Injeções trimestrais de PrEP podem ser eficazes para mulheres
Os resultados foram apresentados na 30ª Conferência sobre Retrovírus e Infeções Oportunistas (CROI 2023), que decorre em Seattle, EUA, esta semana.
O Dr. Mark Marzinke, da Johns Hopkins University, conduziu uma análise dos níveis de medicamentos entre as mulheres que participaram do estudo HPTN 084 de PrEP (medicação regular para prevenir o VIH) que perderam as injeções programadas e, portanto, tiveram intervalos mais longos entre as doses do que o planeado.
As duas primeiras injeções foram agendadas com quatro semanas de intervalo para aumentar os níveis de medicamento. Depois disso, as injeções foram agendadas a cada oito semanas. Houve 224 casos de injeções atrasadas.
Marzinke estratificou os níveis de medicamento medidos imediatamente antes da próxima injeção atrasada em: pelo menos oito vezes o IC90 (suficiente para reduzir a replicação viral em 90%); entre quatro e oito vezes o IC90; entre uma e quatro vezes o IC90; ou menor que o IC90.
Nas mulheres cuja segunda injeção foi adiada, os níveis do medicamento permaneceram em mais de oito vezes o IC90 em 91% e mais de quatro vezes em 100%.
Nas mulheres cujas injeções subsequentes foram adiadas, 98% apresentaram níveis acima de quatro vezes o IC90 se a injeção atrasasse de quatro a seis semanas, 95% se atrasasse de seis a oito semanas e 90% se atrasasse de oito a dez semanas.
Isto demonstra que a grande maioria das mulheres ainda teria níveis protetores do medicamento após um atraso de até seis semanas (até 14 semanas após a última injeção), indicando que uma dose a cada 12 semanas deve ser suficiente para manter a eficácia.
A dosagem trimestral significaria que as injeções de PrEP poderiam ser administradas no mesmo horário que os anticoncecionais injetáveis.
Marzinke destacou que a mesma evidência não existe para os homens. No estudo HPTN 083, no qual a maioria dos participantes eram homens, os níveis de medicamento foram menores entre as injeções.
As vacinas contra a varíola de primeira, segunda e terceira geração protegem contra a mpox
Quando o vírus mpox (monkeypox) começou a se espalhar rapidamente em países não endémicos em 2022, as vacinas contra a varíola foram amplamente recomendadas não apenas para minimizar os sintomas da doença, mas também para prevenir a infeção.
Na época, faltavam dados sobre a eficácia de uma vacina contra a varíola contra a mpox. No CROI 2023, investigadores da França e dos EUA apresentaram resultados que agregam aos dados.
O primeiro caso de mpox na França foi relatado enquanto a Dra. Jade Ghosn, da Universidade de Paris Cité, e colegas estavam no meio do ensaio clínico DOXYVAC. A sua coorte era de homens gays e bissexuais em PrEP com história recente de infeção sexualmente transmissível; uma população mais propensa a contrair mpox.
As autoridades francesas lançaram uma campanha a 11 de julho de 2022 para encorajar homens gays e bissexuais com múltiplos parceiros sexuais a se apresentarem para a vacinação com uma vacina contra a varíola de terceira geração conhecida como MVA-BN (marca Imvanex na Europa e Jynneos nos EUA).
Os centros clínicos participantes do estudo DOXYVAC ofereceram a vacina a seus participantes e uma alta percentagem (87%) aceitou a oferta.
Casos de MPox ocorreram em 77 dos participantes, 61 antes da campanha de vacinação de julho e 16 depois. A comparação das taxas de incidência com homens que não foram vacinados mostrou que a vacina foi 99% eficaz na prevenção da infeção por mpox.
A Dra. Boghuma Titanji, da Emory University, investigou a eficácia das vacinas de primeira geração (Dryvax) ou de segunda geração (ACAM2000) na prevenção da mpox. Juntamente com os seus colegas conduziram uma análise retrospetiva usando dados de saúde militar nos Estados Unidos.
Identificaram 1.007 pessoas que testaram para mpox durante um período de quatro meses durante o surto. Os militares dos EUA vacinaram pessoal contra a varíola entre 2002 e 2017, e a coorte continha 208 pessoas com histórico de receber Dryvax ou ACAM2000.
Quase 300 pessoas (30%) testaram positivo para mpox. Comparando as taxas de incidência entre aqueles que não receberam a vacina e aqueles que apresentaram Dryvax foi 66% eficaz na prevenção de mpox, enquanto o ACAM2000 foi 72% eficaz.
Titanji concluiu que, embora essas vacinas mais antigas protejam contra a mpox, a proteção que elas oferecem “não é absoluta”. Mais investigação deve focar-se no papel que os reforços podem desempenhar.
Dolutegravir mais darunavir é superior à combinação de 3 fármacos com darunavir no tratamento de segunda linha
A combinação de dolutegravir e darunavir/ritonavir é superior a um regime de inibidor de protease potenciado como tratamento de segunda linha para o VIH em pessoas com falha de um regime de primeira linha contendo um inibidor não nucleosídeo da transcriptase reversa (INNTR), conforme apresentado na CROI 2023.
As recomendações atuais da Organização Mundial da Saúde (OMS) sugerem que, após a falha de um regime de primeira linha que não inclua dolutegravir, as pessoas com VIH devem receber um tratamento de segunda linha à base de dolutegravir, com um inibidor nucleósido da transcriptase reversa (INTR), idealmente escolhido com base em testes de resistência.
Anteriormente, a OMS recomendava um inibidor de protease potenciado e dois INTR após o insucesso do tratamento de primeira linha. O darunavir/ritonavir é o preferido como inibidor de protease potenciado nas recomendações de tratamento da Europa e dos Estados Unidos devido à sua alta barreira às resistências.
O estudo D2EFT foi desenhado para comparar darunavir/ritonavir mais dois INTR com uma nova abordagem: combinar darunavir/ritonavir com o inibidor da integrase dolutegravir. Isto evitaria a necessidade de testes de resistência ou o uso do INTR mal tolerado zidovudina.
Um terceiro braço foi adicionado ao estudo após o início do recrutamento – dolutegravir e reusar o tenofovir e lamivudina ou emtricitabina (TDF/XTC) – após aguns estudos indicarem que a reutilização de INTR poderia ser eficaz.
O estudo recrutou 831 pessoas em 14 países de rendimentos baixos e médios em África, Ásia e América Latina. Os participantes tinham VIH avançado: a contagem média de CD4 foi de 206 e a carga viral média foi de 15.000.
Nos dois grupos originais, na semana 48, 75% das pessoas que tomavam darunavir/ritonavir mais dois INTR tinham uma carga viral abaixo de 50, em comparação com 84% no braço de darunavir/ritonavir mais dolutegravir.
Naqueles recrutados após o terceiro braço do estudo ter sido adicionado, 71% a tomar darunavir/ritonavir mais dois INTR tiveram uma carga viral abaixo de 50, em comparação com 84% no braço darunavir/ritonavir mais dolutegravir e 78% no braço dolutegravir mais TDF/XTC.
Embora dolutegravir mais darunavir/ritonavir tenha demonstrado superioridade sobre o tratamento padrão, esta opção será mais cara do que dolutegravir mais TDF/XTC, afirmaram os investigadores do estudo. Como as cadeias de abastecimento existentes suportam a disponibilidade de dolutegravir mais TDF/XTC para tratamento de primeira linha em ambientes de rendimentos baixos e médios, é provável que os programas de tratamento prefiram essa opção após a falha do tratamento de primeira linha baseado em INNTR.
Partilhar medicamentos para o VIH é comum na zona rural de Uganda
Os investigadores queriam descobrir quantas pessoas partilharam, deram, compraram ou venderam medicamentos para o VIH, com quem o fizeram e se havia alguma associação com a supressão viral. Para tal, adicionaram perguntas sobre a partilha de TARV aos questionários administrados entre 2018 e 2020 como parte do Rakai Community Cohort Study. É uma investigação longitudinal de todos os adultos com idade entre 15 e 49 anos em mais de três dúzias de comunidades no centro-sul de Uganda.
Das cerca de 20.000 pessoas que receberam o questionário, 2.852 pessoas relataram estar em TARV e foram incluídas na amostra do estudo.
Desses participantes, 266 (9,3%) reconheceram ter dado, recebido ou – no caso de alguns participantes – comprado TARV. Ninguém relatou ter vendido medicamentos.
A maioria das pessoas que relataram partilhar TARV disseram que se dedicavam tanto a dar quanto a receber. A troca de TARV era mais provável entre os mais próximos dos participantes: amigos, cônjuges e parceiros sexuais.
Os investigadores usaram uma análise de regressão para estimar se a partilha de TARV poderia estar relacionada com o vírus não suprimido (carga viral superior a 40).
As pessoas que forneciam TARV a outras pessoas, mas nunca a recebiam, tinham duas vezes mais chances de não ter supressão viral do que aquelas que não davam ou recebiam comprimidos. Enquanto isso, aqueles que relataram apenas receber TARV tiveram maior probabilidade de terem supressão viral, mas essa diferença não foi estatisticamente significativa.
O estudo não documentou as razões para a partilha de TARV. Curiosamente, os média e ativistas em países como a África do Sul e Moçambique relataram a partilha de TARV como uma estratégia de sobrevivência relativamente comum, especialmente entre migrantes sem acesso fácil a cuidados de saúde e em comunidades com falta de stock de medicamentos.
A mudança para cabotegravir e rilpivirina injetáveis raramente afeta o peso corporal
O estudo constatou que, embora os participantes estivessem a mudar de uma combinação contendo tenofovir alafenamida (TAF), um medicamento fortemente associado ao ganho de peso quando combinado com um inibidor da integrase, poucos experimentaram qualquer redução substancial no peso.
Foi demonstrado que as pessoas que tomam regimes de tratamento de primeira linha para o VIH que contêm inibidores da integrase ganham mais peso do que as pessoas que tomam regimes que não os contêm. Alguns estudos demonstraram que as pessoas ganham mais peso ao tomar dolutegravir e bictegravir do que ao tomar elvitegravir.
O cabotegravir é um novo inibidor da integrase, administrado como parte de um regime injetável de ação prolongada junto com o INNTR rilpivirina a cada dois meses.
O estudo SOLAR comparou a continuação do tratamento com a combinação Biktarvy (bictegravir mais tenofovir alafenamida e emtricitabina) com a mudança para cabotegravir injetável e rilpivirina. Os 687 participantes do estudo tinham idade média de 37 anos, 17% eram do sexo feminino, 21% eram melanodérmicos e 69% eram leucodérmicos.
O peso médio na randomização foi de 81,3 kg no grupo de injetáveis e 79 kg no grupo de bictegravir. O peso corporal foi avaliado no mês 11 ou 12 e mostrou pouca alteração em ambos os grupos (alteração média de -0,4 kg no grupo injetável, +0,05 kg no grupo do bictegravir). Dentro dos grupos, proporções semelhantes experimentaram ganho ou perda de peso.
No início do estudo, 17% dos participantes tinham síndrome metabólica e não houve mudança na proporção com síndrome metabólica em nenhum dos grupos no mês 12. A proporção de participantes com resistência à insulina aumentou ligeiramente no grupo injetável, de 42% para 45%; não houve mudança no grupo do bictegravir.
Cabotegravir e rilpivirina de ação prolongada podem ser viáveis para pessoas sem supressão viral
As injeções de cabotegravir e rilpivirina de ação prolongada podem ser uma opção viável para pessoas que lutam para permanecer no tratamento tradicional do VIH e não conseguiram manter a supressão viral na terapia antirretroviral oral, de acordo com um relatório apresentado na CROI 2023.
Tanto a Agência Europeia de Medicamentos quanto a Food and Drug Administration dos EUA aprovaram o cabotegravir e a rilpivirina apenas para pessoas cujo VIH está atualmente suprimido em regime oral estável.
A professora Monica Gandhi, diretora médica da clínica de VIH Ward 86 no Zuckerberg San Francisco General Hospital, relatou os resultados de 133 pessoas que iniciaram cabotegravir e rilpivirina de ação prolongada entre junho de 2021 e novembro de 2022. Os participantes não precisavam ter supressão viral no início do estudo e não foram obrigados a começar com uma introdução oral.
A maioria dos participantes (88%) eram homens, 8% eram mulheres cisgénero e 4% eram mulheres trans. Apenas um terço tinha morada estável, a maioria relatou uso ativo de substâncias e 38% sofria de uma doença mental grave.
No início do estudo, 76 pessoas tinham uma carga viral indetetável no seu regime oral existente e todas mantiveram a supressão viral após a mudança para injeções.
A maioria das 57 pessoas que tinham VIH detectável no início do estudo nunca tinha atingido a supressão viral com terapia oral. Destes, 55 atingiram a supressão viral após a troca.
A clínica oferece amplo apoio, incluindo gestores de caso, acompanhamento para aqueles que faltam às consultas e, em alguns casos, serviços de enfermagem na rua. Durante uma discussão após a apresentação, várias pessoas apontaram que esta abordagem pode não ser aplicável a pacientes que não têm acesso a esse suporte intensivo.
“Precisamos de inovações para essa população se quisermos acabar com a epidemia de VIH”, disse Gandhi. “Se usado de forma criativa e ousada, o tratamento antirretroviral de ação prolongada pode realmente reduzir a epidemia.”