ВИЧ-услуги для ключевых групп населения после принятия в Уганде Закона о борьбе с гомосексуализмом
До начала обсуждения Акта по борьбе с гомосексуализмом в Уганде, центры по оказанию лечебно-профилактических услуг для ключевых групп населения в среднем в неделю принимали 40 человек. Ко времени принятия этого Акта Парламентом Уганды в первом чтении в марте 2023, число обращающихся в центры упало до 2 человек в неделю.
Акт по борьбе с гомосексуализмом, который 26 мая 2023 года был подписан Президентом Уганды - Мусевени и присвоен статус закона, предусматривает уголовную ответственность и наказание от 10 лет заключения до смертной казни за проявления гомосексуального поведения. Закон также запрещает пропаганду гомосексуализма, чему не придается четкого определения, что в свою очередь может инкриминировать некоторые аспекты деятельности аутрич-работников в сфере ВИЧ-профилактики в общинах. Укрывание любых подозреваемых в нарушении этого закона также признается преступлением.
Посол США к Уганде, Натали Браун, прибыла на XII Международную конференции СПИД сообщества по исследованиям в сфере ВИЧ-инфекции (IAS 2023), в Брисбене (Австралия) с целью привлечения внимания к этой проблеме.
Со времени принятия этого закона и до настоящего времени мы встречаемся со случаями отказа пациентам в лечении и с заявлениями в полицию на лиц, обращающихся в ВИЧ-центры за помощью. «Некоторых увольняют с работы и выселяют из домов, что повышает их уязвимость в отношении эксплуатации. И число людей, опасающихся обращаться за медицинской помощью или заявлять о сексуальном насилии, продолжает расти».
Д-р Вамси Васиредди - Руководитель программ Президентского Плана Экстренных мероприятий против СПИД-эпидемии (PEPFAR) в Уганде, рассказал о влиянии этого закона на 84 центра по всей Уганде, предоставляющих лечебно-профилактические ВИЧ-мероприятия для представителей ключевых групп населения. Наряду с резким сокращением числа обращающихся в центры, к числу других непосредственных последствий принятия закона относятся временное закрытие 4 центров и учащение случаев нападений и гонений мужчин, практикующих секс с мужчинами, и трансгендерных лиц.
В марте PEPFAR приступила к внедрению таких мер, как телемедицина и использование программных приложений, разработанных ключевыми группами населения. Стали доступными такие услуги, как доставка на дом антиретровирусных препаратов, презервативов и ДКП-препаратов (для регулярного приема с целью доконтактной профилактики ВИЧ-инфекции). В центрах были усилены меры безопасности и расширен доступ пациентов к выдаче многомесячных запасов препаратов. Все это способствовало постепенному увеличению числа обращающихся в трех клинических центрах (в которых не требуется предварительной записи на прием) примерно до 50 человек в неделю, хотя в других центрах не наблюдалось аналогичного роста числа пациентов, несмотря на проводимые меры. Предпринимаются усилия по сохранению центров оказания помощи без предварительной записи.
«Конституционная правомерность этого закона сейчас проверяется Угандским судом, в то время как Соединенные Штаты продолжают пристально следить за развитием событий», - заявил Посол США в Уганде Натали Браун на конференции. Мы обеспокоены нарушениями прав человека в Уганде. Мы хотим быть уверены, что наши инвестиции в здравоохранение, особенно в области борьбы с эпидемией ВИЧ/СПИД, достигнут лиц, на которых они нацелены - ключевые группы населения».
Ингибиторы интегразы повышают риск сахарного диабета независимо от наличия избыточной массы тела
На Конференции IAS 2023, доктор Дануши Рупасинге - эпидемиолог Кирбского института при Университете Нового Южного Уэльса, предоставил анализ зависимости риска развития диабета у ВИЧ-инфицированных лиц от наличия избыточного веса на фоне приема антиретровирусных препаратов в исследовании RESPOND.
В этом исследовании были объединены данные 19 когорт ВИЧ-инфицированных лиц, получающих ВААРТ в Европе и Австралии. В анализ было включено 20 865 человек с медианой продолжительности наблюдения 4,8 лет.
В течение периода наблюдения у 4% пациентов развился сахарный диабет, за диагностический критерий которого был принят уровень глюкозы в крови выше 11,1 ммоль/л или уровень HbA1c выше 6,5% или 48 ммоль/л, или прием противодиабетических препаратов. Уровень выявляемости новых случаев диабета составил 7,8 на 1000 человеко-лет наблюдения.
Четыре фактора ассоциировались с повышенным риском развития сахарного диабета 2-го типа. Прием ингибитора интегразы повышал степень риска на 48% по сравнению с лицами, принимавшими другие комбинированные антиретровирусные препараты. Представители негроидной расы и люди других этнических групп были приблизительно на 80% более предрасположены к развитию диабета, чем представители европеоидной расы. Повышенное давление крови или низкий уровень CD4 также повышали вероятность развития диабета.
Несмотря на то, что индекс массы тела имел строгую ассоциацию с развитием диабета, и эта зависимость становилась еще более выраженной у лиц с ожирением (так же как и среди общего населения), повышение риска развития диабета на фоне приема ингибиторов интегразы не зависел от наличия избыточного веса.
Несмотря на повышение риска развития диабета на фоне приема ингибиторов интегразы, абсолютное число таких случаев было небольшим. По подсчетам, на каждые 1000 человеко-лет последующего наблюдения у трех человек возник диабет в результате приема ингибитора интегразы. Исследователи пришли к выводу о необходимости дальнейших исследований с целью изучения механизмов развития диабета на фоне приема ингибиторов интегразы.
ВИЧ-инфицированные люди подвергаются более высокому риску смерти от COVID-19 в эпоху доминирующего Омикрон-варианта
Уровень смертности по причине КОВИД-19 снизился в меньшей мере среди ВИЧ-инфицированных лиц по сравнению с остальной частью населенности с приходом Омикрон-варианта - по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на Конференции IAS 2023. Анализ данных выявил, что каждый пятый ВИЧ-инфицированный человек, поступивший в стационар с КОВИД-инфекцией во время вспышки эпидемии с доминирующим Омикрон-вариантом, погибали от инфекции по сравнению с одним из десяти случаев смерти среди ВИЧ-негативного населения.
Омикрон-вариант SARS-CoV-2 появился в конце 2021 года и заменил другие варианты вируса в качестве причины почти всех случаев госпитализации по поводу КОВИД-19. Несмотря на более высокий уровень контагиозности, чем предыдущие варианты, было очевидно, что омикрон-вариант реже вызывал серьезное течение инфекции, чем предыдущий дельта-вариант.
Но прослеживались намеки на то, что Омикрон продолжал протекать в более тяжелой форме у ВИЧ-инфицированных лиц. По данным предыдущего анализа ВОЗ, охватывающего период до мая 2022 года, был выявлен более повышенный риск смертности при распространении волны Омикрон-эпидемии в Южной Африке среди ВИЧ-инфицированных лиц по сравнению с остальной частью населения.
Для прояснения этой тенденции, исследователи ВОЗ проанализировали данные 821 331 пациентов, госпитализированных с КОВИЧ-19 в 38 странах. Они сравнили исходы госпитализации по ВИЧ-статусу между тремя периодами пандемии: волной, предшествующей эпидемии дельта-вируса в 2020 году, волны дельта-эпидемии в 2020-21 годах и омикрон-волны в конце 2021-начале 2022 года. Чуть более 5% случаев (43 699) были выявлены и зарегистрированы среди лиц с ВИЧ-инфекцией. Около 90% данных по ВИЧ-инфицированным были зарегистрированы в Южной Африке; исследователи не сообщали о том, являются ли результаты сопоставимыми с глобальными данными.
В общем, 19% ВИЧ-негативных и 23% ВИЧ-позитивных лиц погибли после госпитализации. Среди ВИЧ-негативных лиц, уровень смертности неуклонно снижался при изменении доминирующего вируса при каждой волне пандемии: с 22% в период, предшествующему дельта-волне до 20,9% в ходе дельта-волны и 9,8% в ходе Омикрон-волны.
Однако среди ВИЧ-инфицированных снижение уровня смертности было скромным. Уровень смертности составлял 24,2 % в период, предшествующий дельта-волне, 23,4% в ходе дельта-волны и 19,6 % в ходе Омикрон-волны.
Вакцинация ассоциировалась со снижением риска смертельного исхода при госпитализации в ходе дельта-волны на 39%, и на 38% в ходе Омикрон-волны пандемии.
«Данные результаты подчеркивают необходимость в выполнении рекомендаций ВОЗ по предоставлению бустер-вакцины всем ВИЧ-инфицированным людям даже в периоды доминации вариантов, вызывающих менее тяжелые формы течения КОВИД-инфекции, и даже при снижении заболеваемости» - заключили исследователи.
Чего хотят транссексуалы по всей Азии от доконтактной профилактики (ДКП)
Если бы ДКП-препараты, предназначенные для регулярного приема с целью профилактики ВИЧ-инфекции, были бы доступны для транссексуалов Азии, охват этой группы населения ДКП увеличился бы до 87% - по данным исследования, представленного на Конференции IAS 2023. Под доступностью ДКП-препарата подразумеваются такие факторы, как: бесплатность препаратов, доступ к инъекционной форме ДКП, отсутствие побочных эффектов и возможность получения ДКП через сеть клиник равных консультантов каждые 6-12 месяцев с дополнительной возможностью прохождения тестирования на ИППП.
Более 15% ВИЧ-инфицированных людей проживают в Азиатско-Тихоокеанском регионе, на долю которого приходится 260 000 новых случаев инфекции каждый год. Транссексуалы относятся к особоуязвимой группе населения с уровнем риска заражения ВИЧ-инфекцией в 66 раз выше общего населения. Поэтому доступность ДКП-программ для транссексуалов очень важный элемент профилактики ВИЧ-инфекции в этих странах.
Уаритта Тиеосапжароен (Мельбурнский Центр Сексуального Здоровья) и коллеги провели исследование для выявления наиболее важных факторов, влияющих на принятие решение в пользу приема ДКП-препаратов среди транссексуалов в 11 азиатских странах. Опрос проводился среди 1522 представителей трансгендерной популяции через сеть сайтов-знакомств, в сети социального общения, через регионарный список электронной рассылки и влиятельных лиц социальных сетей.
Стоимость ДКП-препарата являлась основным фактором, влияющим на решение о начале приема ДКП (62%). За ним следовали форма приема ДКП-препарата (10%), расположение центра (8%), дополнительные услуги тестирования на ИППП (8%), частота посещений (7%) и побочные эффекты (5%).
В ходе презентации плаката данных этого же исследования было показано, что адаптация таблетированной формы ДКП в Азии происходит гораздо медленнее, чем намеченный план на 2025 год. На данный момент охвачено только 3% из 4-миллионной цели. И тем не менее, исследование подчеркнуло существование высокого спроса на ДКП среди транссексуалов, ответ на который далеко недостижим. Почти 35% нуждающихся в ДКП-препарате, слышали и знают о нем и хотели ли бы его принимать, но никогда этого не делали.
Консультирование при возникновении трудностей с соблюдением режима приема ВААРТ способствует повторному достижению вирусного подавления при приеме долутегравира
Согласно Руководству по лечению ВИЧ-инфекции, при возникновении рецидивирующей виремии выше 1000 копий/мл на фоне приема ННИОТ (эфавиренц), рекомендуется изменить схему терапии. Устойчивость к препаратам класса ННИОТ развивается быстро на фоне персистирующей виремии.
Долутегравир относится к препаратам с высоким порогом устойчивости к развитию вирусной резистенции. В качестве альтернативного подхода, Руководство Всемирной организации здравоохранения рекомендует проведение интенсивного консультирования по вопросам строгого соблюдения режима приема препаратов с повторным проведением тестирования на вирусную нагрузки через 3 месяца для подтверждения факта достижения повторного вирусного подавление.
Доктор Хилл и коллеги проанализировали исходы случаев рецидивирующей виремии выше 1000 копий/мл, наблюдаемых в исследовании ADVANCE. В рамках исследования проводилось сравнение двух ВААРТ режимов на основе долутегравир с одним режимом ВААРТ на основе эфавиренц среди 1053 ВИЧ-инфицированных лиц в Южной Африке.
В исследовании сравнивались такие аспекты как, время необходимое для достижения первого вирусного подавления, продолжительность периода до рецидива виремии и длительность периода до повторного вирусного подавления. Частота возникновения случаев несостоятельности терапии, определяемой как однократное повышение вирусной нагрузки выше 1000 копий/мл, существенно не отличалась между группами исследования (в течение 192 недель наблюдения).
Однако частота повторного вирусного подавления была значительно выше в группе «долутегравир» по сравнению с группой «эфавиренц» на 24 неделе. 88% людей, принимавших долутегравир, и 46% людей, принимавших эфавиренц, повторно достигли супрессии вирусной нагрузки к 24-й неделе (95% и 66% процентов к 48-й неделе). Однако доля людей, продолжающих прием ВААРТ на основе эфавиренц после эпизода рецидива виремии, была меньше.
Исследователи сказали, что результаты этого исследования подкрепляют недавние южно-африканские рекомендации, согласно которым пациентам с рецидивом виремии следует уходить с приема долутегравира (переводить их на альтернативные схемы) только при наличии мутаций вируса, указывающих на устойчивость вируса к ингибиторам интегразы. Результаты исследования свидетельствуют о том, что при появлении проблем, связанных с соблюдением режима приема долутегравира, работа над этими проблемами поможет пациентам оставаться дольше на простом и недорогом режиме ВААРТ.
Будет ли инъекционная ДКП когда-либо экономически прибыльной при доступных ценах
В двух исследованиях по переходу с таблетированных ДКП-препаратов на инъекционную профилактику в странах с уровнем дохода населения выше среднего, было установлено, что цена на инъекционный препарат длительного действия «каботегравир» должна быть существенно ниже 100 долл. США в год, чтобы оставаться экономически прибыльным вариантом профилактики, предотвращающей большее число инфекций и экономящей будущие расходы здравоохранения, чем при использовании таблетированного ДКП-препарата «тенофовир / эмтрицитабин».
ВИЧ-инфицированные люди не предрасположены к повышенному риску тяжелого течения обезьяньей оспы, за исключением лиц с выраженным иммунодефицитом
ВИЧ-инфицированные люди не чаще других предрасположены к госпитализации по причине тяжелой формы МРОХ (обезьяньей оспы) при отсутствии признаков тяжелого иммунодефицита - по данным обширного анализа Всемирной организации здравоохранения. Результаты исследования подчеркивают важность тестирования на ВИЧ и своевременного начала антиретровирусной терапии для сохранения функции иммунитета.
Анализ базы данных Фонда «Варианты Клинической Помощи»
Примите участие в анализе данных научных исследований, представленных на Конференции IAS 2023, который будет проводиться Фондом «Варианты Клинической Помощи» после конференции в форме экспертных экспресс-вебинаров по ключевым стратегиям ВИЧ-профилактики, исследованиям методов лечения и новым экспериментальным схемам терапии. Смотрите вебинары «по требованию», загружайте слайды и оставайтесь в курсе мировых перспектив вместе с комментариями «Клинического Мышления».