¿Cuál es la eficacia real de los preservativos en el sexo anal?
Es importante recalcar que se trata de un estudio de efectividad: Es decir, examina el efecto general sobre la prevención del VIH que tiene el uso del preservativo el 100% de las veces como estrategia de sexo seguro en hombres gais.
Hay que recalcar que la eficacia del preservativo (hasta qué punto previene la infección cuando se emplea de forma correcta y constante) probablemente sea superior al 70%, ya que los estudios de efectividad dependen de la declaración del propio interesado (lo que la persona dice que sucede) e incluirá ocasiones en las que los preservativos se deslizaron fuera, se rompieron, tuvieron fugas o, a pesar de la buena intención, no se usaron.
El estudio fue efectuado por los Centros para el Control de Enfermedades de EE UU (CDC, en sus siglas en inglés) y se presentó en el transcurso de la XX Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2013). Los autores examinaron las tasas de infección por VIH en 3.490 hombres gais que, inicialmente, no tenían el virus y que afirmaron que habían tenido al menos una experiencia de sexo anal con una pareja con VIH. Los varones fueron clasificados en función de la frecuencia de uso de los preservativos: ‘Siempre’, ‘en ocasiones’ o ‘nunca’.
La reducción general de la probabilidad de infección por VIH en hombres que siempre utilizaron preservativos durante las relaciones anales (insertivas o receptivas) fue del 70%. El estudio analizó datos procedentes de dos estudios muy distintos. En uno se ofrecía un programa de apoyo a las relaciones sexuales seguras y registró una protección del 86%, mientras que en el otro fue inferior al 60%.
La tasa de efectividad del 70% fue semejante a la encontrada en el único estudio realizado con anterioridad sobre la efectividad del condón en el sexo anal, que se llevó a cabo en 1989.
El estudio de los CDC también descubrió que usar los preservativos 'en ocasiones' no resultó más efectivo que no utilizarlos 'nunca'. A pesar de que esto puede sonar poco probable, la investigadora Dawn Smith comentó que, cada vez que no se emplea un preservativo, afecta a la efectividad general de su utilización. Esto significa que aunque las personas utilicen los preservativos en ocasiones, si al mismo tiempo mantienen numerosos encuentros sexuales sin protección, en conjunto todo esto podría equivaler a una ausencia de protección. En la actualidad, los CDC examinarán hasta qué nivel de uso sigue ofreciendo protección el preservativo.
Por otra parte, se comprobó que el empleo de preservativo el 100% de las veces es un objetivo difícil de mantener a largo plazo. Así, pese a que dos tercios de los hombres que participaron en el estudio (incluyendo aquellos que tenían parejas con VIH) utilizaron preservativo de forma continua durante al menos un periodo de seis meses, apenas uno de cada seis consiguió hacerlo a lo largo de los tres a cuatro años de duración de los estudios analizados.
Comentario: Aunque los resultados de este estudio pueden sorprender a las personas que suponen que los preservativos son más efectivos, en realidad no dice mucho que no se supiera ya. Demuestra que las prácticas de 'sexo seguro', tal y como se entienden de forma tradicional, resultan difíciles de mantener a largo plazo, y supone una constatación más de que los hombres gais necesitan con urgencia métodos preventivos alternativos que complementen el uso del preservativo.
¿Por qué la PPrE y los microbicidas no funcionan para las mujeres africanas?
El ensayo VOICE contó con la participación de 5.000 mujeres de Sudáfrica, Zimbabue y Uganda, que fueron distribuidas de forma aleatoria para tomar un comprimido diario de tenofovir o de tenofovir/FTC (Truvada) como profilaxis preexposición, o a emplear un gel con tenofovir como microbicida antes de practicar sexo. Se compararon las tasas de infección por VIH en estas mujeres frente a las de las participantes que recibieron un placebo (un gel o comprimido sin componente activo).
Sin embargo, los datos presentados en la CROI 2013 revelaron que ninguno de los tres métodos demostró ofrecer más protección que el placebo, dado que las tasas generales de infección fueron estadísticamente similares en todos los brazos del estudio.
El resultado más sorprendente fue que, aunque las mujeres en el estudio afirmaron que habían tomado el comprimido o aplicado el gel el 90% de las veces, el análisis de los niveles de fármaco en sangre y fluido vaginal mostró que apenas algo más de la cuarta parte de las mujeres habían tomado el fármaco en las 48 horas anteriores y un porcentaje algo menor había usado el gel. Se comprobó que algo menos de la mitad de las mujeres presentaban signos de haber utilizado la medicación del estudio en algún momento a lo largo del mismo. A pesar de este hecho, nueve de cada 10 mujeres completaron el ensayo y acudieron a las citas médicas previstas.
Las mujeres casadas fueron 2,6 veces más propensas a utilizar la medicación del estudio y tendieron mucho menos a infectarse por VIH (incidencia inferior al 1% al año frente al 7% en el caso de las no casadas). Las participantes de más edad (por encima de 25 años) también fueron la mitad de propensas a infectarse por VIH que las mujeres más jóvenes.
Estos resultados son semejantes a los reflejados en otro estudio sobre PPrE, aunque contrastan con los observados en un tercero: En el FEM-PrEP, un ensayo que contó en gran medida con mujeres solteras jóvenes, la PPrE resultó ineficaz, mientras que en el Partners PrEP (un estudio en el que participaron parejas), esta intervención tuvo una eficacia del 67% en las mujeres y los niveles de fármaco evidenciaron unas tasas de adherencia próximas al 100%.
Comentario: Las elevadas tasas de retención observadas en este ensayo sugieren que las ventajas de participar en un estudio de esas características en un entorno con pocos recursos son importantes (es posible que estos beneficios sean tan grandes como para hacer que las participantes tengan problemas para revelar la falta de adherencia). El tener una relación que proporcione apoyo constituye un factor que claramente ayuda a la adherencia, pero son las mujeres sin pareja las que tienen las tasas de incidencia por VIH más elevadas y las que necesitan con más urgencia una intervención como la PPrE. Los científicos urgen realizar estudios “para determinar qué poblaciones podrían beneficiarse” de la PPrE, pero quizá sea mejor dirigir la investigación a la búsqueda de qué tipo de PPrE podría funcionar en las poblaciones más vulnerables. Asimismo, hay que señalar que se efectuará un análisis cualitativo de los datos de VOICE que podría revelar los motivos por los que las mujeres no mantuvieron adherencia al tratamiento.
Los hombres gais jóvenes también encuentran dificultades para tomar la PPrE
La movilidad geográfica de los hombres jóvenes pareció constituir el principal motivo para explicar esta baja adherencia a la PPrE, ya que el 60% declaró “estar lejos de casa” como la razón para no tomar sus pastillas.
Solo el 17% de las personas que inicialmente se consideraron elegibles para participar en el estudio acudió a una cita de evaluación debido a la escasez de personal. Esto provocó largas listas de espera para los participantes elegibles y, en consecuencia, se produjo una falta de seguimiento cuando el personal intentó contactar con las personas. No obstante, una vez inscritas en el estudio, el grado de retención fue elevado y el 98,5% asistió de forma continua a las citas médicas.
Entre los participantes que manifestaron su opinión, un número dos veces superior afirmó que no le gustaba la idea de tener que tomar un comprimido al día, en comparación con los que dijeron que les gustaba. Por el contrario, a la mayor parte de los participantes les gustó tomar parte en el estudio. En conjunto, valoraron de forma positiva el seguimiento periódico de su estado de salud y la evaluación de su comportamiento en las visitas del estudio, así como el hecho de recibir counselling sobre prácticas sexuales seguras.
Comentario: Es notable la similitud entre los resultados de este pequeño estudio con hombres gais jóvenes y el estudio VOICE, descrito anteriormente. Los jóvenes gais claramente valoraron de manera positiva los beneficios sociales del estudio, pero precisaban un mayor apoyo para utilizar la PPrE con efectividad. Los datos de contacto de los participantes cambiaron y el hecho de estar lejos de casa fue el motivo más habitual que se citó para explicar la escasa inscripción y la falta de adherencia. Este estudio sugiere que podría ser conveniente prestar atención a formulaciones de fármacos adecuadas y “fáciles de llevar”, así como modos de llevar los comprimidos que no entrañen el riesgo de revelar su cometido. Asimismo, merece la pena comentar que las mismas dificultades que encuentran los jóvenes para tomar la PPrE son las que tienen con el tratamiento anti-VIH.
La mayor parte de las personas con VIH, con niveles 'indetectables' en Francia, Reino Unido y, en ocasiones, en EE UU
La proporción de personas con VIH que presentan una carga viral indetectable y, en consecuencia, tienen muchas menos posibilidades de transmitir la infección es un objetivo crucial para el éxito de los programas destinados a reducir el número de infecciones por VIH, al aumentar el número de personas en tratamiento.
El último año, un estudio efectuado por la Agencia para la Protección de la Salud del Reino Unido (HPA, en sus siglas en inglés) mostró que el 53% de los hombres gais en ese país tomaban terapia antirretroviral y tenían una viremia indetectable, frente al 56% en el caso de los hombres gais franceses. Los datos preliminares británicos evidencian que la proporción de personas con una carga viral indetectable en otros grupos de población es similar.
Existen ligeras diferencias entre Francia y el Reino Unido: Hay un número superior de hombres gais británicos que toman tratamiento y tienen carga viral indetectable. Por otro lado, en el Reino Unido se calcula que el 26% de los hombres gais con VIH no han recibido un diagnóstico, frente al 17% en Francia.
Por su parte, otros estudios sugieren que las estimaciones realizadas con anterioridad sobre la proporción de personas con VIH en EE UU que reciben tratamiento antirretroviral y su carga viral es indetectable pueden haber sido demasiado bajas y, en determinadas áreas, podrían estar más próximas a las cifras europeas.
Los cálculos efectuados por los CDC de EE UU presentados el pasado año dejaron en evidencia que apenas la cuarta parte de las personas con VIH en ese país podrían tener una viremia inferior a 50 copias/mL. Aunque EE UU cuenta con las mismas tasas de diagnóstico y supresión virológica que Europa, el estudio parece indicar que muchas menos personas siguieron recibiendo atención médica después del diagnóstico.
Ahora, los datos procedentes de Nueva York y el consorcio integrado de cobertura médica Kaiser Permanente apuntan que, en realidad, hay muchas más personas tomando terapia antirretroviral de las que están contabilizadas como recibiendo atención médica.
Un estudio llevado a cabo en Seattle descubrió que una de cada cinco personas no contabilizadas como recibiendo atención médica realmente sí la recibían: La mitad de estas personas se había trasladado a otro lugar fuera del área médica original, mientras que la otra mitad había acudido a las citas, pero no disponían de datos referentes a los recuentos de CD4 o la carga viral, que fueron los indicadores empleados para determinar si existía un seguimiento médico. Una vez que se tuvieron en cuenta estos detalles, se observó que las tasas de supresión virológica en la ciudad de Seattle fueron semejantes a las registradas en los estudios europeos.
Comentario: Aunque los beneficios preventivos de la terapia anti-VIH se consideran vitales para conseguir una reducción importante de la epidemia de VIH en muchos países, estos estudios revelan que la medición del efecto epidemiológico del tratamiento anti-VIH es una cuestión compleja, especialmente en aquellas naciones que no disponen de unos sistemas de salud y vigilancia epidemiológica centralizados. También ponen de relieve que el modo en que se aborden las desigualdades en salud puede implicar una diferencia crucial para que la terapia antirretroviral tenga un efecto preventivo.
Los científicos estudian un posible fármaco anti-VIH que se tomaría cuatro veces al año
Un fármaco inyectable de larga duración, perteneciente a la familia de los inhibidores de la integrasa, consiguió proteger a un grupo de monos rhesus que se expusieron al VIH por vía rectal. Este medicamento, denominado GSK744, ya sido administrado como dosis única a voluntarios humanos sin VIH y se ha comprobado que tiene una vida media de 21 a 50 días. Esto implica que si resulta seguro y eficaz en humanos, podría administrarse en forma de inyección con una frecuencia de cuatro veces al año, aunque las variaciones individuales observadas en este estudio parecen sugerir que podría ser más segura una dosificación mensual o cada dos meses.
Ninguno de los monos que recibieron GSK744 se infectó o presentó rastros de virus en sangre. El fármaco es similar a dolutegravir, un medicamento antirretroviral que está próximo a recibir la aprobación en Europa y EE UU.
Los niveles de GSK744 detectados en el tejido rectal de los monos fueron equivalentes al nivel que cabría esperar que resulte protector en humanos.
En otro estudio, a los animales se les puso un anillo vaginal que contenía el fármaco tenofovir y se apreció que les protegió frente a la infección. Aunque la investigación con anillos vaginales en humanos está bastante avanzada, se trata de la primera vez que un experimento ha evidenciado que puede ofrecer protección frente a repetidas exposiciones vaginales.
Comentario: Teniendo en cuenta que el problema de la adherencia se está convirtiendo en un importante obstáculo para la eficacia de la profilaxis preexposición (véanse las noticias sobre los ensayos de PPrE más arriba), los fármacos antirretrovirales administrados mediante una inyección en exámenes de salud sexual trimestrales podrían constituir, a largo plazo, una alternativa más viable para proporcionar protección biomédica frente a la infección por VIH. Se está estudiando a los monos protegidos para comprobar si presentan algún rastro de virus en su organismo y para determinar la dosis mínima eficaz del fármaco.
Muchas personas no revelan su estado serológico al VIH en sus chequeos de salud sexual en el Reino Unido
Un equipo de investigadores de la Clínica John Hunter de la capital londinense detectó 18 muestras de sangre con VIH tomadas a personas que se habían sometido a un examen médico para detectar una posible infección de transmisión sexual (ITS), y no se sabía que tenían VIH, no se sometieron a una prueba diagnóstica de esta infección y, aparentemente, se marcharon sin que se les diagnosticara el VIH. El análisis de la carga viral y el estudio de la presencia de fármacos antirretrovirales permitieron comprobar si los pacientes en realidad eran conscientes de que tenían VIH. Se observó que trece muestras presentaban una carga viral indetectable o muy baja y las ocho muestras en las que se analizó la presencia de antirretrovirales mostraron la presencia de dichos fármacos a niveles terapéuticos. Un estudio anterior, presentado en la conferencia de la Asociación Británica del VIH (BHIVA) en 2011, arrojó unas conclusiones similares.
Comentario: Actualmente, el setenta por ciento de las personas a las que se les ofrece la posibilidad de realizarse una prueba del VIH durante un examen médico de ITS en el Reino Unido la aceptan (el 83% de los hombres gais). Con todo, hace tiempo que se vienen detectando indicios preocupantes de que algunas personas entre la minoría que rechaza hacerse la prueba pertenecen a poblaciones que se encuentran en mayor riesgo de adquisición del VIH, y se ignoraba si evitaban las pruebas por ansiedad o porque ya sabían que tenían VIH y no querían revelarlo. Este descubrimiento de que más de la mitad de estos casos podrían corresponder a personas ya diagnosticadas de VIH constituiría, en cierto modo, una buena noticia, dado que podría significar que las estimaciones actuales respecto a la prevalencia de las infecciones por VIH no diagnosticadas en el Reino Unido serían demasiado elevadas. No obstante, el hecho de no revelar su estado serológico puede hacer que las personas con VIH no reciban la atención adecuada cuando acuden a los servicios de salud sexual.
Webinarios sobre la prevención del VIH en Europa: Tratamiento como prevención
Como parte de su trabajo en la prevención del VIH en Europa, NAM colabora con la organización AVAC para ofrecer una serie de seminarios web o webinarios (conferencias telefónicas acompañadas por una presentación con diapositivas por internet) para formar e informar a los activistas en la prevención, así como a cualquier otra persona interesada en los últimos avances en la tecnología de la prevención del VIH.
El tercer webinario se titula:
Treatment as prevention – evidence from Europe and beyond (Tratamiento como prevención: Pruebas procedentes de Europa y otras partes del mundo)
En este seminario web, de 90 minutos de duración, se examinará el tratamiento como prevención, la influencia de las directrices terapéuticas, y si la terapia antirretroviral está empezando a frenar el curso de la epidemia de VIH en Europa. Tras las presentaciones, habrá un turno de preguntas, que atenderán nuestros ponentes expertos. El webinario se llevará a cabo en inglés.
Hora y lugar: 3pm CET [hora peninsular de España], jueves 28 de marzo de 2013.
En este enlace podrás registrarte en el webinario y obtener los números de teléfono y las instrucciones necesarias para poder seguirlo.
El seminario contará con intervenciones a cargo de la doctora Valerie Delpech, de la Agencia para la Protección de la Salud del Reino Unido (HPA, en sus siglas en inglés), entre otros ponentes invitados.
Desde aquí, alentamos a las personas activistas europeas interesadas en saber más sobre el tratamiento como prevención del VIH a que se inscriban en este webinario y envíen sus preguntas por correo electrónico por adelantado a info@nam.org.uk. Durante el acto, también se animará a las personas asistentes a que planteen sus preguntas por teléfono.
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