Dinamarca é o primeiro país a ter evidência de que tratamento como prevenção resulta entre homens gay de países com elevados rendimentos
Um estudo conduzido com pessoas que vivem com VIH na Dinamarca forneceu a primeira evidência inequívoca da existência de uma ligação entre as elevadas taxas de supressão viral e a redução da incidência da infeção (a proporção de homens que contraem a infeção pelo VIH anualmente).
Os investigadores afirmam que a incidência da infeção entre homens gay na Dinamarca é agora tão baixa que se aproxima da taxa de incidência anual de um em cada 1 000 definida pela Organização Mundial de Saúde como limiar para a eventual eliminação da epidemia. A taxa de incidência de VIH é agora de 0,14% por ano ou de 1 em cada 700 homens a contrair a infeção pelo VIH anualmente. Estimam que a percentagem de homens gay e outros homens que têm sexo com homens (HSH) que vivem com VIH, que se encontram sob tratamento e que têm carga viral indetetável é agora de 72,1% - um valor muito próximo dos 72,9% definidos pela meta 90/90/90 da ONUSIDA para pôr fim à epidemia do VIH.
Os investigadores estimam que o número de HSH com infeção pelo VIH por diagnosticar terá decrescido de cerca de 1400 em 1995 para pouco mais de 600 em 2013. Conseguiram calcular que o número absoluto de HSH infetados na Dinamarca por ano diminuiu de 117 em 1994 para 70 em 2013. Salientaram que a incidência só começou a diminuir quando a proporção de todos os HSH seropositivos para o VIH sob tratamento (incluindo os não diagnosticados) aumentou para mais de 35%.
Uma conclusão importante é que, embora a incidência tenha diminuído, não diminuiu tanto quanto os diagnósticos. E a taxa de transmissão – o número de vezes que cada HSH com carga viral detetável transmite a infeção – aumentou. Tal deve-se provavelmente a um aumento dos níveis de comportamentos de risco e também de uma concentração desses comportamento a um grupo cada vez menor de homens gay com elevada incidência da infeção.
Comentário: os investigadores também demonstraram que a incidência se manteve estável nas 80 infeções por ano quando a proporção de HSH sob tratamento antirretroviral (TAR) aumentou para mais de 55%. Posteriormente, diminuiu ainda mais quando a proporção aumentou para mais de 70%. Tal pode dever-se ao facto de a taxa de transmissão estar a aumentar neste período e o efeito da terapêutica só ter começado a compensar com o grande aumento de pessoas sob TAR. É provável que seja necessário que uma elevada proporção de pessoas de uma população com um nível elevado de comportamentos de risco e de vulnerabilidade biológica necessite de obter carga viral indetetável antes de a incidência começar a decrescer, do que entre uma população com menores níveis de comportamento de risco. Tal facto poderá explicar por que motivo em KwaZulu-Natal, num dos poucos outros estudos que apresentam uma relação direta entre a proporção de pessoas com carga viral indetetável e a incidência de infeção pelo VIH, a incidência começou a diminuir quando a cobertura do tratamento atingiu os 30%, embora ainda esteja a aumentar em países como o Reino Unido, que têm as mesmas taxas de supressão que a Dinamarca. Alguns investigadores têm calculado que, na ausência da PrEP (profilaxia pré-exposição) ou de mudanças de comportamento positivas, poderá vir a ser necessário ter taxas de supressão viral de 90% para que a incidência da infeção pelo VIH no Reino Unido comece a diminuir.
Relatório do ECDC declara que custo é a maior barreira à PrEP na Europa
Numa reunião no European Centre for Disease Control (ECDC) em Estocolmo, no passado mês de abril, afirmou-se que os países europeus consideravam o custo como a maior barreira à adoção da profilaxia pré-exposição (PrEP) para o VIH. Muitos consideravam que uma redução significativa dos custos dos medicamentos utilizados como uma pré-condição para a adoção da PrEP.
O ECDC organizou a reunião para discutir as considerações para a implementação da PrEP na Europa e convidou clínicos, investigadores, epidemiologistas, ativistas comunitários e representantes dos Ministérios da Saúde de vários países – as pessoas que fariam recomendações sobre a PrEP aos seus governos.
Como parte da preparação para a reunião, o ECDC também colaborou com a rede social gay Hornet num inquérito sobre PrEP. Embora o inquérito só tenha estado online por três dias (de 23 a 25 de abril), foi respondido por 8 543 homens. Um quarto destes eram de França, 22% do Reino Unido e 10% da Rússia, onde o Hornet é a app social gay mais utilizada. À exceção dos respondedores de França, uma elevada proporção dos homens que responderam – um em dez – afirmou estar a tomar PrEP e 69% afirmaram que os seus prestadores de cuidados de saúde tinham sido informados. A forma mais comum (47%) de obter PrEP é através da internet e 22% afirmaram obtê-la através do seu médico.
O padrão francês é bastante diferente, pois o país começou a disponibilizar PrEP no serviço de saúde no final do ano passado. Neste país, 68% dos inquiridos obtinham a PrEP através dos seus médicos e apenas 8% a compravam online.
Em França, a PrEP é disponibilizada em 60 clínicas. Nos primeiros três meses do programa, 437 pessoas tinham iniciado a toma de PrEP através do sistema de saúde.
Jean-Michel Molina apresentou uma análise das primeiras 249 pessoas a aceder à PrEP na clínica St Louis, em Paris. Todos, à exceção de um, eram homens gay, 86% tinham nacionalidade francesa, a maioria estava empregada e tinha terminado o ensino secundário e 72% eram solteiros. Cerca de 75% optaram pela PrEP intermitente e 25% pela toma diária.
O ECDC também conduziu um inquérito em 31 países europeus e concluiu que 17 tinham projetos de demonstração de PrEP a decorrer ou planeados.
Quando lhes foi perguntado sobre quais as questões que estão a limitar ou a impedir a implementação nos seus países, o problema mais citado foi o custo. Vinte e um países consideraram que o custo dos medicamentos de PrEP era um fator limitador extremamente importante, e que o segundo fator era o custo da disponibilização do serviço, considerado muito importante por 11 países.
Comentário: foi uma reunião muito interessante que avaliou as atitudes existentes entre os prestadores de cuidados de saúde europeus num processo em mudança. Vale a pena ler o relatório na íntegra. Porém, ainda existe um longo caminho a percorrer antes de ser adotada a disponibilização da PrEP nos serviços de saúde, na sequência da decisão francesa, ou mesmo ser vista como algo desejável ou possível em muitos outros países. Conduzir projetos de demonstração parece ser uma tática mais comum, embora sejam maioritariamente iniciativa de ONG. Alguns delegados dos Ministérios da Saúde salientaram que ainda existe grande oposição à PrEP entre alguns Ministérios da Saúde europeus, quer por razões políticas, quer por razões financeiras.
Rastreio de VIH a todas as pessoas em urgências hospitalares poderá custar menos que a gestão de dois doentes que desconhecem viver com VIH
Foi declarado na conferência de primavera da British HIV Association que a disponibilização de rastreio para a infeção pelo VIH para todas as pessoas que dêm entrada nas urgências hospitalares em áreas do Reino Unido com elevada prevalência da infeção iria provavelmente poupar dinheiro do Serviço Nacional de Saúde britânico, ao evitar despesas relacionadas com internamentos hospitalares de pessoas com doenças difíceis de explicar e degenerativas.
Uma análise feita no King’s College Hospital, no sul de Londres, onde um em cada 250 elementos da população local desconhece estar infetado pelo VIH, concluiu que a disponibilização do rastreio para a infeção a todos os doentes que entrassem no serviço de urgência daquele hospital em 2014 teria identificado 138 novos casos. Um aumento de rastreios na ordem dos 50% a 75% teria identificado 69 ou 104 casos. A disponibilização dos testes teria custado respetivamente 245 000 e 160 000 libras.
Mas o diagnóstico tardio de infeções pelo VIH também tem custos associados. Quinze pessoas que receberam o diagnóstico em 2014 tinham ido às urgências do hospital nos cinco anos antes de terem sido eventualmente diagnosticadas. Quando o foram, a maioria encontrava-se gravemente imunodeprimida, com uma média de contagem CD4 de 61 células/mm3.
O custo total das estadias hospitalares e ambulatórias para estes 15 doentes, devido à apresentação tardia, estimou-se estar entre 336 000 libras. Assim, o custo desde tratamento médico evitável foi maior que o custo do programa de rastreios.
Comentário: isto demonstra de forma clara que em áreas com elevada prevalência, a disponibilização do rastreio à infeção pelo VIH àqueles que se apresentem nos serviços de urgência hospitalares irá poupar custos. Como é que podemos conseguir uma elevada adesão ao rastreio de rotina na prática clínica? Um outro estudo do St. Thomas’s Hospital, na mesma zona de elevada prevalência no sul de Londres, concluiu que a simples reorganização do formulário de análises sanguíneas, de forma a incluir o rastreio ao VIH como opção padrão, iria resultar num aumento da percentagem de testes feitos a doentes nas urgências de 2% para 61%. Os doentes seriam informados de que o rastreio era de rotina, mas que poderiam ser recusados. Dos 172 doentes com resultado positivo, 68 desconheciam estar infetados e 13 tinham abandonado os cuidados de saúde.
Que homens irão beneficiar mais com o acesso à PrEP?
Novos dados do estudo PROUD do Reino Unido identificaram as características dos homens que poderão beneficiar mais da PrEP. Uma análise às características sexuais dos participantes do estudo que compunham o grupo que adiou a toma de PrEP por um ano, e que contraíram a infeção pelo VIH nesse período, demonstrou que uma infeção sexualmente transmissível (IST) rectal e a indicação de se ter praticado sexo anal desprotegido com dois ou mais parceiros estavam associados a taxas extremamente elevadas de incidência de VIH – ainda mais elevadas que a taxa anual de 9,1% de todo o grupo que adiou a toma de PrEP.
Foram incluídos na análise um total de 253 homens do grupo que adiou a toma. Ocorreram 20 novas infeções pelo VIH neste grupo. Doze homens que contraíram a infeção pelo VIH foram diagnosticados com uma IST rectal quando iniciaram o estudo e a taxa de incidência de VIH era de 17,4 por 100 pessoas-ano. Este valor é extraordinariamente elevado, o que indica que, se se mantivesse, em quatro anos mais de metade dos homens do grupo teriam a infeção pelo VIH. Dezoito homens que contraíram a infeção pelo VIH reportaram ter praticado recentemente relações sexuais anais sem preservativo e nas quais foram o parceiro recetivo, e seis desses indivíduos tiveram sexo anal recetivo e desprotegido com dois ou mais parceiros. Tiveram uma taxa anual de incidência de 13,6%.
Comentário: estes valores são relevantes, pois contribuem para a base de evidências sobre a quem deve ser disponibilizada PrEP – algo que o Serviço Nacional de Saúde inglês se comprometeu a fazer recentemente. Se for disponibilizada aos grupos com elevada taxa de incidência, a PrEP recuperaria o seu custo, mesmo com os atuais preços dos medicamentos, e num período de tempo relativamente curto. Se o principal obstáculo à PrEP na Europa é o seu custo, então fatores como IST acidentais, número de parceiros e uso de PPE poderão encaminhar os profissionais de saúde às pessoas que mais necessitam – embora a porta deva permanecer sempre aberta para as pessoas que não apresentam nenhum destes fatores, mas que continuam em situação de grande vulnerabilidade, como as pessoas com parceiros serodiscordantes que não se encontram sob tratamento.
Risco de transmissão de VIH por via sexual poderá persistir durante os primeiros seis meses sob TAR
Os investigadores do estudo Partners PrEP confirmam que continua a existir um pequeno risco de transmissão da infeção pelo VIH por via sexual nos seis meses após o início da terapêutica antirretroviral. Este estudo, conduzido no Uganda e Quénia, recrutou pessoas seropositivas para o VIH que ainda não eram elegíveis para tratamento e os seus parceiros seronegativos para a infeção, e dividiu aleatoriamente os parceiros seronegativos para que recebessem tenofovir, Truvada® ou um placebo.
Foram incluídos na análise quase 1 600 casais heterossexuais serodiscordantes. Ocorreu uma redução no risco de transmissão quando o parceiro seropositivo para o VIH iniciou a terapêutica antirretroviral (TAR), mas o risco manteve-se durante os primeiros seis meses sob tratamento. Não foram observadas transmissões quando os doentes estavam sob TAR há mais de seis meses.
Existiam evidências de que os casais estavam a ter relações sexuais sem preservativo durante o período de seis meses inicial. A incidência de gravidez foi de 4,4% durante esse período e as relações sexuais sem preservativo foram reportadas em 10,5% das visitas do estudo.
Comentário: este é um lembrete de que as pessoas seropositivas para o VIH que estão sob TAR não se tornam imediatamente não infeciosas. Porém, o reduzido número de infeções (apenas duas nos casos em que o parceiro se encontrava de facto sob tratamento) significa que os valores da incidência devem ser tratados com precaução. Também vale a pena notar que esta análise se restringiu aos casais que se encontravam no braço de placebo do ensaio clínico. Isto é, no qual o parceiro seronegativo para o VIH não recebeu PrEP. No braço em que o parceiro seronegativo recebeu Truvada®, as infeções foram reduzidas em 75% e nenhuma ocorreu através de parceiros que tinham iniciado o tratamento antirretroviral.
Há uma década que uso de preservativos entre homens gay estado-unidenses vem a diminuir – sem relação com serosorting ou PrEP
De acordo com os investigadores do US Centers for Disease Control and Prevention (CDC), tem ocorrido uma diminuição a longo prazo do uso de preservativo entre homens gay nos Estados Unidos da América. O uso de preservativo começou a diminuir antes da disponibilização da PREP e este tem diminuído independentemente do estatuto serológico para o VIH do parceiro – o que demonstra que a redução do uso do preservativo não se deve ao “serosorting” (quando as pessoas não usam preservativo com parceiros que possuem o mesmo estatuto serológico).
Em 2005, 29% dos homens seronegativos relataram ter relações sexuais sem preservativo, valor que subiu para 40,5% em 2014. A tendência geral foi semelhante entre homens seropositivos para o VIH: em 2005, 34% afirmavam ter relações sexuais sem preservativo, sendo o valor de 44,5% em 2014.
As relações sexuais sem preservativo com parceiros com o mesmo estatuto serológico para o VIH aumentaram de 21 para 27% entre homens seronegativos e de 19 para 25% entre homens que vivem com VIH. Entre parceiros com diferentes estatutos serológicos ou estatutos desconhecidos, o valor aumentou de 8 para 13% entre homens seronegativos e de 15 para 19% entre homens seropositivos.
A única indicação de ajustamento para o estatuto serológico tem que ver com o facto de, entre homens que vivem com VIH, a adoção de um papel insertivo em relações sexuais anais sem preservativo com parceiros com estatuto serológico desconhecido ou diferente não ter aumentado, algo que ocorreu com quem adota uma postura recetiva, o que sugere um certo nível de “seropositioning” (adotar o papel com menor probabilidade de contrair a infeção pelo VIH).
O aumento da tendência de sexo sem preservativo foi observado entre homens seropositivos para o VIH sob tratamento antirretroviral (algo que reduz o risco de transmissão, independentemente do uso de preservativo) e entre homens que não estão sob tratamento. “Os nossos dados sugerem que o uso de preservativo tem diminuído entre homens que têm sexo com homens e que esta tendência não pode ser explicada pelo “serosorting”, “seropositioning”, uso de PrEP ou tratamento antirretroviral”, concluíram os investigadores.
Comentário: a mesma diminuição de uso de preservativo a longo prazo foi observada em outros países de elevados rendimentos, incluindo o Reino Unido, onde a proporção de homens que relatam ter relações sexuais anais no ano anterior tem aumentado lentamente desde 1995, partindo de um valor historicamente elevado durante os “anos da SIDA”. É dececionante que aqui, tal como noutros inquéritos, a carga viral aparente não ter qualquer influência no uso de preservativo. No que à PrEP diz respeito, mesmo em 2014, esta era tomada por apenas 3.5% dos homens seronegativos para a infeção pelo VIH que responderam ao inquérito, e o nível de utilização que poderá influenciar significativamente o comportamento para com o preservativo só começou a ocorrer nos Estados Unidos da América no passado ano.
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