O tratamento com redução de medicamentos está a tornar-se comum em Paris
Quase metade das pessoas com VIH que receberam cuidados numa das maiores clínicas de VIH em Paris, França, em 2022, receberam regimes antirretrovirais compostos por dois medicamentos ou um regime intermitente. As estratégias de redução de medicamentos diminuíram quase para metade o custo dos cuidados com o VIH entre 2015 e 2022.
Os resultados do estudo foram apresentados pelo Dr. Luis Sagaon-Teyssier na 19ª Conferência Europeia sobre SIDA (EACS 2023), que teve lugar em Varsóvia, na Polónia, na semana passada.
As estratégias de redução de medicamentos são concebidas para reduzir a exposição aos medicamentos antirretrovirais. Os regimes de dois fármacos que combinam dolutegravir com lamivudina (Dovato) ou rilpivirina (Juluca) provaram ser tão eficazes como os regimes de três fármacos na supressão da carga viral.
Os regimes de tratamento intermitente - quatro dias sim, três dias não - também foram investigados. O estudo QUATUOR realizado em França concluiu que um regime intermitente mantinha a supressão viral tão bem como o tratamento contínuo, mas com uma taxa ligeiramente mais elevada de falha virológica ao fim de dois anos. No entanto, outro estudo realizado em França e apresentado na EACS 2023 na semana passada concluiu que um esquema de quatro dias sim, três dias não, para a terapêutica com dois fármacos resultou numa maior frequência de falha virológica e resistência aos fármacos.
Para avaliar a adoção destas estratégias, o seu impacto na supressão viral e as despesas com o tratamento antirretroviral, os investigadores seguiram 2288 pessoas com VIH que estavam em tratamento em 2015 no Hospital Pitié-Salpêtrière em Paris. No início do estudo, 78% estavam a fazer tratamento com três fármacos e 22% com dois fármacos.
Das pessoas que tomavam um tratamento diário com três medicamentos em 2015, 23% tinham mudado para um tratamento diário ou intermitente com dois medicamentos até 2022 e 19% tinham mudado para um tratamento intermitente com três medicamentos.
Das pessoas que estavam a fazer um tratamento diário com dois medicamentos em 2015, 60% mantiveram o tratamento, 19% mudaram para um tratamento intermitente com dois medicamentos e 24% mudaram para um tratamento com três medicamentos.
Em 2022, metade de todos os doentes incluídos na análise estavam a receber tratamento com redução de fármacos. Não se registou qualquer alteração na percentagem de pessoas com uma carga viral indetetável.
Globalmente, as estratégias de tratamento com redução de medicamentos foram associadas a uma redução de 29% nos custos dos medicamentos e as estratégias de tratamento intermitente a uma redução de 58%. No entanto, é de notar que o custo de todas as estratégias de tratamento diminuiu entre 2015 e 2022, em parte devido ao aumento da disponibilidade de versões genéricas dos medicamentos habitualmente prescritos.
Aumentar as mudanças de tratamento entre as pessoas com VIH em Londres
As pessoas com VIH estão a mudar os seus regimes duas vezes mais do que há uma década atrás, de acordo com a investigação apresentada na conferência. Este facto pode refletir a disponibilidade de opções mais seguras e a possibilidade de adaptar os regimes às necessidades individuais das pessoas.
A equipa de investigação recolheu dados médicos relativos a 10 905 pessoas com VIH que receberam cuidados de quatro clínicas em Londres, Inglaterra, que mudaram de tratamento entre agosto de 2021 e janeiro de 2022. Neste período, 984 regimes foram alterados, somando uma taxa de troca anual de 18%.
Tal como há dez anos, a principal razão para a mudança de tratamento foi a intolerância ao medicamento, que representou 37% de todas as mudanças.
Os investigadores também calcularam as taxas de mudança de toxicidade para cada medicamento, mostrando grandes diferenças entre os medicamentos. O Efavirenz, presente no Atripla, foi responsável por um quarto de todas as mudanças relacionadas com a intolerância. O tenofovir disoproxil (TDF), que está presente em vários regimes de comprimido único, foi responsável por 23%, provavelmente devido à disponibilidade da formulação alternativa tenofovir alafenamida (TAF). O dolutegravir, um componente do Triumeq, Juluca e Dovato, foi o terceiro medicamento mais substituído devido a intolerância (13%).
A segunda razão mais comum para mudar de tratamento foram as interações medicamentosas, que representaram 33% de todas as mudanças nesta coorte, um aumento de oito vezes em comparação com dez anos atrás. Isto pode refletir o envelhecimento de muitas pessoas com VIH, o que significa que mais pessoas tomam tratamento para outras doenças crónicas.
A simplificação do tratamento foi o terceiro motivo mais comum, representando 17% de todas as mudanças. A simplificação mais frequentemente observada foi a mudança do regime de três fármacos Triumeq para o regime de dois fármacos Dovato.
O aumento das mudanças de tratamento pode ser explicado pelo rápido aumento das opções no mercado de medicamentos para o VIH na última década. As mudanças mais frequentes não são necessariamente motivo de preocupação; pelo contrário, podem refletir a disponibilidade de melhores opções e a vontade dos médicos e das pessoas com VIH de experimentarem regimes diferentes para minimizar os efeitos secundários e as interacções medicamentosas.
O dolutegravir pode aumentar a coagulação sanguínea, afetando o risco de acidente vascular cerebral e ataque cardíaco, alertam os primeiros resultados
O dolutegravir, um medicamento usado para o tratamento do VIH presente em muitas combinações como o Dovato, o Juluca e o Triumeq, pode provocar uma coagulação desnecessária do sangue ao ativar células conhecidas como plaquetas. Quando as plaquetas foram expostas ao dolutegravir em concentrações normalmente observadas em pessoas que usam o medicamento, a sua atividade de coagulação mais do que triplicou, segundo um estudo apresentado na conferência.
Tratou-se de experiências em "pratos de laboratório" e justifica-se uma avaliação clínica mais aprofundada em pessoas que vivem com VIH. As plaquetas são responsáveis pela coagulação do sangue quando são ativadas por estímulos como a lesão dos tecidos. No entanto, a hiperativação pode resultar em coagulação desnecessária, o que pode aumentar o risco de acidente vascular cerebral, ataque cardíaco e outros problemas de saúde graves.
Renos Keniyopoullos e colegas do Imperial College de Londres separaram plaquetas de sangue retirado de dadores sem VIH. Misturaram as plaquetas com substâncias presentes no organismo que se sabe desencadearem a agregação plaquetária (coagulação) e depois adicionaram dolutegravir ou bictegravir (um medicamento semelhante, presente no Biktarvy). A quantidade de fármaco adicionada refletia as concentrações sanguíneas normais observadas em pessoas com VIH. Numa fase separada, adicionaram também os medicamentos com os quais o dolutegravir e o bictegravir são normalmente combinados para avaliar se tinham um efeito adicional.
Em comparação com plaquetas expostas a uma das substâncias naturais que desencadeiam a coagulação, o nível de coagulação observado na presença de dolutegravir foi 3,6 vezes superior. Numa experiência separada com outro desencadeador natural da coagulação, o dolutegravir duplicou a atividade de coagulação. A adição de outros medicamentos que normalmente acompanham o dolutegravir em várias combinações não alterou os efeitos observados.
O bictegravir pareceu aumentar ligeiramente a atividade de coagulação das plaquetas, mas o efeito foi muito pequeno.
Estes resultados baseiam-se em testes laboratoriais que não podem refletir exatamente o que pode estar a acontecer no nosso corpo. Consciente desta grande limitação, Renos Keniyopoullos disse na conferência que a equipa está a trabalhar num estudo de seguimento, no qual irá testar o nível de ativação das plaquetas de pessoas que tomam regimes à base de dolutegravir.
O IMC é suficiente para prever a diabetes ou a síndrome metabólica, segundo um estudo italiano
O índice de massa corporal (IMC) prevê o risco de desenvolver diabetes ou síndrome metabólica de forma tão fiável como testes mais precisos da distribuição da gordura corporal em pessoas com VIH, segundo um estudo realizado em Itália e apresentado na conferência.
O IMC (peso em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros) pode ser utilizado para prever o risco de desenvolver diabetes ou síndroma metabólico (qualquer um dos três tipos de dislipidemia, níveis elevados de glicose, tensão arterial elevada ou obesidade). No entanto, o IMC não capta a distribuição da gordura nem a medida em que o músculo contribui para a massa corporal. A gordura visceral, que se acumula à volta dos órgãos, desempenha um papel muito mais importante no desenvolvimento de doenças cardíacas do que a gordura subcutânea sob a pele.
As diferenças étnicas na distribuição da gordura corporal e da massa muscular magra também contribuem para as diferenças nos níveis de IMC a partir dos quais os riscos de diabetes ou de doenças cardiovasculares aumentam. Um estudo recente realizado no Reino Unido revelou que as pessoas de ascendência sul-asiática com um IMC de 23 tinham o mesmo risco de diabetes que as pessoas brancas com um IMC de 30.
No entanto, a composição corporal só pode ser medida através de um exame DEXA ou de uma ressonância magnética e estes exames não estão disponíveis nos cuidados de saúde primários ou em muitas clínicas de VIH. A Dra. Jovana Milić e os colegas da Clínica Metabólica de VIH da Universidade de Modena, em Itália, queriam descobrir se as alterações na composição corporal medidas por DEXA eram melhores indicadores do que o IMC do desenvolvimento de diabetes ou síndrome metabólica em pessoas com VIH.
O estudo seguiu 1895 participantes (70% homens) durante uma média de 5,8 anos, durante os quais foram submetidos a uma média de cinco exames DEXA.
Durante o acompanhamento, 219 pessoas desenvolveram diabetes (incidência de 1,5 por 100 pessoas-ano), 377 desenvolveram síndrome metabólica (3,7 por 100 pessoas-ano) e 417 desenvolveram o resultado composto de diabetes ou síndrome metabólica (4,1 por 100 pessoas-ano).
As alterações no IMC, na gordura do tronco, na massa corporal magra, na densidade mineral óssea lombar e na gordura visceral previram o desenvolvimento do resultado composto.
Os investigadores do estudo concluíram que, embora as alterações na gordura visceral e na massa corporal magra tenham sido os melhores preditores do resultado composto, as alterações no IMC também foram preditivas. Concluem que, se o exame DEXA não estiver disponível, o IMC e as alterações no IMC são fiáveis para estimar o risco de diabetes e síndrome metabólica.
No entanto, como o estudo não referiu a etnia dos participantes nem analisou as alterações no peso e na composição corporal em função da etnia, não é claro se os resultados são aplicáveis em todos os contextos.