Des injections trimestrielles de PrEP peuvent être efficaces chez les femmes
Ces résultats ont été présentés lors du 30ème congrès sur les rétrovirus et les infections opportunistes (CROI 2023) qui se tient à Seattle, aux États-Unis, cette semaine.
Le Dr Mark Marzinke, de l'Université Johns Hopkins, a analysé le taux de médicament chez les femmes participant à l'essai sur la PrEP (traitement régulier de prévention du VIH) HPTN 084, qui ont raté certaines injections et dont l'intervalle entre les doses était donc plus long que prévu.
Les deux premières injections ont été programmées à quatre semaines d'intervalle afin de faire augmenter le taux du médicament. Ensuite, les injections étaient programmées toutes les huit semaines. Il y a eu 224 cas d'injections différées.
Marzinke a classifié les concentrations de médicament mesurées immédiatement avant l'injection différée suivante : au moins huit fois la CI90 (concentration inhibitrice suffisante pour diminuer la réplication virale de 90%); entre quatre et huit fois la CI90 ; entre une et quatre fois la CI90 ; ou moins que la CI90.
Chez les femmes dont la deuxième injection a été différée, les taux de médicament sont restés à plus de huit fois la CI90 chez 91 % d'entre elles et à plus de quatre fois la CI90 chez 100 %.
Chez les femmes dont les injections suivantes ont été différées, 98% avaient des taux supérieurs à quatre fois la CI90 si leur injection avait été administrée avec quatre à six semaines de délai, 95% si elle avait été administrée avec six à huit semaines de délai, et 90% si elle avait été administrée avec huit à dix semaines de délai.
Ces résultats suggèrent que la grande majorité des femmes auraient encore des taux protecteurs de médicament après un délai de six semaines (jusqu'à 14 semaines après leur dernière injection), ce qui indique qu'une dose toutes les 12 semaines devrait être suffisante pour maintenir l'efficacité.
Une dose trimestrielle signifierait que les injections de PrEP pourraient être administrées en suivant le même calendrier que les contraceptifs injectables.
Le Dr. Marzinke a souligné que les mêmes données ne sont pas présentes chez les hommes. Dans l'étude HPTN 083, dans laquelle la plupart des participants étaient des hommes, les taux de médicament étaient plus faibles entre les injections.
Les vaccins antivarioliques de première, deuxième et troisième génération protègent contre le Mpox.
Lorsque le virus du Mpox (ex variole du singe) a commencé à se propager rapidement dans les pays non endémiques en 2022, les vaccins antivarioliques ont été largement recommandés non seulement pour minimiser les symptômes de la maladie, mais aussi pour prévenir l'infection.
À l'époque, les données manquaient sur l'efficacité d'un vaccin antivariolique contre le Mpox. Lors de la CROI 2023, des chercheurs français et américains ont présenté des résultats qui viennent étoffer ces données.
Le premier cas de Mpox en France a été signalé alors que le Dr Jade Ghosn de l'Université Paris Cité et ses collègues étaient en plein milieu de l'essai clinique DOXYVAC. Leur cohorte était composée d'hommes gays et bisexuels sous PrEP ayant des antécédents récents d'infection sexuellement transmissible ; une population plus susceptible de contracter le Mpox.
Les autorités françaises ont lancé une campagne le 11 juillet 2022 pour encourager les hommes gays et bisexuels ayant plusieurs partenaires sexuels à se faire vacciner avec un vaccin antivariolique de troisième génération appelé MVA-BN (noms commerciaux: Imvanex en Europe et Jynneos aux États-Unis).
Les centres cliniques participant à l'essai DOXYVAC ont proposé le vaccin à leurs participants et un pourcentage élevé (87 %) l'a accepté.
Des cas de Mpox sont survenus chez 77 des participants, 61 avant la campagne de vaccination de juillet, et 16 après. La comparaison des ratios de taux d'incidence avec les hommes qui n'avaient pas été vaccinés a montré que le vaccin était efficace à 99 % pour prévenir l'infection au Mpox.
La Dre Boghuma Titanji, de l'Université Emory, a étudié l'efficacité des vaccins de première génération (Dryvax) et de deuxième génération (ACAM2000) en prévention du Mpox. Avec ses collègues, elle a réalisé une analyse rétrospective à partir des données médicales de l'armée américaine.
Ils ont identifié 1007 personnes qui avaient fait un test de dépistage du Mpox sur une période de quatre mois pendant l'épidémie. L'armée américaine a vacciné ses effectifs contre la variole entre 2002 et 2017, et la cohorte comptait 208 personnes ayant des antécédents de traitement au Dryvax ou ACAM2000.
Près de 300 personnes (30 %) ont été testées séropositives au Mpox. La comparaison des taux d'incidence entre les personnes qui n'avaient pas reçu de vaccin et celles qui en avaient reçu a montré que le Dryvax était efficace à 66 % pour prévenir le Mpox, tandis que l'ACAM2000 l'était à 72 %.
Titanji a conclu que si ces anciens vaccins protègent contre le Mpox, la protection qu'ils offrent n'est "pas absolue". Des recherches supplémentaires devraient être menées sur le rôle que pourraient jouer les rappels.
Le dolutégravir combiné au darunavir est supérieur à une association de 3 médicaments à base de darunavir dans le traitement de deuxième intention
Les directives actuelles de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommandent qu'après l'échec d'un traitement de première intention sans dolutégravir, les personnes séropositives suivent un traitement de deuxième intention contenant du dolutégravir en association avec un traitement de base nucléosidique (INTI), idéalement choisi en fonction des tests de pharmacorésistance.
Auparavant, l'OMS recommandait un inhibiteur de protéase boosté et deux INTI après l'échec d'un traitement de première ligne. Le Darunavir/ritonavir est préféré comme inhibiteur de protéase boosté dans les directives de traitement européennes et américaines en raison de son seuil élevé contre la pharmacorésistance.
L'étude D2EFT a été conçue pour comparer le darunavir/ritonavir plus deux INTI à une nouvelle approche : L'association de darunavir/ritonavir à l'inhibiteur d'intégrase dolutégravir. Cela permettrait de ne pas avoir besoin de tests de pharmacorésistance ou de ne pas utiliser la zidovudine, un INTI mal toléré.
Un troisième groupe a été ajouté à l'étude après le début du recrutement - une association de dolutégravir et ténofovir recyclé avec de la lamivudine ou emtricitabine (TDF/XTC) - suite à des recherches montrant que le recyclage des INTI pouvait être efficace.
L'étude a recruté 831 personnes dans 14 pays à revenu faible ou intermédiaire d'Afrique, d'Asie et d'Amérique latine. Les participants présentaient un VIH avancé : le nombre médian de CD4 était de 206 et la charge virale médiane de 15 000.
Dans les deux premiers groupes, à la 48e semaine, 75 % des personnes sous darunavir/ritonavir combiné avec deux INTI avaient une charge virale inférieure à 50, contre 84 % dans le groupe darunavir/ritonavir plus dolutégravir.
Parmi les personnes recrutées après l'ajout du troisième groupe d'étude, 71 % des personnes sous darunavir/ritonavir plus deux INTI avaient une charge virale inférieure à 50, contre 84 % dans le groupe darunavir/ritonavir plus dolutégravir et 78 % dans le groupe dolutégravir plus TDF/XTC.
Bien que l'association dolutégravir plus darunavir/ritonavir se soit révélée supérieure au traitement de norme, cette option restera plus coûteuse que l'association dolutégravir plus TDF/XTC, ont déclaré les chercheurs de l'étude. Étant donné que les chaînes d'approvisionnement existantes permettent la disponibilité du dolutégravir plus TDF/XTC pour le traitement de première intention dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, il est probable que les programmes de traitement préféreront cette option après l'échec du traitement de première intention à base d'INNTI.
Le partage des médicaments anti-VIH est une pratique courante dans les zones rurales de l'Ouganda
Les chercheurs ont voulu savoir combien de personnes avaient partagé, donné, acheté ou vendu des médicaments contre le VIH, avec qui, et s'il y avait une éventuelle corrélation avec la suppression virale. Pour ce faire, ils ont ajouté des questions sur le partage des traitements antirétroviraux aux questionnaires administrés entre 2018 et 2020 dans le cadre de l'étude de cohorte communautaire du Rakai. Il s'agit d'une enquête longitudinale menée auprès de tous les adultes consentants âgés de 15 à 49 ans dans plus de trois douzaines de communautés du centre-sud de l'Ouganda.
Sur les quelque 20 000 personnes qui ont reçu le questionnaire, 2 852 ont déclaré être sous traitement antirétroviral et ont été intégrées à l'échantillon de l'étude.
Parmi ces participants, 266 (9,3%) ont déclaré avoir déjà donné, reçu ou - dans le cas de quelques participants - acheté un traitement antiretroviral. Personne n'a déclaré avoir vendu de traitement.
La plupart des personnes qui ont déclaré avoir partagé des antirétroviraux ont dit en avoir donné et reçu. L'échange d'antirétroviraux est plus susceptible de se produire entre les personnes proches des participants : amis, conjoints et partenaires sexuels.
Les chercheurs ont utilisé une analyse de régression pour évaluer si le partage des antirétroviraux pouvait être lié au fait d'avoir un virus non maîtrisé (charge virale supérieure à 40).
Les personnes qui fournissaient des antirétroviraux à d'autres mais n'en recevaient jamais étaient deux fois plus susceptibles d'avoir une charge virale non maîtrisée que celles qui ne donnaient ni ne recevaient de pilules. Par ailleurs, les personnes qui ont déclaré avoir uniquement reçu un traitement antirétroviral étaient plus susceptibles d'avoir une charge virale maitrisée, mais cette différence n'était pas statistiquement significative.
L'étude n'a pas fait état des raisons du partage des antirétroviraux. À titre anecdotique, les médias et les militants de pays tels que l'Afrique du Sud et le Mozambique ont signalé que le partage des traitements était une stratégie d'adaptation relativement courante, notamment chez les migrants n'ayant pas facilement accès aux soins de santé et dans les communautés confrontées à des ruptures de stock de médicaments.
Le passage au cabotégravir et à la rilpivirine injectables a peu d'incidence sur le poids corporel.
L'étude a révélé que même si les participants abandonnaient une association contenant du ténofovir alafénamide (TAF), un médicament fortement associé à la prise de poids lorsqu'il était combiné à un inhibiteur d'intégrase, peu d'entre eux ont constaté une réduction substantielle de leur poids.
On a constaté que les personnes suivant un traitement anti-VIH de première intention contenant des inhibiteurs d'intégrase prennent plus de poids que les personnes suivant un traitement qui n'en contient pas. Certaines études ont montré que les personnes prennent plus de poids lorsqu'elles prennent du dolutégravir et du bictégravir que lorsqu'elles prennent de l'elvitégravir.
Le cabotégravir est un nouvel inhibiteur de l'intégrase, administré tous les deux mois dans le cadre d'un traitement injectable à action prolongée avec de la rilpivirine, un INNTI.
L'étude SOLAR a comparé la poursuite du traitement avec l'association Biktarvy (bictégravir plus ténofovir alafénamide et emtricitabine) avec le passage au cabotégravir injectable et à la rilpivirine. Les 687 participants à l'étude avaient un âge médian de 37 ans, 17% étaient des femmes, 21% étaient noirs et 69% étaient blancs.
Le poids médian au moment de la randomisation était de 81,3 kg dans le groupe injectable et de 79 kg dans le groupe bictégravir. Le poids corporel a été évalué au 11ème ou 12ème mois et a révélé peu de changement dans les deux groupes (changement médian de -0,4kg dans le groupe injectable, +0,05kg dans le groupe bictégravir). Au sein des groupes, des pourcentages similaires ont constaté une prise ou une perte de poids.
Au départ, 17% des participants présentaient un syndrome métabolique et le pourcentage de participants présentant un syndrome métabolique n'avait pas changé au 12ème mois. Le pourcentage de participants présentant une résistance à l'insuline a légèrement augmenté dans le groupe des injectables, passant de 42 % à 45 % ; il n'y a pas eu de changement dans le groupe du bictégravir.
Le cabotégravir et la rilpivirine à action prolongée peuvent être envisagés pour les personnes ne présentant pas de suppression virale
L'Agence européenne des médicaments et la Food and Drug Administration américaine ont toutes deux approuvé le cabotégravir et la rilpivirine uniquement pour les personnes dont le VIH est actuellement maîtrisé grâce à un traitement oral stable.
La professeure Monica Gandhi, directrice médicale de la clinique VIH Ward 86 de l'hôpital général Zuckerberg de San Francisco, a présenté les résultats obtenus chez 133 personnes qui ont commencé à prendre du cabotégravir et de la rilpivirine à action prolongée entre juin 2021 et novembre 2022. Les participants n'avaient pas besoin d'avoir une suppression virale au départ et n'étaient pas obligés de commencer par un traitement oral.
La plupart des participants (88%) étaient des hommes, 8% des femmes cisgenres et 4% des femmes transgenres. Seul un tiers d'entre eux avaient un logement stable, une majorité d'entre eux déclaraient consommer activement des substances et 38 % souffraient de troubles mentaux importants.
Au départ, 76 personnes avaient une charge virale indétectable sous leur traitement oral actuel et toutes ont maintenu leur suppression virale après être passées aux injections.
Une majorité des 57 personnes qui avaient une charge virale détectable au départ n'avaient jamais atteint la suppression virale avec un traitement oral. Parmi elles, 55 ont atteint la suppression virale après le passage aux injections.
La clinique offre un soutien important, notamment des personnes qui prennent en charge les patients, un suivi pour les personnes qui manquent leurs rendez-vous et, dans certains cas, des services infirmiers de proximité. Au cours de la discussion qui a suivi la présentation, plusieurs personnes ont fait remarquer que cette approche pourrait ne pas être applicable aux patients qui n'ont pas accès à un soutien aussi intensif.
"Nous avons besoin d'innovations pour cette population si nous voulons mettre fin à l'épidémie de VIH", a déclaré Gandhi. "S'il est utilisé de manière créative et audacieuse, le traitement antirétroviral à action prolongée pourrait vraiment faire reculer l'épidémie."