распространенностью ВИЧ. Женщины, ответившие «да» на любой из этих вопросов, направлялись на беседу с консультантом сексуального здоровья для оценки уровня риска ВИЧ-инфекции. «В течение последнего месяца нам удалось привлечь столько же женщин к опросу, сколько было зачислено в исследование за предыдущие 18 месяцев» - сказал один врач.
Проведено очень мало исследований по периодическому приему ДКП, за исключением режима «2-1-1», используемого в исследовании IPERGAY. Также необходимо провести исследование причин, по которым люди прекращают прием ДКП.
Европейский центр надзора и профилактики (ECDC) недавно опубликовал «Инструктивное руководство по ДКП». В Руководстве приводится сравнительная характеристика методов осуществления ДКП-программ в разных странах и рекомендуемые действия и стандарты. Инструктивное руководство может использоваться в виде базовых аудитных стандартов по организации ДКП-услуг.
Рабочий семинар по аудиту
На семинаре рассматривалась проблема ко-инфекций среди ВИЧ-инфицированных лиц в возрасте старше 50 лет, поскольку эта проблема была предложена в качестве подходящего направления анализа услуг для первого аудита EACS. Однако, в итоге было признало, что наличие большого числа факторов осложняет немедленный перевод аудита на общеевропейский масштаб.
В Европе нет «культуры аудита», идея проведения аудитов была новшеством для многих врачей, принявших участие в пилотном аудите. Потребовалось много лет для укоренения программы аудитов BHIVA в большинстве ВИЧ-клиник Великобритании и для принятия ими решения посвятить этому необходимое время и персонал.
Наиболее сложной частью аудита является установление реалистичных целей. Они не должны быть однозначно недостижимыми для клиник, и в то же время, они должны быть достаточно высокими, чтобы мотивировать центры к улучшению качества услуг. Рекомендуемые стандарты должны быть анализируемыми; то есть, должны быть простыми, легко измеряемыми и применимыми к достаточному числу пациентов, чтобы сформировать достаточно большую и значимую базу данных, позволяющую проводить их количественное сравнение.
Несмотря на содержание большого количества специфических инструкций и стандартов, Рекомендации EACS не подвергались критическому анализу с целью определения, какие из них могут быть использованы в аудитах.
Структурное разнообразие служб здравоохранения Европы, наряду с демографическим разнообразием ВИЧ-инфицированных пациентов, ограничивает потенциальное число направлений для проведения общеевропейских аудитов.
Наконец, необходимо учесть практические аспекты аудитов. В разгаре эпидемии COVID трудно продвигать программу аудита, когда медицинский персонал подвергается передислокации, в то время как ВИЧ-специализированные услуги, проводимые год назад, теперь не проводятся в том же масштабе. Необходимо учитывать финансовые затраты на время, необходимое персоналу для выполнения этой работы, программное обеспечение для обработки данных и обучение персонала.
Учитывая это, семинар вышел с предложением рекомендовать EACS отложить немедленную организацию общеевропейского аудита, но продолжать работу «Группы Мониторинга Рекомендаций» для выбора перечня базовых аудитных стандартов, а также начать с проведения внутригосударственных и, возможно, региональных аудитов.
Итоговое совещания
На итоговом совещании, в феврале этого года, прозвучали резюме всех рабочих семинаров. Было признано, что настоящая ситуация делает проведение аудита до следующей конференции EACS в октябре этого года сложным, и что отведение для этого двух лет является более реалистичной задачей с учетом времени, необходимого для проведения предварительной работы Группой Мониторинга Рекомендаций.
И тем не менее, прозвучала поддержка задачи по проведению общеевропейского аудита, по крайней мере, в отношении некоторых услуг.
Профессор Юрген Рокстроб, Президент EACS, сказал, что, по его мнению, было важным для EACS продолжать продвигать достигнутое на Бухарестской встрече, которая стала первой встречей по «Стандартам помощи», в итоге которой возникло практическое предложение, которое впоследствии было претворено в жизнь. Однако он заявил, что он также разделял точку зрения о необходимости проведения аудитов с учетом целей, наиболее актуальных для стран-участниц.
Доктор Санджей Бхагани, который станет Президентом EACS после проведения конференции в Лондоне в октябре 2021, сказал, что предложение по созданию аудиторской группы и предложения, прозвучавшие на рабочих семинарах, будут рассмотрены руководящим советом EACS с целью активного изучения возможных путей финансирования этой работы.
Профессор Мишель Казачкин, бывший Генеральный директор ЮНЭЙДС и, в настоящее время, член Всемирной Ассамблеи здравоохранения, которая проводит анализ глобальной ответной реакции на эпидемию COVID, заявил, что эпидемия, как никогда раньше, продемонстрировала, что Европа является одним регионом. Несмотря на разнообразие систем здравоохранения и экономические различия стран, в Европе наблюдаются поразительно схожие тенденции в течении эпидемии COVID между западом и востоком.
Он также подчеркнул, что коронавирус, скорее всего, станет персистирующей угрозой здоровью населению. Необходимо разработать новые методы предоставления услуг населению, в том числе в сфере ВИЧ-специализированных услуг, чтобы адаптироваться к новой ситуации. В частности, он подчеркнул, что некоторые наиболее новаторские идеи, позволившие поддержать непрерывное предоставление ВИЧ-специализированных услуг, возникли на базе НГО, и что необходимость включения услуг общественных организаций в систему здравоохранения в качестве равноправных партнеров стала, как никогда, еще более важной задачей.