Обезьянья оспа (Mpox) может иметь очень тяжелое течение у лиц с неконтролируемой ВИЧ-инфекцией
Эти данные получены из обзора серии глобальных случаев, представленных на XXX -ой Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (КРОИ 2023), в Сиэтле и одновременно опубликованных в журнале ”Ланцет” (The Lancet).
Первые случаи вспышки обезьяньей оспы (далее в тексте «Mpox») были зарегистрированы в мае 2022 года. С тех пор в 110 странах было зарегистрировано более 86 000 случаев инфекции и 96 смертельных исходов. Большинство случаев наблюдаются среди мужчин, практикующих секс с мужчинами.
Число новых случаев Mpox резко сократилось с момента достижения своего пика в конце лета, ходя надо учитывать, что число случаев может быть заниженным, масштабы вакцинации против Мpox остаются низкими, а вакцины и противовирусные препараты против Мpox по-прежнему недоступны во многих странах.
Новая серия случаев проанализировала данные 382 ВИЧ-инфицированных лиц с Мpox в 19 странах. Около четверти случаев зарегистрированы в Европе, почти три четверти в Северной и Южной Америке и менее 2% в Африке. Не смотря на то, что около 90% этих случаев возникло у лиц с положительным ВИЧ-статусом, только 60% из них получали антиретровирусную терапию, и только у половины из них вирусная нагрузка находилась на неопределяемом уровне. Только 7% получили вакцину Мpox.
У большинства лиц наблюдались проявления кожной сыпи, количество, размеры и распространенность которой была намного более выраженной у лиц с низким уровнем CD4-клеток. Среди ВИЧ-инфицированных лиц с уровнем CD4 ниже 350 было зарегистрировано почти 400 случаев Мpox. Многие из них имели тяжелые проявления некротической сыпи, приводящие к некрозу тканей, у некоторых наблюдалось поражение легких и сепсис.
В целом, погибло 27 человек (7%). Смертельные случаи в своем большинстве возникали среди лиц с признаками глубокого иммунодефицита. В большинстве летальных исходов у лиц наблюдались множественные тяжелые осложнения на фоне Мpox, а медиана уровня CD4 -клеток у них составляла всего 35.
Не было выявлено ни одного летального случая среди лиц с адекватным контролем ВИЧ-инфекции и лиц, прошедших Мрох вакцинацию, что говорит о том, что непрерывный прием антиретровирусной терапии может предотвратить тяжелые последствия Мрох.
Однако, профессор Хлоэ Оркин (Лондонский Университет Королевы Марии) предупредила клиницистов, лечащих пациентов с тяжелой формой Мрох, оставаться настороже в отношении синдрома иммунной реконституции (СИР), проявляющегося ухудшением симптомов инфекции на фоне начала антиретровирусной терапии у лиц с очень низким уровнем CD4. Из 85 человек, либо впервые начавших прием антиретровирусной терапии, либо возобновивших терапию, у 25% подозревался синдром иммунной реконституции (СИР) .
Профессор Оркин и коллеги утверждают, что Мрох является оппортунистической инфекцией у лиц с неконтролируемой ВИЧ-инфекцией, и что тяжелая некротическая форма Мрох является СПИД-ассоциируемым заболеванием. Они обратились к Всемирной Организации Здравоохранения и Центрам профилактики и контроля заболеваний США с просьбой добавить Мрох к 14 другим оппортунистическим заболеваниям в международной классификации заболеваний.
Доктор Мэг Дохэрти, Глава Глобальной программы Всемирной организации здравоохранения по ВИЧ, гепатиту и инфекциям, передающимся половым путем, сказала, что ВОЗ проанализирует имеющиеся данные с международными экспертами и примет во внимание рекомендации исследователей.
Влагалищное кольцо, импрегнированное дапивирином, безопасно в третьем триместре беременности и в период грудного кормления
Женщины могут безопасно использовать влагалищное кольцо дапивирин в качестве доконтактной ВИЧ-профилактики в третьем триместре беременности и в период грудного кормления - согласно новым исследованиям, представленным на этой неделе на КРОИ 2023. Исследование также преподносит последние данные, подтверждающие безопасность ежедневного приема таблетированного ДКП-препарата во время беременности.
Данные исследования «Ring Study» и III фазы «ASPIRE» изначально показали, что импрегнированное кольцо может снизить риск заражения ВИЧ примерно на 30%. В ходе последующих анализов выяснилось, что ежемесячная смена кольца может снизить риск до 75% у женщин, которые могли правильно и беспрерывно использовать этот метод профилактики.
Женщинам, забеременевшим во время исследования, рекомендовалось прекратить использование кольца с целью предотвращения возможных побочных эффектов, но по данным 240 участниц не было обнаружено никаких признаков повышения риска осложнений во время беременности или в родах, если беременность наступала на фоне применения влагалищного кольца.
По последним данным, полученным в ходе первых исследований применения влагалищного кольца на поздних сроках беременности и в период грудного вскармливании, подтверждают, что влагалищные кольца, импрегнированные дапивирином, безопасны для женщин в третьем триместре беременности или во время грудного кормления, и не представляют никакой опасности для младенцев.
В исследование DELIVER зачислялись беременные женщины в возрасте от 18 до 40 лет из Уганды, Малави, Зимбабве и ЮАР. Участницы были рандомизированы на группу использующих влагалищное кольцо и группу ежедневного орального приема ДКП.
Исследование проводилось в три этапа: сначала в исследовании приняло участие 150 женщин на поздних сроках беременности (с 36 недели), что сводило до минимума риск развития осложнений, связанных с приемом препаратов. После того, как независимая группа экспертов не выявила никаких проблем с безопасностью использования препаратов в этой группе, исследование было переведено на второй этап с участием 157 женщин со сроком беременности от 30 до 35 недель, а затем на третий этап с участием 250 женщин со сроком беременности от 12 до 29 недель. Было обнаружено, что оба метода профилактики - влагалищные кольца и оральный ДКП-препарат - были безопасными.
Параллельное исследование B-PROTECTED изучало концентрацию препаратов в крови и в грудном молоке женщин, и выявило, что женщины могут не опасаться использования влагалищных колец или орального ДКП-препарата в период грудного кормления.
Регулирующие органы в Южной Африке, Уганде и Зимбабве дали «зеленый свет» для использования влагалищных колец. Эти и другие африканские страны планируют провести пилотное наблюдение по использованию влагалищных колец параллельно с оральной и инъекционной ДКП. Исследователи говорят, что результаты этих исследований должны убедить правительственные органы и политиков в безопасности включения беременных и кормящих грудью женщин в программы ДКП с использованием влагалищных колец.
Швейцарское исследование выявило, что ингибиторы вирусной интегразы не повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний
Влияние ингибиторов интегразы на риск сердечно-сосудистых заболеваний оставалось неопределенным. Не смотря на малую вероятность того, что ингибиторы интегразы вызывают повышение уровня холестерина, пациенты, принимающие комбинированные препараты, в состав которых входил ингибитор интегразы, как правило, чаще других прибавляли в весе после начала терапии, что может косвенно отразиться на риске сердечно-сосудистых заболеваний. В ходе предыдущих исследований были получены противоречивые данные.
В ходе нового исследования проводилась оценка степени риска возникновения тяжелых острых форм сердечно-сосудистых заболеваний (инсульт, инфаркт или необходимость в коронарной ангиопластике или стентировании) у ВИЧ-инфицированных лиц, начавших прием ВААРТ в Швейцарии с июня 2008 года.
В ходе наблюдательного периода 5362 человек начали прием антиретровирусных препаратов, при этом 1837 человек принимали схемы на основе ингибиторов интегразы, и 3525 - на основе других препаратов. Более половины представителей этой выборки, принимавших ингибиторы интегразы, получали схемы на основе долутегравира (53%). Остальные - на основе биктегравир (18 %), элвитегравир (16 %) или ралтегравир (13 %).
Примерно каждый четвертый пациент, принимавших схему на основе ингибиторов интегразы, также получали абакавир, по сравнению с одним из восьми человек, получавших другие схемы терапии. Тенофовир алафенамид (ТАФ) входил в схему препаратов на основе ингибиторов интегразы у 40% пациентов, но только у 1% пациентов, принимавших другие схемы терапии.
Участники исследования, начавшие терапию со схем на основе ингибитора интегразы и участники, принимавшие терапию на основе других классов препаратов, сопоставлялись по большинству критериев. Средний возраст на момент начала лечения составил 39 лет, около половины участников курили, у 10% отмечалось повышенное артериальное давление, и у 1,5% отмечался предыдущий анамнез сердечно-сосудистых заболеваний.
К лицам, начинающим терапию со схем, не содержащих ингибитор интегразы, чаще относились женщины (24% против 11% лиц, начинавших со схем, содержащих ингибитор интегразы) и лица африканского происхождения (18% против 11%).
В течение периода наблюдения (медиана которого составила 4,9 лет) в когорте наблюдаемых было зарегистрировано 116 случаев острых сердечно-сосудистых заболеваний. При внесении поправки по демографическим, ВИЧ и сердечно-сосудистым факторам риска, исследователи не обнаружили существенных различий в риске острых сердечно-сосудистых заболеваний ни на одном этапе наблюдения.
Представляя результаты наблюдения, доктор Сюриал сказал о необходимости проведения такого анализ с использованием данных широкомасштабных международных когорт. Он обратил внимание на потенциальные уклоны в исследованиях сердечно-сосудистого риска на фоне приема ВААРТ, включая тенденции перевода пациентов с сопутствующими заболеваниями на схемы, содержащие ингибиторы интегразы, с целью снижения риска лекарственного взаимодействия многочисленных препаратов.
Назначение доксициклина в качестве постконтактной профилактики лицам после перенесенной ИППП более эффективно, чем назначение профилактики представителям конкретных групп
«Конкретно по данным нашей когорты, мы подсчитали, что назначение доксициклиновой профилактики на протяжении 12 месяцев после перенесенной ИППП может предотвратить 42% всех ИППП», – сказал доктор Майкл Трейгер из Гарвардской медицинской школы.
Три клинических исследования показали, что назначение доксициклина мужчинам гомосексуальной и бисексуальной ориентации, а также представителям трансгендерной популяции в течение первых 72 часов после незащищенного секса снижает риск заражения ИППП. Доксициклиновая постконтактная профилактика проявляет относительно высокую эффективность в предотвращении заражения хламидиозом и сифилисом, но менее эффективна для профилактики гонореи в этих группах населения.
В то время как предыдущие исследования показали снижение риска заражения ИППП на индивидуальном уровне, данный анализ направлен на изучение уровня распространенности ИППП в общинах в ответ на различные стратегии назначения доксициклиновой профилактики.
Исследовательская группа проанализировала данные программ тестирования на ИППП более чем у 10 500 человек, которые обращались за помощью в период с 2015 по 2020 год в большой медицинский центр в Бостоне, специализирующийся в оказании помощи представителям ЛГБТС+. Они подсчитали, как применение гипотетических стратегий назначения доксициклиновой профилактики повлияло бы на снижение заболеваемости ИППП.
Предоставление доксициклиновой профилактики всем участникам наблюдения после эпизода незащищенного секса, предотвратил бы 70% случаев ИППП, но также потребовало бы приема доксициклина всеми пациентами, что потенциально повышает риск развития резистентности к антибиотику.
Стратегии, основанные на предоставлении доксициклина конкретным группам населения, были менее эффективными, чем стратегии, основанные на назначении профилактики после перенесенной ИППП. Например, назначение доксициклиновой профилактики всем ВИЧ-инфицированным лицам и всем лицам, принимающим доконтактную ВИЧ-профилактику, потенциально предотвратит 60% ИППП в год, но потребует приема доксициклина 68% пациентов нашей клиники.
Стратегии, направленные на назначение профилактики после перенесенной ИППП, позволили бы снизить пропорцию лиц, нуждающихся в доксициклиновой профилактике. Если профилактику назначать после любого случая перенесенной ИППП, можно будет избежать 42% новых случаев ИППП. Назначение профилактики лицам, дважды перенесшим ИППП за последний год, предотвратило бы 23% новых случаев ИППП, при этом профилактику потребовалось бы назначать только 14% пациентов нашей клиники.
Д-р Трейгер отметил, что теоретически предполагаемый уровень эффективности этих стратегий может отличаться от реального уровня при их применении в широких масштабах, но заявил, что результаты указывают на пути уравновешивания выгод и потенциального вреда от профилактики при разработке клинических рекомендаций по назначению ДоксиПКП.
Прекращение исследования «Mosaico» переносит фокус исследований с вакцин на нейтрализующие антитела
Исследование, в ходе которого 3 900 мужчин гомосексуальной. бисексуальной ориентации и представителей трансгендерной популяции получали либо вакцину, либо плацебо препарат в Северной и Южной Америке и в Европе было прекращено в январе 2023 года, после того, как было заключено, что экспериментальная вакцина не была эффективной в предотвращении заражения ВИЧ-инфекцией.
«Печальной новостью стало отсутствие эффективности от применения вакцины, в действительности уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией был очень высоким», – сказала д-р Бучбайндер во время брифинга. Она сообщила, что уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией составил 4,1 на 100 человек в год как в группе экспериментальной вакцины, так и в плацебо группе.
В рамках исследования «Moshaico» апробировалась вакцина, предназначенная для выработки не-нейтрализующих антител. В отличие от нейтрализующих антител, которые непосредственно сдерживают распространение антигена в организме, не-нейтрализующие антитела стимулируют иммунные реакции, косвенно сдерживающие инфекцию.
Д-р Кори сказал, что в ходе будущих исследований основное внимание будет уделяться на стратегиях применения нейтрализующих антител, с проведением оценки семи - восьми вакцин-кандидатов в течение последующих двух лет, для определения возможности достижения уровня нейтрализующих антител адекватного для защиты от ВИЧ-инфекции.