Más opciones para la simplificación del tratamiento antirretroviral a dos fármacos
Delphine Sculier, del Hospital Universitario de Ginebra, en su presentación del estudio SIMPL’HIV study en la EACS 2019. Imagen: @Life4meplus
En la XVII Conferencia Europea sobre el Sida (EACS 2019) –celebrada recientemente en Basilea (Suiza)– se presentaron varios estudios en los que se abordó el tema de la eficacia y la seguridad de las personas con carga viral indetectable que tomaban regímenes de tratamiento con tres fármacos que cambiaron a una terapia dual.
Hoy en día, en las directrices actualizadas de la Sociedad Clínica Europea del Sida se recomiendan cinco opciones de cambio a tratamientos con dos fármacos para las personas con el VIH y carga viral indetectable:
- dolutegravir y rilpivirina (Juluca)
- dolutegravir y lamivudina (Dovato)
- darunavir potenciado y lamivudina
- atazanavir potenciado y lamivudina
- darunavir potenciado y rilpivirina
Los hallazgos de un estudio en el que se probó la combinación dolutegravir/lamivudina reflejaron la ausencia de diferencias significativas en las tasas de personas con carga viral indetectable entre los brazos de terapia dual y triple, al analizar los datos en función de edad, etnia, sexo, recuento inicial de células CD4 o régimen de tratamiento inicial.
Los regímenes de tratamiento duales podrían no ser lo bastante potentes en los casos en que la persona que los toma presente resistencia a fármacos anteriores, por lo que es necesario realizar estudios centrados en personas cuyo virus presente resistencias. Un pequeño estudio piloto presentado en la conferencia proporcionó resultados alentadores para las personas con un historial clínico de resistencia a lamivudina y que cambiaron su tratamiento a dolutegravir/lamivudina.
La doctora Delphine Sculier, junto a un equipo de colaboradores, investigó el uso de dolutegravir y emtricitabina como un régimen dual en el estudio SIMPL'HIV. Se eligió emtricitabina como alternativa a lamivudina, ya que tiene una vida media en las células más larga y puede estar asociada con un menor riesgo de fracaso virológico y de desarrollo de resistencia farmacológica. Se trata de la primera vez que se prueba emtricitabina como componente de un régimen antirretroviral dual. El estudio concluyó la no inferioridad de este régimen en comparación con la terapia triple.
En otro estudio se comprobó que la combinación de darunavir potenciado y rilpivirina era no inferior.
Sin embargo, el profesor Hans-Jürgen Stellbrink, de la Universidad de Hamburgo (Alemania), llamó a la cautela respecto a los tratamientos duales, y advirtió: "Estamos aplicando biología evolutiva sobre el virus a través del tratamiento, ejerciendo una presión selectiva máxima sobre el VIH, y algo que he aprendido a lo largo de estos 33 años es a no reducir esa presión selectiva sobre el virus".
También señaló que, aunque la terapia dual ofrece la promesa de unos menores efectos secundarios a largo plazo, esto aún no está completamente demostrado.
Resultados a la semana 96 del ensayo DISCOVER sobre la PrEP
Los resultados primarios del DISCOVER se presentaron en la CROI en febrero de este año, pero en aquel momento solo la mitad de los participantes habían completado el total de 96 semanas del estudio.
El estudio DISCOVER fue un gran ensayo internacional en el que se comparó el uso de tenofovir alafenamida (TAF) frente al de tenofovir disoproxil fumarato (TDF) –en ambos casos en combinación con emtricitabina– como PrEP. Los dos fármacos se administran en un único comprimido: la combinación TAF/emtricitabina solo está disponible con el nombre comercial Descovy, mientras que el comprimido combinado TDF/emtricitabina se vende con el nombre de Truvada, pero también como equivalente farmacéutico genérico (EFG) más barato.
Al igual que los resultados presentados en febrero, se registraron 8 infecciones por el VIH en el brazo de Descovy y 15 en el brazo de Truvada. Como esta diferencia no fue estadísticamente significativa y podría deberse a la mera casualidad, Descovy únicamente puede describirse como "no inferior" a Truvada en términos de eficacia.
Por el contrario, se registró una diferencia significativa en los marcadores de laboratorio correspondientes a la función renal y la densidad mineral ósea. A la semana 96, la tasa de filtración glomerular media había disminuido en 0,6 mililitros por minuto (mL/min) entre los participantes que tomaron Descovy, frente a 4,1 mL/min entre los participantes que tomaron Truvada. Por otro lado, se registraron aumentos de 1% y 0,6% en la densidad mineral ósea en la columna vertebral en el brazo de Descovy y disminuciones de -1,4% y -1,0% en el brazo de Truvada.
Por último, cabe destacar que se confirmó una relación entre la toma de TAF y el aumento de peso. Así, los participantes que tomaron Descovy aumentaron 1,7kg en promedio, mientras que los asignados al brazo de Truvada ganaron 0,5kg.
Tenofovir (TDF) y enfermedad renal
Ricky Hsu, en su presentación del estudio de cohorte OPERA en la EACS 2019. Imagen: @ThePeanutKidney
El tratamiento antirretroviral que contenía la antigua formulación de tenofovir (tenofovir disoproxil fumarato, o TDF) no provocó un aumento del riesgo de sufrir enfermedad renal crónica en personas con el VIH que no habían sido tratadas con anterioridad y que presentaban un bajo riesgo de desarrollar enfermedad crónica, según los resultados de un gran estudio de cohorte de EE UU presentados la pasada semana en la conferencia.
El uso de tenofovir disoproxil (TDF) se ha relacionado con un mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica, especialmente en el caso de personas que lo tomaban como parte de una combinación que incluía un fármaco potenciador (ritonavir o cobicistat).Tenofovir alafenamida (TAF) es una formulación más nueva que presenta menos probabilidades de provocar disfunción renal. Sin embargo, no está claro si es necesario que todas las personas tengan que cambiar a tenofovir alafenamida, sobre todo teniendo en cuenta la actual disponibilidad de versiones genéricas de bajo costo de tenofovir disoproxil (TDF).
Para investigar el riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica, un equipo de investigadores del estudio de cohorte OPERA examinaron 9.802 personas que comenzaron su tratamiento antirretroviral con función renal normal (tasa de filtración glomerular estimada [TFGe] ≥60). Más del 60% de las personas iniciaron un régimen que contenía tenofovir disoproxil (TDF) y recibieron seguimiento a lo largo de una mediana de 29 meses.
No se apreciaron diferencias en la incidencia de enfermedad renal crónica por el uso de tenofovir disoproxil (TDF) o por el de un fármaco potenciador.
Sin embargo, el análisis de un ensayo aleatorio de gran tamaño realizado en Sudáfrica reveló que el uso de tenofovir alafenamida (TAF) estuvo relacionado con un riesgo significativamente menor de reducción de la función renal. El estudio ADVANCE, de 96 semanas de duración, comparó el empleo de efavirenz con dos regímenes que contenían dolutegravir, uno con tenofovir disoproxil (TDF) y el otro tenofovir alafenamida (TAF).
El estudio también descubrió que el tratamiento que contenía tenofovir alafenamida (TAF) estuvo relacionado con un menor riesgo de sufrir osteopenia (pérdida de masa ósea).
¿Cómo se manejan los casos de aparente fracaso de la PrEP
Diapositiva de la presentación de Hans Benjamin Hampel, en la EACS 2019.
En la conferencia se presentó otro caso de un usuario de profilaxis preexposición (PrEP) que se había infectado por el VIH a pesar de que, aparentemente, había mantenido un buen nivel de adherencia. Se ha producido una conjunción de factores en el caso de este hombre gay de Suiza, que tenía un buen nivel de conocimiento sobre la PrEP y estaba motivado para mantener una buena adherencia a la profilaxis.
- Se había tomado un descanso de la PrEP cinco semanas antes del diagnóstico de VIH, y la primera vez que tuvo relaciones sexuales fue siete días después de retomar la profilaxis, aunque no se puede descartar la posibilidad de que hubiera tenido relaciones sexuales antes de lo que él recuerda.
- El riesgo de adquirir el VIH puede haberse visto incrementado por la presencia de una inflamación rectal relacionada con el linfogranuloma venéreo (LGV), una infección de transmisión sexual.
- Es posible, e incluso muy probable, que se haya infectado por un virus que presente cierto grado de resistencia preexistente a la PrEP.
- Por algún motivo (como el que presente una excreción renal muy eficiente), este hombre tenía concentraciones sistémicas bastante bajas de los fármacos de la PrEP, en especial de tenofovir. A pesar de que normalmente deberían haber sido adecuados, es posible que no lo hayan sido al darse otros dos o tres factores adicionales.
Es probable que sigan produciéndose casos como este, afirmó en la conferencia el doctor Hans Benjamin Hampel, del Hospital Universitario de Zurich (Suiza), y quizás tengamos que ir más allá de intentar establecer en qué casos de fracaso de la PrEP (si es que hay alguno) se dispone de pruebas irrefutables de que la adherencia fuera del 100%. Eso resulta tan difícil de demostrar que podemos tener siempre una incertidumbre acerca de la frecuencia en que se producen infecciones (si es que alguna vez lo hacen) cuando las personas toman la PrEP exactamente como está pautada.
En este tipo de casos, tal vez nunca podremos establecer una causa única exacta. En consecuencia, es posible que sea mejor documentar las causas del fracaso de la PrEP y crear una base de datos para que podamos empezar a establecer las causas más frecuentes y las menos habituales. Precisamente, un equipo de investigadores de Copenhague (Dinamarca) está trabajando en un proyecto para documentar los casos de aparentes seroconversiones al VIH en personas que toman la PrEP y establecer una cohorte de casos.
Pacientes de una clínica del VIH británica parecen tener un nivel mucho mayor de consume de drogas en el ChemSex
Katie Conway, del Kent Community Health, en la EACS 2019. Imagen: Gus Cairns
Una encuesta realizada entre hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH) con el VIH que acuden a clínicas de Inglaterra, España, Grecia e Italia encontró un mayor nivel autodeclarado de uso de drogas recreativas entre los hombres encuestados ingleses, y un uso mucho más elevado de las drogas específicamente relacionadas con el ChemSex. También fueron considerablemente más propensos a informar del consumo de drogas inyectables que los hombres de los otros tres países.
La encuesta solo se centró en un grupo seleccionado de pacientes, por lo que los resultados no se pueden utilizar para extrapolar conductas sobre el ChemSex por parte de la población de hombres GBHSH en general en los cuatro países. (En este informe encontrarás una encuesta más amplia sobre el uso de drogas legales e ilegales por parte de los hombres GBHSH europeos). No obstante, resulta sorprendente la mayor tasa de uso de drogas en esta cohorte de hombres GBHSH con el VIH.
En promedio para los cuatro países, el 44% de los participantes declararon el uso de drogas recreativas por lo menos una vez en el último año. El porcentaje fue mayor en Inglaterra (51%) y menor en Italia (33%). La diferencia fue mayor cuando se trataba de las drogas utilizadas principalmente en el ChemSex: el 33% de los encuestados ingleses habían usado dichas sustancias, frente al 22% en España, el 19% en Grecia y el 13% en Italia.
Además, Inglaterra fue el único de estos países en donde la práctica de inyección de sustancias fue relativamente habitual: el 13% de todos los encuestados ingleses declararon hacerlo, frente al 4% de los griegos, el 2% de los españoles y el 1% de los italianos.
Los encuestados ingleses declararon unas tasas algo más elevadas de ciertos daños médicos y sociales, en comparación con los hombres de los otros tres países. Una experiencia adversa que fue notablemente más habitual en Inglaterra fue haber tenido relaciones sexuales no consentidas en el contexto del consumo de drogas: El 6% de los encuestados ingleses la habían experimentado, frente a un porcentaje que va del 2 al 3% de los encuestados de otros países.
La doctora Katie Conway, del Kent Community Health, afirmó que las bajas tasas de uso de los recursos profesionales de apoyo (solo uno de cada seis hombres que dijeron haber sufrido daños sociales accedieron a ellos) resultaban preocupantes.