Sudáfrica: abandonar la atención del VIH resulta mortal
Un estudio sudafricano ha revelado que las personas que no acudieron a los servicios de atención del VIH por periodos de tiempo superiores a seis meses fueron de 2 a 3 veces más propensas a morir durante el estudio que aquellas que siguieron en todo momento en la atención. Estos hallazgos se presentaron en el transcurso de la XII Conferencia de la Sociedad Internacional del Sida sobre Ciencia del VIH (IAS 2023), que está teniendo lugar esta semana en la ciudad de Brisbane (Australia).
Un equipo de investigadores de la Universidad de Ciudad del Cabo (Sudáfrica) –dirigido por el doctor Haroon Moolla– recopiló datos de varias grandes cohortes de pacientes en Sudáfrica que habían interrumpido su terapia antirretroviral y posteriormente la habían reanudado. La recopilación de datos comenzó en 2004 y finalizó a finales de 2019. El estudio no tuvo en cuenta a todas las personas que abandonaron la atención e interrumpieron el tratamiento, sino únicamente a las que lo reiniciaron.
Se consideró una interrupción de la atención cuando transcurría un intervalo superior a 180 días (casi seis meses) entre el último acceso al tratamiento y la reanudación de la atención. Las personas se distribuyeron en dos grupos: aquellas cuyos periodos de falta de atención empezaron en los primeros seis meses tras el diagnóstico y las que abandonaron la atención más adelante.
El estudio contó con un total de 63.421 personas adultas con el VIH, que aportaron un volumen de datos equivalente a 188.358 persona-años. La edad media era de 33 años y más de dos tercios (68%) eran mujeres. La mayoría de las personas (64%) nunca interrumpieron su terapia. De las 22.593 personas que sí lo hicieron, el 39% inició la primera interrupción en los seis meses posteriores a recibir el diagnóstico. La duración media de la interrupción de la atención fue de 22,8 meses (casi dos años). El 25% de las personas la reanudó en el plazo de un año y otro 25% interrumpió la atención durante más de tres años.
Se registraron 3.585 fallecimientos durante el periodo de estudio. Las personas que interrumpieron el tratamiento antirretroviral y lo reanudaron tuvieron una mayor mortalidad que las que no lo interrumpieron. Las personas cuya primera interrupción se produjo en los seis meses siguientes al diagnóstico tuvieron un riesgo 3,08 veces mayor de fallecer durante el periodo de estudio. El riesgo de morir para las personas cuya primera interrupción tuvo lugar después de seis meses fue 2,47 veces mayor.
La tasa de mortalidad fue del 0,78% en las personas que no interrumpieron su tratamiento (lo que equivale a una muerte por cada 128 personas y año). Sin embargo, ese valor llegó al 1,6% en el caso de las personas cuya primera interrupción se dio más de seis meses después de iniciar el tratamiento antirretroviral (una muerte por cada 62,6 personas y año), y al 1,9% (una muerte por cada 52,6 personas y año) entre las que lo abandonaron en los primeros seis meses.
El doctor Moolla comentó: "La tasa de mortalidad notablemente mayor de las personas que reanudaron el tratamiento tras una interrupción pone de relieve la necesidad de priorizar y apoyar los esfuerzos por mantener las tasas de retención en la atención, en particular durante los primeros seis meses de la terapia".
Más opciones de tratamiento antirretroviral infantil de segunda línea
El doctor Victor Musiime, de la Universidad de Makerere (Uganda), presentó en la IAS 2023 los hallazgos del estudio CHAPAS-4 (siglas en inglés de farmacocinética y aceptabilidad de la terapia antirretroviral simple de segunda línea), que contó con la participación de niños con el VIH en África.
En la actualidad, los niños con el VIH disponen de muy pocas opciones de tratamiento antirretroviral de segunda línea. El antirretroviral lopinavir (potenciado con ritonavir) se toma dos veces al día y existen muy pocos datos sobre el uso tenofovir alafenamida (TAF) en población infantil.
El estudio CHAPAS-4 se llevó a cabo en seis sedes situadas en Uganda, Zambia y Zimbabue. Se registraron 919 participantes (497 niños y 422 niñas) de entre 3 y 15 años, con una edad mediana de 10 años. Las tasas de desnutrición en el grupo eran moderadas.
La mediana del recuento de CD4 fue de 669 células/mm3 y la media de la carga viral, de 17.573 copias/mL. La mayoría de los niños llevaban unos seis años en tratamiento de primera línea que contenía un ITINN.
Los niños fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir una de dos posibles bases de inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN):
- TAF/emtricitabina, una vez al día
- o el tratamiento estándar actual (lamivudina junto con abacavir o con zidovudina) que no había sido tomado como tratamiento de primera línea
A casi todos los participantes (n= 910) también se les asignó aleatoriamente uno de cuatro posibles fármacos para completar la combinación:
- dolutegravir
- darunavir/ritonavir
- atazanavir/ritonavir
- lopinavir/ritonavir (tratamiento estándar)
Las tasas de supresión de la carga viral (definida como un valor inferior a 400 copias/mL) se mantuvieron en un 80% o más en todos los brazos del estudio. El estudio extrajo cinco conclusiones clave:
- Las tasas de supresión viral fueron mejores con TAF/emtricitabina que con el tratamiento estándar (abacavir/lamivudina o zidovudina/lamivudina) (89% frente a 83%).
- Dolutegravir mostró mejores resultados que lopinavir/ritonavir y atazanavir/ritonavir (92% frente a 83%).
- Atazanavir/ritonavir obtuvo resultados similares a lopinavir/ritonavir (84% frente a 81%).
- También se observó una tendencia a mejores resultados con darunavir/ritonavir que con atazanavir/ritonavir y lopinavir/ritonavir (88% frente a 83%).
- No se detectaron problemas de aumento de peso asociados al uso de dolutegravir o de TAF, pero los niños tratados con lopinavir/ritonavir presentaron un aumento de peso deficiente y sus perfiles lipídicos fueron los peores.
Los hallazgos del ensayo CHAPAS-4 vienen a respaldar las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que recomiendan el uso de dolutegravir como tratamiento de segunda línea infantil.
Estos resultados ponen de relieve la necesidad de desarrollar una combinación pediátrica de TAF más emtricitabina y dolutegravir como medicamento de referencia. Alternativamente, darunavir/ritonavir o atazanavir/ritonavir podrían utilizarse como fármacos para completar la base de ITIN.
Incidencia del VIH muy elevada entre personas usuarias de drogas inyectables en Sudáfrica
A pesar de que Sudáfrica sufre la mayor carga de la epidemia del VIH del mundo, nunca se han medido los nuevos casos de infección por este virus (incidencia) entre las personas usuarias de drogas inyectables. Una revisión reciente reveló que la incidencia en los países de ingresos altos se situaba en el 0,9%, mientras que en los países de ingresos bajos y medios llegaba al 3,2%.
Se calcula que, en Sudáfrica, la proporción de personas con el VIH entre la población de personas usuarias de drogas inyectables (prevalencia) es del 18%. En 2015, se pusieron en marcha servicios de reducción de daños en forma de programas de intercambio de agujas y jeringuillas. La terapia de sustitución con opioides está disponible desde 2017, pero se estima que en la actualidad sólo la reciben menos del 5% de las personas que la necesitan.
Para determinar la incidencia del VIH entre las personas usuarias de drogas inyectables, el presente estudio utilizó datos programáticos procedentes de servicios de reducción de daños de cuatro provincias sudafricanas (Gauteng, KwaZulu-Natal, Cabo Oriental y Cabo Occidental), que fueron recopilados entre 2019 y 2022.
Se excluyó del análisis a la mayoría de las 31.873 personas que componían la cohorte porque se sabía que ya tenían el VIH, porque no se sometieron a una prueba diagnóstica o únicamente se la realizaron una vez. La incidencia del VIH se calculó a partir de una muestra de 2.457 personas que, en un inicio, eran seronegativas. De esta muestra, la mayoría eran de Gauteng (57%), hombres (90%), de raza negra (72%), tenían una mediana de edad de 30 años (el 77% tenía 35 años o menos), carecían de hogar o tenían una vivienda inestable (63%) y consumían heroína (97%).
Muy pocas personas habían recibido terapia de sustitución con opioides. Esta proporción osciló entre ninguna en Cabo Oriental, o el 0,5% en Johannesburgo, hasta el 6,4% en Cabo Occidental.
Se determinó que un total de 300 personas adquirieron el VIH a lo largo de un periodo de 2.190 persona-años, lo que supone una tasa de incidencia del 13,7%. El riesgo de infección por el VIH varió según la provincia, siendo Gauteng donde se registró la mayor incidencia (19%), seguida de KwaZulu-Natal (17%). La incidencia fue menor en Cabo Oriental (6,3%) y Cabo Occidental (3,4%). Las personas en las franjas de edad más jóvenes fueron más propensas a presentar tasas de incidencia más elevadas que las mayores de 35 años.
Las personas que habían recibido terapia de sustitución con opioides y un mayor número de intervenciones de reducción de daños fueron las que presentaron un riesgo más bajo de adquirir el VIH. Las que recibieron terapia de sustitución con opioides después de realizarse la prueba del VIH mostraron una posibilidad de adquirir el virus un 62% menor que las personas que nunca habían recibido terapia de sustitución.
La doctora Artenie señaló que servicios como los programas de intercambio de agujas y jeringuillas y la terapia de sustitución con opioides suponen una oportunidad para reducir esta tasa de incidencia. Este estudio pone de relieve la urgente necesidad de aumentar la financiación de dichos servicios.
Doravirina/islatravir resulta igual de eficaz que Biktarvy en personas sin experiencia en tratamiento
Islatravir es el primer antirretroviral de una nueva familia denominada inhibidores de la translocación de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITTIN). Este fármaco se mantiene en las células durante mucho más tiempo que otros antirretrovirales y su desarrollo inicial incluyó estudios de altas dosis que se administraban una vez a la semana. El desarrollo de este antirretroviral se interrumpió en 2021 tras descubrirse que, en los ensayos clínicos, las personas que tomaban las dosis más elevadas habían experimentado descensos en sus niveles de glóbulos blancos. El efecto estaba relacionado con la dosis, por lo que se reanudó el desarrollo de islatravir utilizando dosis más bajas.
En un estudio de fase 2b de búsqueda de dosis, en el que se comparó la administración diaria de 0,25mg, 0,75mg y 2,25mg de islatravir, se observó que las dosis de 0,75mg y 0,25mg daban lugar a tasas equivalentes de supresión viral cuando se combinaban con doravirina. En un principio, se había elegido la dosis de 0,75mg para realizar estudios de fase 3 de mayor envergadura, pero tras la pausa en el desarrollo, Merck (la empresa farmacéutica que desarrolla islatravir) decidió centrarse en la dosis de 0,25mg.
Esta semana, el profesor Rockstroh presentó los resultados de un estudio de fase 3 en el que se probó una dosis de 0,75mg de islatravir combinada con doravirina. Ya se había completado prácticamente la inscripción en el estudio cuando se paralizó el desarrollo del islatravir.
El estudio reclutó a personas adultas con el VIH que no habían tomado previamente ninguna terapia antirretroviral y cuya carga viral era superior a 500 copias/mL. El estudio excluyó a las personas que tuvieran hepatitis B o cuyo virus mostrase cualquier mutación importante asociada a resistencia a los fármacos. Se inscribieron 597 personas de 13 países (32% en Europa, 22% en Norteamérica, 23% en Latinoamérica y 18% en Sudáfrica).
La mayoría de las personas participantes eran hombres (aproximadamente el 75% en cada brazo del estudio), algo más de la mitad (57%) de raza blanca y el 20% tenía recuentos de CD4 inferiores a 200 células/mm3. El 18% de las personas en el brazo de doravirina/islatravir y el 20% en el brazo de bictegravir tenían una carga viral basal por encima de 100.000 copias/mL.
Los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir 100mg de doravirina y 0,75mg de islatravir una vez al día o Biktarvy una vez al día.
No se apreciaron diferencias significativas en cuanto a las tasas de supresión viral a la semana 48. Así, el 88% de los participantes de cada brazo del estudio presentaba una carga viral inferior a 50 copias/mL. Tampoco se registraron diferencias significativas por lo que respecta a las tasas de toxicidad de grado 3 o 4 (10% frente a 11%) y sólo dos participantes abandonaron el estudio debido a eventos adversos relacionados con la medicación (ambos en el brazo de Biktarvy).
En la actualidad, hay en marcha un estudio de fase 3 para comparar el uso de Biktarvy frente a doravirina más una dosis inferior de islatravir (0,25mg).
Análisis de datos de Clinical Care Options
Puedes participar en el análisis de los datos presentados en la conferencia IAS 2023 a través de webinarios rápidos después de la conferencia e impartidos por expertos en estrategias clave de prevención del VIH, estudios sobre tratamiento y regímenes de tratamiento (nuevos y en investigación). Puedes ver webinarios a la carta, descargarte las diapositivas de las presentaciones y obtener una perspectiva global gracias a los comentarios de ClinicalThought, todo ello ofrecido por Clinical Care Options.