Les nouvelles mères séropositives prennent plus de poids avec le dolutégravir qu'avec l'efavirenz
Les femmes séropositives sous dolutégravir ont pris beaucoup plus de poids dans l'année qui a suivi l'accouchement que celles sous efavirenz, selon deux études menées en Afrique subsaharienne. Mais l'une des études a révélé que si les femmes prenaient plus de poids sous dolutégravir, elles n’en prenaient pas plus que les femmes séronégatives, ce qui suggère que l'efavirenz limite peut-être le gain de poids.
Les résultats ont été présentés la semaine dernière au Congrès sur les rétrovirus et les infections opportunistes (CROI 2020). La recherche a été présentée en ligne après que la réunion prévue à Boston ait été annulée en raison des inquiétudes suscitées par le nouveau coronavirus, COVID-19.
Une étude de cohorte d'observation au Botswana a recruté 122 femmes enceintes séronégatives et des femmes enceintes séropositives qui suivaient un traitement antirétroviral (ART) à base de dolutégravir, de fumarate de ténofovir disoproxil (TDF) et d'emtricitabine (170 femmes) ou d’efavirenz, de TDF et d’emtricitabine (114 femmes).
L'indice de masse corporelle quatre semaines après l'accouchement était similaire dans les trois groupes, mais après 18 mois, les femmes sous dolutégravir et les femmes séronégatives pesaient environ 5 kg de plus que les femmes sous efavirenz.
Une deuxième étude, menée en Afrique du Sud et en Ouganda, a également montré que les femmes qui avaient commencé un traitement à base de dolutégravir pendant leur grossesse avaient pris plus de poids après l'accouchement que les femmes qui prenaient un traitement à base d'efavirenz. Les femmes du groupe traité au dolutégravir pesaient en moyenne 4,35 kg de plus à la fin de la période de suivi que celles du groupe traité à l'efavirenz.
Bien qu’on ait surtout mis l’accent sur le gain de poids associé au traitement antirétroviral, les différences génétiques concernant la métabolisation de l'efavirenz pourraient également expliquer les différences de gain de poids entre les traitements.
Environ une personne sur cinq d'origine africaine a une propension génétique à métaboliser lentement l'efavirenz, ce qui entraîne des taux de drogue plus élevés, des effets secondaires plus marqués et une absence de prise de poids. Il semble que ceux qui métabolisent l'efavirenz plus rapidement sont plus susceptibles de prendre du poids.
Plusieurs études présentées au CROI ont également fait état de nouveaux résultats concernant la prise de poids. Elles ont montré que le gain de poids après le début d'un traitement antirétroviral peut être influencé par des facteurs génétiques, mais il n’est pas influencé par le métabolisme ou les variations du régime alimentaire.
Une étude portant sur 30 personnes ayant commencé un traitement antirétroviral n'a révélé aucune modification du métabolisme au repos, de l'apport calorique ou de la consommation d'oxygène, et pourtant les participants ont pris en moyenne 15,7 kg après 12 mois. Une autre étude portant sur 300 personnes a révélé qu'un gain de poids important après quatre ans de traitement antirétroviral était largement attribuable à un poids plus élevé avant le traitement et à une activité physique moindre.
Une troisième étude a cherché à savoir si le gain de poids et les effets secondaires neuropsychiatriques pouvaient être influencés par la même voie génétique. Elle a comparé la masse corporelle et les symptômes neuropsychiatriques chez 220 personnes prenant un inhibiteur de l'intégrase et 62 personnes prenant un inhibiteur de la protéase. Après six mois de traitement, les personnes présentant une variation génétique spécifique ont pris beaucoup plus de poids que les personnes présentant deux autres variantes si elles prenaient un inhibiteur d'intégrase, mais pas si elles prenaient un inhibiteur de protéase. Les effets secondaires neuropsychiatriques étaient plus fréquents dans ce même groupe.
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Un enfant séropositif maintient une suppression virale pendant trois ans sans traitement
Les antirétroviraux peuvent supprimer la réplication du VIH à long terme, mais le taux de virus augmente généralement de nouveau peu après l'arrêt du traitement. Malgré tout, plusieurs cas ont été décrits dans lesquels le rebond viral a été retardé, et cette tendance est plus probable chez les nourrissons qui commencent le traitement très tôt.
L'enfant décrit dans ce nouveau cas est né à terme et en bonne santé d'une femme séropositive qui n'avait pas reçu de soins prénataux, et donc pas d'antirétroviraux pouvant prévenir la transmission mère-enfant. Le bébé a commencé à prendre un traitement antirétroviral 33 heures après sa naissance. Un test au 14e jour s'est révélé positif pour l'ADN du VIH.
A 13 mois, la mère a arrêté le traitement antirétroviral de l'enfant. Au cours des trois années de suivi, l'enfant est resté cliniquement en bonne santé et a continué à avoir un ARN VIH indétectable (moins de 20 copies/ml). En outre, les taux d'anticorps anti-VIH de l'enfant ont chuté et sont devenus négatifs à l'âge de 15 mois et sont restés négatifs par la suite.
L'équipe clinique continue de surveiller l'enfant et vise à déterminer si ce contrôle viral à long terme est lié au fait d'avoir commencé le traitement si tôt ou s'il est attribuable aux caractéristiques uniques de cet enfant ou de cette souche de virus en particulier.
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Nouvelles approches pour le dosage pédiatrique
Les directives de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommandent l'abacavir sous forme liquide comme traitement de première intention chez les enfants âgés de 28 jours et plus, mais il n'existe pas de dose approuvée pour les enfants de moins de trois mois.
Une étude réalisée en Afrique du Sud, présentée à CROI 2020, a montré qu'une dose biquotidienne de 8 mg/kg d'abacavir administrée à des nouveau-nés séropositifs de poids normal ou faible à la naissance était sûre et efficace. L'abacavir a été administré en combinaison avec de la lamivudine et du lopinavir/ritonavir dans cette étude portant sur 25 nourrissons.
Une deuxième étude a porté sur l'innocuité et l'efficacité de l'abacavir dans neuf cohortes d'observation sud-africaines. Les nourrissons de moins de trois mois qui ont commencé un traitement antirétroviral (ART) entre 2006 et 2017 ont été inclus. Sur les 1 275 nourrissons ayant commencé le traitement, 931 ont reçu de l'abacavir et 344 de la zidovudine. Moins d'enfants ont abandonné l'abacavir que la zidovudine. Le fait de commencer l'abacavir au cours du premier mois ou d'être un nourrisson de faible poids à la naissance n'a pas eu d'effet négatif sur la suppression virale.
Une autre étude a soutenu le doublement de la dose de dolutégravir pour les enfants atteints de co-infection VIH/TB qui prennent de la rifampicine, un médicament antituberculeux. La rifampicine réduit l'efficacité du dolutégravir, et une stratégie de doublement de la dose de dolutégravir est déjà établie pour les adultes. Ce sont les premières données à l'appui de cette stratégie pour les enfants.
Les chercheurs ont entrepris une étude d’innocuité avec 31 enfants et une analyse pharmacocinétique avec 17 enfants. Le doublement de la dose de dolutégravir combiné à la rifampicine a permis d'obtenir des concentrations de médicament dans le sang comparables à celles du dolutégravir administré sans rifampicine.
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La maladie pulmonaire chez les enfants et les adultes
Les maladies pulmonaires chroniques liées au VIH sont courantes chez les enfants et les adolescents d'Afrique subsaharienne, malgré le traitement antirétroviral, et elles sont associées à des problèmes de santé importants, notamment des infections des voies respiratoires.
Les chercheurs de l'essai BREATHE ont émis l'hypothèse que l'azithromycine, un antibiotique aux propriétés anti-inflammatoires et antimicrobiennes, améliorerait la fonction pulmonaire en prévenant les infections des voies respiratoires et en contrôlant l'inflammation systémique.
Ils ont recruté 347 enfants et adolescents vivant avec le VIH et souffrant de maladies pulmonaires chroniques. La maladie pulmonaire chronique a été définie comme un "volume expiratoire forcé en une seconde" (VEMS) inférieur à 1, obtenu à l'aide d'un spiromètre, un instrument placé dans la bouche pour mesurer la force des inhalations et des exhalations.
Les participants ont été randomisés pour recevoir une fois par semaine une dose orale d'azithromycine en fonction du poids ou un placebo. Après 48 semaines, le taux d'exacerbations respiratoires aiguës était 1,96 fois plus élevé dans le groupe placebo et le taux d'hospitalisation était 4,2 fois plus élevé.
Une autre étude a montré que les personnes vivant avec le VIH, âgées de moins de 50 ans, perdent leurs fonctions pulmonaires plus rapidement que les personnes séronégatives. L'examen d'une importante cohorte américaine a également montré que les personnes ayant un faible taux de cellules CD4 avaient un déclin plus rapide de la fonction pulmonaire.
L'étude a recruté 2216 participants (1168 séronégatifs) dont l'âge médian était de 50 ans. La fonction pulmonaire a été mesurée à l'aide de tests incluant le VEMS au début de l'étude, puis deux fois par an de 2009 à 2017.
Au départ, la fonction pulmonaire était plus faible chez les personnes séropositives que chez les personnes séronégatives. Le taux de déclin n'était pas différent chez les personnes de plus de 50 ans entre les personnes séropositives et les personnes séronégatives. Toutefois, chez les moins de 50 ans, le VEMS a diminué plus rapidement chez les personnes séropositives que chez les personnes séronégatives. La baisse annuelle a été presque 50 % plus importante que le taux prévu pour cette tranche d'âge.
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L'inhibiteur de capside GS-6207 à action prolongée confirme son innocuité et une activité antivirale
L'étude a examiné le rapport dose-réponse pour les injections sous-cutanées de GS-6207 chez les personnes qui avaient déjà suivi un traitement contre le VIH et chez celles qui n'en avaient pas suivi. Les participants à l'étude ont été randomisés pour recevoir soit une seule dose sous-cutanée de GS-6207 (20, 50, 150, 450 ou 750 mg), soit un placebo, avant de commencer un traitement antirétroviral conventionnel dix jours plus tard.
L'activité antivirale du GS-6207 a été rapportée comme un changement moyen de la charge virale et plus la dose était élevée, plus la réponse enregistrée a été meilleure.
Les données sur l’innocuité ont été rendues anonymes et le resteront jusqu'à la fin de l'étude. Le taux d'effets indésirables était similaire pour toutes les doses, l'effet secondaire le plus fréquent étant des réactions légères à modérées au point d'injection.
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Difficultés diagnostiques liées à la PrEP au début de l’infection au VIH; une résistance peut apparaitre si on continue la PrEP
La PrEP (un médicament régulier pour prévenir l'infection au VIH) s'est avérée incroyablement efficace si elle est utilisée selon les instructions (soit quotidiennement, soit à la demande). L'échec de la PrEP dans les cas où une bonne adhésion au traitement est documentée est rare; En général, l’échec est dû à la transmission d'un virus résistant.
Cependant, l'utilisation de la PrEP au début d’une infection au VIH non diagnostiquée peut compliquer le diagnostic en réduisant ou en retardant la détection d'antigènes viraux ou la réponse des anticorps d'un individu au virus.
Six participants auraient contracté le VIH alors qu’ils étaient sous PrEP, tandis que cinq autres ont commencé la PrEP mais se sont révélés être séropositifs dans le cadre de leur évaluation pour la PrEP. Les chercheurs ont identifié trois scénarios qui illustrent certaines difficultés de diagnostic dans ces situations.
Dans le premier scénario, l'émergence d'une résistance aux médicaments, peut survenir lorsque la PrEP est commencée alors qu'une personne a un VIH aigu non diagnostiqué et une charge virale élevée. C'est le cas d'un participant qui a contracté le VIH quatre jours avant de passer un test d'anticorps dans le cadre de son évaluation pour la PrEP.
Un deuxième scénario, suggéré par un des cas de l'étude, est que la PrEP pourrait être "dépassée" si les niveaux d'exposition sont très élevés. Un homme qui était sous PrEP depuis un an et qui a fait état d'une bonne observance a été testé positif après une période d'activité sexuelle accrue, au cours de laquelle il avait eu des rapports sexuels anaux réceptifs sans préservatif avec environ 45 partenaires. Les chercheurs suggèrent qu'il pourrait y avoir un seuil au-delà duquel la PrEP perd son efficacité en raison du taux élevé d'exposition au VIH.
Dans un troisième cas, un homme qui avait arrêté la PrEP a recommencé à la prendre trois jours après avoir eu des rapports sexuels avec une nouvelle personne. Son partenaire a ensuite eu un résultat positif au test de dépistage du VIH et avait une charge virale élevée. Le participant à l'étude a d'abord eu un résultat négatif, ce qui suggère que le médicament agissait comme une PEP (prophylaxie post-exposition), mais trois semaines plus tard, on a détecté de l'ADN viral intact du VIH. D'autres tests sont en cours.
Quatre des sept patients diagnostiqués avec une infection aiguë au VIH n'avaient aucune résistance aux médicaments. Le délai entre l’initiation de la PrEP et un test de charge virale positif (et le retrait de la PrEP) pour ces quatre personnes était de 2, 2, 7 et 15 jours. Trois des patients présentaient une résistance aux médicaments, à l'emtricitabine uniquement. Ils avaient été sous PrEP pendant 29, 35 et 122 jours respectivement avant que leur infection ne soit diagnostiquée.
Il n'y a eu aucun cas de résistance au ténofovir (qui serait d'une plus grande importance clinique). L'étude suggère que la prise de PrEP pendant une infection aiguë au VIH pendant plus de 2 à 3 semaines est susceptible d’entrainer une pharmacorésistance.
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