Sexta-feira 15 novembro 2019

Mais opções para a simplificação com dois medicamentos

Delphine Sculier do Hospital Universitátio de Geneva a apresentar o estudo SIMPL’HIV na EACS 2019. Imagem: @Life4meplus

Vários  estudos na 17ª Conferência Europeia de SIDA (EACS 2019) em Basileia, Suíça, abordaram a eficácia e segurança de pessoas com carga viral suprimida em regimes de três fármacos que mudam para terapêutica dupla.

A atualização das recomendações da European Clinical Clinical Society indica agora cinco opções de mudança para dois medicamentos para as pessoas com supressão virológica:

  • dolutegravir e rilpivirina (Juluca)
  • dolutegravir e lamivudina (Dovato)
  • darunavir potenciado e lamivudina
  • atazanavir potenciado e lamivudina
  • darunavir e rilpivirina.

Um estudo de dolutegravir / lamivudina demostrou que não houve diferenças significativas na supressão virológica entre os braços de terapia dupla e tripla quando os resultados foram analisados por idade, etnia, sexo, contagem inicial de células CD4 ou regime inicial.

Os regimes de dois medicamentos podem não ser potentes o suficiente se a pessoa que os toma a tiver resistências a medicamentos anteriores, portanto, são necessários estudos com foco em pessoas com resistência. Um pequeno estudo piloto apresentado na conferência forneceu resultados encorajadores principalmente para pessoas com evidências de resistências no passado à lamivudina mudando para dolutegravir / lamivudina.

A Dra. Delphine Sculier e os colegas investigaram o uso de dolutegravir e emtricitabina como um regime de troca de dois medicamentos no estudo do SIMPL'HIV. A entricitabina foi escolhida como uma alternativa à lamivudina, pois tem uma semivida celular mais longa e pode estar associada a um menor risco de falha virológica e resistência a medicamentos. Este é o primeiro teste da emtricitabina como um elemento num regime de dois fármacos. O estudo constatou que o regime não era inferior à terapia tripla.

Outro estudo constatou que o darunavir potenciado e a rilpivirina não demonstraram inferioridade.

No entanto, o professor Hans-Jürgen Stellbrink, da Universidade de Hamburgo, parecia cauteloso sobre o tratamento com dois fármacos. Ele alertou: "Estamos a experimentar a biologia evolutiva no vírus por tratamento, exercendo a pressão seletiva máxima sobre o vírus, e o que aprendi ao longo de 33 anos é a não reduzir essa pressão seletiva sobre o vírus".

Ele também notou que, embora a terapia dupla prometa menos efeitos secundários a longo prazo, isso ainda precisa ser comprovado.

Resultados das 96 semanas do estudo de PrEP DISCOVER

Os resultados de 96 semanas do estudo DISCOVER, que compararam a eficácia e a segurança de duas formulações diferentes do antirretroviral tenofovir, quando usados como PrEP diariamente por homens gays e bissexuais, foram anunciados na EACS.

Os principais resultados do DISCOVER foram apresentados no CROI em fevereiro deste ano, mas naquele momento apenas metade dos participantes tinham completado as 96 semanas completas do estudo.

O DISCOVER foi um grande estudo internacional que comparou o tenofovir alafenamida (TAF) com o tenofovir disoproxil fumarato (TDF) quando usado em combinação com a emtricitabina como PrEP. Os dois medicamentos são administrados num único comprimido: a combinação TAF / emtricitabina está disponível apenas como Descovy, enquanto o comprimido TDF / emtricitabina é o Truvada ou um produto genérico de baixo preço.

À semelhança dos resultados apresentados em fevereiro, houve oito infeções por VIH no braço de Descovy e 15 no braço de Truvada. Como esta diferença não foi estatisticamente significativa e pode ser aleatória, Descovy só pode ser considerado como "não inferior" ao Truvada em termos de eficácia.

Por outro lado, houve uma diferença significativa nos marcadores laboratoriais da função renal e da densidade mineral óssea. Na semana 96, a taxa média de filtração glomerular (TFG) tinha diminuído 0,6 mililitros por minuto (ml / min) nos participantes que tomaram Descovy e 4,1 ml / min nos participantes do Truvada. Houve aumento de 1% e 0,6% na densidade mineral óssea na coluna vertebral no Descovy e diminuições de -1,4% e -1,0% no Truvada.

Confirmando a ligação entre TAF e ganho de peso, os participantes do Descovy ganharam 1,7 kg em média, enquanto os participantes do braço Truvada ganharam 0,5 kg.

Tenofovir (TDF) e doença renal

Ricky Hsu apresentando o estudo de coorte OPERA na  EACS 2019. Imagem: @ThePeanutKidney

O tratamento antirretroviral que tem a formulação mais antiga de tenofovir (tenofovir disoproxil fumarato ou TDF) não aumentou o risco de doença renal crónica em pessoas com VIH previamente não tratadas e com baixo risco de doença renal, segundo um grande estudo de coorte americano apresentado na semana passada na conferência.

O TDF tem sido associado a um risco aumentado de desenvolver doença renal crónica, especialmente em pessoas que recebem tenofovir como parte de uma combinação que inclui um agente potenciador (ritonavir ou cobicistate). O tenofovir alafenamida (TAF) é uma formulação mais recente, com menor probabilidade de causar disfunção renal. No entanto, não está claro se é necessária uma mudança para TAF em todas as pessoas, especialmente à luz da disponibilidade de versões genéricas de baixo custo do TDF.

Para investigar o risco de doença renal crônica, os investigadores do estudo de coorte OPERA analisaram 9802 pessoas que iniciaram o tratamento antirretroviral com função renal normal (TFGe ≥ 60). Mais de 60% iniciaram um regime contendo TDF e foram seguidos por uma mediana de 29 meses.

Não houve diferença na incidência de doença renal crônica pelo uso de TDF ou pelo uso de um agente potenciador.

No entanto, a análise de um grande estudo randomizado realizado na África do Sul demostrou que o TAF estava associado a um risco significativamente menor de função renal reduzida. O estudo ADVANCE de 96 semanas comparou o efavirenz com dois regimes contendo dolutegravir, um emparelhado com TDF e outro com TAF.

O estudo também descobriu que o tratamento que contém TAF estava associado a um menor risco de osteopenia (perda óssea).

Como lidar com casos aparentes de falha na PrEP?

Diapositivo da apresentação de Hans Benjamin Hampel na EACS 2019.

Foi apresentando na conferência outro caso de um utilizador de PrEP que se infetou com VIH, apesar de aparentemente ser aderente à PrEP. Vários fatores podem ter-se reunido no caso de um homem gay na Suíça que conhecia a PrEP e estava motivado a manter uma boa adesão.

  • Ele fez uma pausa na PrEP cinco semanas antes do diagnóstico de VIH, tendo tido relações sexuais sete dias após o reinício - mas não podemos descartar a possibilidade de ele ter tido relações sexuais antes do que ele se lembra.
  • Uma inflamação retal ligada à infeção sexualmente transmissível linfogranuloma venéreo (LGV) pode ter aumentado a probabilidade de transmissão.
  • É possível, se não muito provável, que ele tenha sido infetado por um vírus com um grau de resistência pré-existente à PrEP.
  • Por alguma razão (como excreção eficiente dos rins), este homem apresentava níveis bastante baixos dos medicamentos para a PrEP e, principalmente, do tenofovir no seu sistema. Embora normalmente devessem ter sido suficientes, podem não ter sido se combinados com dois ou três outros fatores.

É provável que esses casos continuem a acontecer, disse o Dr. Hans Benjamin Hampel, do Hospital Universitário de Zurique durante a conferência, e talvez tenhamos que ir além de tentar determinar quais casos de falha na PrEP, se houver, têm evidências inquestionáveis de 100% de adesão. Isto é tão difícil de provar que podemos ficar eternamente incertos sobre quantas vezes, se alguma vez, as infeções "inesperadas" acontecem quando os utilizadores de PrEP tomam os seus medicamentos preventivos exatamente como indicado.

Nesse tipo de caso, provavelmente nunca podemos estabelecer uma causa exata. Portanto, talvez seja melhor documentar as causas da falha da PrEP e criar um banco de dados para que possamos começar a estabelecer as causas mais dominantes e as menos frequentemente envolvidas. Portanto, um grupo de investigadores de Copenhaga está trabalhando num projeto para documentar seroconversões aparentes na PrEP e construir uma coorte de casos.

Pacientes do Reino Unido de clínicas de VIH parecem ter um uso muito maior de drogas de chemsex

Katie Conway da Kent Community Health na EACS 2019. Image: Gus Cairns

Um inquérito feito a homens gays e bissexuais que vivem com VIH e que frequentam clínicas na Inglaterra, Espanha, Grécia e Itália constatou mais uso de drogas recreativas autoreportado em entrevistados ingleses - e uso muito maior de drogas especificamentEstes também eram consideravelmente mais propensos a relatar a injeção de drogas do que os homens nos outros três países.

O inquérito analisou apenas um grupo de pacientes selecionado, portanto não pode ser usado para tirar conclusões sobre o uso de chemsex em homens gays e bissexuais em geral nos quatro países - veja este relatório de um inquérito mais amplo sobre o uso de drogas por homens gays na Europa, tanto legais quanto legais. Mas a taxa mais alta de uso de drogas nesta coorte de VIH é impressionante.

Em média, nos quatro países, 44% relataram uso recreativo de drogas pelo menos uma vez no ano passado. O número foi mais alto na Inglaterra, com 51%, e mais baixo na Itália, com 33%. A diferença foi maior quando se tratava dos medicamentos usados principalmente para o chemsex: 33% dos entrevistados ingleses tinham usado drogas de chemsex, em comparação com 22% na Espanha, 19% na Grécia e 13% na Itália.

Além disso, foi apenas em Inglaterra que injetar era um pouco mais frequente; 13% de todos os entrevistados em inglês relataram isso, contra 4% dos gregos, 2% dos espanhóis e 1% dos italianos.

Os entrevistados ingleses relataram taxas um pouco mais altas de certos danos médicos e sociais em comparação com os homens dos outros três países. Uma experiência adversa que foi notavelmente mais alta na Inglaterra foi a experiência de sexo não consensual no contexto do uso de drogas: 6% dos entrevistados ingleses experimentaram isso em comparação com 2 a 3% dos entrevistados de outros países.

A Dra. Katie Conway, da Kent Community Health, disse que as baixas taxas de uso do apoio profissional - apenas um em cada seis homens que disseram ter sofrido danos sociais - a preocuparam.