Estudo europeu demonstra que nível de escolaridade mais baixo está associado a diagnóstico e tratamento tardios

Mesmo nos países da Europa ocidental onde o acesso universal aos cuidados de saúde é amplamente implementado, existem desigualdades económicas no acesso atempado ao rastreio da infeção pelo VIH, conclui um estudo recente. As pessoas com níveis de escolaridade mais baixo têm maior probabilidade de terem um diagnóstico tardio para a infeção pelo VIH e de iniciar o tratamento com contagem de células CD4 mais baixa.

Sara Lodi e os seus colegas analisaram os dados de uma coorte com 15 414 pessoas diagnosticadas com infeção pelo VIH na Áustria, Espanha, França, Grécia, Itália e Suíça entre 1996 e 2011.

Como medida de avaliação do estatuto socioeconómico, os investigadores usaram o nível de escolaridade dos participantes por este ser o único indicador utilizado em vários países europeus de forma padronizada. O nível de escolaridade completo de cada um dos participantes foi classificado como “Básico incompleto” (regra geral, composto por pessoas que abandonaram a escola antes dos 16 anos), “Básico” (até aos 16 anos), “Secundário” (formação escolar após os 16 anos) e “Superior” (curso superior ou profissional).

Nas coortes, enquanto 73% das pessoas com educação básica incompleta foi diagnosticada com contagem de células CD4 inferior a 350 células/mm3, o mesmo acontecia com 55% das pessoas com formação superior. De igual modo, 52% das pessoas com educação básica incompleta foi diagnosticada com contagem de células CD4 inferior a 200 células/mm3, acontecendo o mesmo com apenas 31% daqueles com formação superior. A média de contagem de células CD4 no momento do diagnóstico nas duas categorias foi de 173 e 251 células/mm3.

Comentário: Os resultados não são surpreendentes mas estudos pan-europeus sobre questões sociais associadas à infeção pelo VIH são relativamente raros. Os investigadores afirmam que ter um nível mais elevado de escolaridade pode significar que as pessoas têm melhor acesso aos cuidados de saúde, monitorizam o seu estado clínico com maior cuidado, fazem melhores escolhas relacionadas com a saúde e são mais resilientes ao estigma e a fatores psicológicos como uma baixa taxa de autoeficácia.

Para que a PrEP possa ser comportável, necessitará de elevada adesão, eficácia e cobertura entre as populações mais vulneráveis

Um estudo em Nova Iorque, que modelou a adesão à profilaxia pré-exposição (PrEP) na cidade, concluiu que, para esta ser comportável, terá de ser direcionada aos homens que têm sexo com homens (HSH) em situação de maior vulnerabilidade à infeção pelo VIH. Necessita de elevados níveis de adesão dentro desta população alvo.

Uma redução no preço do Truvada® – comprimido composto por tenofovir/emtricitabina que é atualmente o único usado para PrEP – também ajudaria. O modelo analisou vários cenários e conclui que embora a PrEP possa ser potencialmente custo-eficaz com o atual preço do Truvada®, só pode efetivamente ser rentável se este descer para metade nos Estados Unidos da América (E.U.A.). E mesmo assim, continuaria a ser necessário uma adesão quase universal entre o grupo dos homens gay em situação de maior vulnerabilidade.

O modelo não encontrou nenhum cenário onde a PrEP fosse custo-eficaz se disponibilizada à população heterossexual mais vulnerável à infeção pelo VIH e praticamente nenhum no qual esta fosse disponibilizada às pessoas que usam drogas injetáveis. O custo de disponibilizar a PrEP à população geral seria elevado e economicamente inviável. Se a PrEP fosse disponibilizada a toda a população seronegativa para a infeção pelo VIH, o modelo prevê que iria prevenir 29% de todas as infeções pelo VIH a um custo de 52 mil milhões de dólares por ano por cada infeção evitada. Se disponibilizada a todos os homens que têm sexo com homens, iria prevenir 19% do total de novas infeções pelo VIH a um custo de 1.24 milhões por infeção travada. Mas se disponibilizada apenas ao grupo HSH que têm “recorrentemente múltiplos parceiros”, custaria 740 000 dólares por cada infeção pelo VIH evitada, num custo anual líquido de 467 milhões de dólares por ano.

Se a PrEP for modelada para uma eficácia de 75% ao invés de 44% - refletindo as elevadas taxas de adesão nos locais dos EUA onde decorreu o estudo iPrEx – poderá então prevenir pelo mesmo custo 22% das infeções pelo VIH, colocando a PrEP no campo do custo-eficácia.

Se o custo do medicamento fosse reduzido pela metade e se a cobertura da população de HSH em situação de maior vulnerabilidade fosse de 70%, então a PrEP poderia começar a ser economicamente viável – o custo da PrEP seria inferior ao custo da terapêutica antirretroviral a longo prazo para as infeções que não teriam sido evitadas.

Esta modelagem não decorreu no Reino Unido, mas os dados obtidos pelo aidsmap.com mostram que se a PrEP fosse tomada por 30% dos homens gay que frequentam clínicas de saúde sexual e que são diagnosticados com infeções sexualmente transmissíveis em fase aguda (algo fortemente associado a um elevado risco de subsequente infeção pelo VIH), isso iria levar a um custo de PrEP não superior a 38 000£ por infeção evitada, provavelmente menos se forem usados os atuais custos do Truvada® e dos cuidados de saúde. Este valor está próximo do limiar de 30 000£ comummente usado para a custo-eficácia.

Comentário: A PrEP pode ser custo-eficaz e até poupar recursos nos países de altos rendimentos e com elevados custos de medicamentos, sugere o modelo. Contudo, para que isso aconteça, o uso tem de ser restringido àqueles que dela mais necessitam, a adesão tem de ser mantida e o preço dos medicamentos terá de descer, muito provavelmente de forma considerável – algo improvável pelo menos até 2017/2018, quando o tenofovir perder a patente.

Conhecer outros métodos de prevenção do VIH não altera intensão dos homens gay de usar o preservativo

Um estudo concluiu que intervenções de promoção de saúde podem combinar informação sobre preservativos e métodos biomédicos de prevenção alternativos, sem minar as atitudes e intenções de uso de preservativo.

Os investigadores conduziram uma experiência na qual homens gay seronegativos para a infeção pelo VIH assistiam a vídeos informativos sobre diferentes tópicos de prevenção. Foram realizados quatro vídeos de prevenção do VIH, cada um focado unicamente em preservativos, PrEP (profilaxia pré-exposição), PPE (profilaxia pós-exposição) e microbicidas rectais. Os participantes foram distribuídos de forma aleatória para assistirem a um, a dois vídeos ou os quatro vídeos em conjunto.

Os investigadores questionaram depois os homens sobre a probabilidade de usarem o(s) método(s) de prevenção de entre os que tinham acabado de observar. Para além disso, os participantes foram questionados sobre as vantagens e desvantagens do sexo com e sem preservativo. Não houve diferenças significativas entre os participantes na intenção de usar preservativo, nem na sua avaliação sobre os custos e benefícios dos preservativos, de acordo com os vídeos que observaram. Este foi também o caso das intenções de usar a PPE, PrEP ou microbicidas rectais. Obter informação sobre outras opções ou não teve impacto na intenção de uso de um método específico (um microbicida, por exemplo) ou não foi associada a uma maior intenção de as usar (PPE, PrEP).

Os resultados foram consistentes para os homens que reportaram sexo desprotegido com parceiros ocasionais e homens que reportaram não o fazer.

“Os nossos resultados não são consistentes com a teoria de compensação de risco, que postula que o uso de uma abordagem de prevenção biomédica irá conduzir a atitudes e intenções menos positivas, bem como um menor uso do preservativo”, comentaram os autores.

Comentário: É necessário ter cautela com qualquer estudo que questione os participantes sobre a sua intenção de usar preservativo (ou outros métodos de prevenção do VIH) devido à possibilidade de ser dada uma resposta enviesada, mais de acordo com o que é socialmente desejado. Além disso, a intenção de uso não é o mesmo que o uso. Contudo, o estudo demonstra que dar informação sobre uma vasta gama de métodos de prevenção aos homens gay pode ser informativo sem ser confuso.

Expansão de serviços de redução de danos na Escócia reduz significativamente o número de casos de hepatite C entre pessoas que injetam drogas

A implementação de políticas de redução de danos abrangentes na Escócia, em 2008, alcançou reduções impressionantes na incidência de infeções pelo vírus da hepatite C entre pessoas que usam drogas injetáveis. A incidência da hepatite C entre pessoas que usam drogas injetáveis decresceu rapidamente entre 2008 e 2012 e os investigadores estimam que as intervenções de redução de danos preveniram 1 000 infeções com hepatite C crónica nesta população.

Em 2008, o governo escocês introduziu um programa composto por intervenções de redução de risco para prevenir infeções pelo vírus da hepatite C entre pessoas que usam drogas injetáveis. O programa incluía a distribuição de kits com material de injeção esterilizado, composto por filtros, colheres, seringas e agulhas, bem como informação sobre as recentes melhorias no tratamento de substituição opiácea. Uma equipa de investigadores desenvolveu um estudo para analisar o impacto destas intervenções nas taxas de infeção pela hepatite C entre pessoas que injetam drogas entre 2008 e 2012. Recrutaram um total de 8 000 pessoas para três estudos transversais independentes. Ocorreram 53 infeções pelo vírus da hepatite C. A taxa de incidência desceu de 13,6 por cada 100 pessoas/ano em 2008 para 7,3 por cada 100 pessoas/ano em 2011/12. Os autores estimam que tenham sido evitadas 1 400 novas infeções, 1 000 das quais se teriam tornado crónicas, através do aumento dos serviços de redução de danos entre 2008 e 2012.

A redução na incidência foi acompanhada por um aumento na proporção de pessoas a receber tratamento de manutenção opiácea (de 50 para 54% no mesmo período), bem como na redução da proporção de partilha de seringas (de 15 para 8%) e na proporção de injeção diária (de 63 para 49%).

Comentário: Mais uma conclusão encorajadora mas não inesperada, dada a já conhecida eficácia de medidas de redução de danos abrangentes na prevenção da infeção pelo VIH. Não existe investigação suficiente nesta área e, como os próprios investigadores afirmam, “Este é o primeiro estudo a demonstrar que podem ser atingidas reduções significativas na incidência da infeção pela hepatite C entre pessoas que usam drogas injetáveis num período relativamente curto, através de uma combinação de intervenções com elevada cobertura”.

Nova vacina imunossupressora bloqueia completamente a infeção pelo VIH em símios: planeados ensaios clínicos em pessoas

Uma vacina nova e relativamente simples que pode ser administrada oralmente conseguiu bloquear completamente a infeção anal pelo SIV, o equivalente ao VIH em símios, entre os macacos Rhesus, e produziu uma rápida re-supressão da carga viral em símios previamente infetados pelo SIV.

A vacina parece funcionar ao estimular a produção de um grupo de células T CD8 anteriormente desconhecidas, enquanto reconhece o SIV como um invasor, prevenindo ativamente o reconhecimento das mesmas por parte das células CD4 dos símios, prevenindo assim também uma resposta imune ao SIV. Este efeito supressor funciona de modo oposto ao da vacina tradicional, suprimindo ao invés de estimulando a resposta do organismo à infeção pelo VIH. Os cientistas creem que tal poderá impedir a reprodução das células de que o VIH necessita para se replicar, “matando” assim a infeção pela raiz.

A vacina consiste em SIV inativo administrado em conjunto com uma bactéria familiar – nas versões mais eficazes, flora intestinal do género Lactobacillus, incluindo um tipo comummente utilizado em suplementos probióticos. Isto sugere que, se os estudos em humanos replicarem o sucesso observado nos símios, a vacina poderá ser administrada numa bebida.

Até ao momento, 15 dos 29 símios foram completamente protegidos da infeção pelo SIV. Apenas um símio a quem foi administrada a vacina na formulação oral, e que também recebeu o SIV por via rectal, poderá estar infetado – e esse símio só perdeu a imunidade ao SIV um ano após a vacinação. Todos os outros ainda aparentam estar imunes quatro após a vacinação.

Estão agora planeados dois ensaios de segurança em humanos. Um em voluntários seronegativos para a infeção pelo VIH e com risco reduzido de contrair a infeção, irá receber a vacina para se perceber se esta estimula as mesmas respostas imunossupressoras (e supressoras do vírus). O outro, em voluntários que vivem com VIH sob terapêutica antirretroviral (TAR) e que irá receber a vacina e interromper a TAR seis meses depois, caso os resultados das análises indiquem que a vacina produziu as mesmas respostas.

Comentário: Estes resultados impressionantes foram descritos pelos próprios investigadores como sendo “surpreendentes” e “inesperados”. Aprendemos com estudos como o STEP que reações imunes promissoras em vacinas para o VIH em animais nem sempre se reproduzem em ensaios com humanos. Mas a premissa – de que por que o VIH infeta as células normalmente estimuladas por uma vacina, uma vacina para esta infeção deveria fazer o oposto, acalmando-as – faz sentido; algo semelhante pode acontecer em símios que transmitem o SIV sem a doença. Há muito por explicar, incluindo por que razão uma vacina que matava o vírus, anteriormente ineficaz, se torna eficaz se dada em conjunto com um simples suplemento probiótico. Mas isto abre uma interessante linha de investigação, mesmo que se obtenham resultados inferiores nos ensaios com humanos.

Taxas de rastreio do VIH estão a melhorar entre africanos a viver em Inglaterra

Um inquérito feito a pessoas africanas a viver em Inglaterra sugere que a proporção daqueles que fizeram recentemente o rastreio do VIH aumentou nos últimos cinco anos, desde o último inquérito comparável. Existem também melhorias no conhecimento sobre o teste e tratamento para a infeção pelo VIH.

O inquérito recrutou 1 026 pessoas africanas a viver em Inglaterra, 62% das quais mulheres. Completaram um inquérito online, promovido através do Facebook, de organizações de base comunitária e outra publicidade online. Mais de metade dos respondedores completou o inquérito num smartphone ou tablet.

Nos dados mais recentes, dois terços dos respondedores nunca tinham feito o rastreio do VIH, incluindo um em nove que fora diagnosticado com infeção. Embora um terço nunca tenha feito o teste, este número parece ter diminuído desde o último inquérito, há cinco anos. Em comparação com o inquérito anterior, houve uma melhoria de 50% na proporção de pessoas que fez o teste recentemente. As pessoas com grau de escolaridade menor foram aquelas com menores taxas de rastreio (metade nunca o fizera) mas um terço destes teve resultado positivo para a infeção pelo VIH.

Embora o rastreio do VIH, enquanto parte integrante do rastreio de saúde regular seja promovido pelos organismos de saúde pública, este foi o motivo para o rastreio de 30,4% daqueles com resultado negativo, mas de apenas 11% dos respondedores com resultado positivo. As pessoas com infeção pelo VIH tinham maioritariamente feito o teste por se sentirem doentes (34%) ou por sugestão do médico (13%).

Existe um indicador importante com piores resultados que o inquérito de há cinco anos. No inquérito atual, 72,7% dos respondedores não sabia que 1 em cada 20 africanos a viver no Reino Unido vive com infeção pelo VIH, um aumento estatisticamente significativo em comparação com o anterior inquérito.

Comentário: Estes resultados são encorajadores. Na parte mais qualitativa do inquérito, os respondedores expressaram preferência por fazer o rastreio junto dos médicos de família, ao invés de em clínicas de saúde sexual – sobretudo aqueles que não tinham feito o rastreio anteriormente. Este dado é importante, pois sugere que os receios de quebra de confidencialidade por parte dos médicos de família podem estar a diminuir.

Homens gay em Londres são diagnosticados cada vez mais jovens

Após vários anos em que a idade média do diagnóstico da infeção pelo VIH entre homens gay aumentava lentamente, o último levantamento sobre saúde sexual dos homens gay, realizado pelo Public Health England, concluiu que a idade média do diagnóstico decresceu, de 30 – 34 anos há uma década para 25 – 29 anos mais recentemente.

O estudo estima que 3,8% dos homens adultos em Londres sejam gay ou bissexuais (homens que têm sexo com homens, HSH) mas que estes constituem 24% das pessoas residentes em Londres com um diagnóstico de infeção sexualmente transmissível (IST) no último ano: 65% dos diagnosticados com sífilis e 84% dos diagnosticados com gonorreia, estando o número destes diagnósticos a aumentar.

Também os surtos de linfogranuloma venéreo (LGV), shigella e hepatite C transmitida por via sexual têm ocorrido quase exclusivamente entre homens gay e têm estado concentrados em algumas zonas da cidade.

De igual modo, 51% dos novos diagnósticos de infeção pelo VIH em Londres são em homens que têm sexo com homens. Nesta cidade, no ano de 2012, ocorreram 1 451 novos diagnósticos entre HSH, representando assim um aumento de 28% se comparado com 2003. Enquanto no Reino Unido se estima que um em cada 34 homens gay viva com a infeção pelo VIH, os dados de Londres indicam que seja 1 em cada 12. “Os fatores por trás do agravamento da saúde sexual dos HSH são complexos e representam um desafio a enfrentar”, afirma o Public Health England. Recomendam um contínuo enfase no aumento das oportunidades para fazer o rastreio do VIH e um aumento da frequência com que estes homens fazem o rastreio. Também devem ser disponibilizados preservativos, acompanhados de boas iniciativas de comunicação.

Comentário: Tal como apontamos na nossa notícia, é de notar a ausência neste relatório de uma discussão sobre o potencial da profilaxia pré-exposição (PrEP). Outro ponto importante é o facto de 60% dos HSH em Londres com diagnóstico recente de infeção pelo VIH terem nascido noutro país: no entanto, não parece existir até ao momento uma estratégia coerente para que sejam criados recursos que abordem as necessidades dos HSH novos na cidade de Londres, como por exemplo, publicações sobre a infeção pelo VIH em vários idiomas. A quebra da idade média de diagnóstico pode não ser algo negativo se for um indicador de que os jovens gay estão a fazer mais vezes o teste. E é muito importante dar enfase ao facto de que um aumento nos diagnósticos pode dever-se a mais testes e não a mais infeções: na realidade, os últimos dados sobre a incidência parecem revelar estabilidade, não existindo aumentos nem diminuições do número de infeções anuais. Contudo, enquanto assim for, a prevalência do VIH entre os HSH em Londres irá provavelmente aumentar.

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Uso de drogas fortemente associado a relações sexuais, sexo sem preservativo e IST em homens gay a viver com VIH em Inglaterra

Um inquérito de grandes dimensões feito a homens gay e bissexuais a viver com VIH e que frequentam oito clínicas de saúde sexual em Inglaterra concluiu que metade destes usou drogas recreativas nos últimos três meses e que um quarto tinha usado mais de três drogas. O estudo encontrou uma forte ligação entre o consumo de drogas – e o número de drogas usadas – e relações sexuais, sexo sem preservativo, sexo em grupo e o diagnóstico de uma infeção sexualmente transmissível. Contudo, concluiu também que apenas uma minoria (7%) tinham sexo com elevado risco contrair de infeção pelo VIH.

Estigma, ambivalência e outras prioridades – explicar a fraca adesão à PrEP e a microbicidas vaginais

De acordo com um estudo qualitativo, o estigma associado à infeção pelo VIH, o receio de se ser erradamente associada a viver com VIH, a ambivalência acerca do processo de investigação, a confusão sobre o uso de medicamentos antirretrovirais para prevenir a infeção e o equilibrar a participação em ensaios clínicos com outras prioridades, foram fatores que marcaram a experiência das mulheres Sul-Africanas com o uso da profilaxia pré-exposição (PrEP) ou de um gel microbicida no contexto do ensaio clínico VOICE. Os investigadores procuraram compreender melhor os motivos para os resultados desanimadores do ensaio VOICE. As conclusões são muito semelhantes às do igualmente desanimador ensaio FEM-PrEP, incluindo a conclusão de que várias participantes se inscreveram para receber uma melhor monitorização clínica, ao invés de por interesse em participar na investigação.

A prevenção do VIH para pessoas negras no Reino Unido é subfinanciada e deve ser aumentada

O National AIDS Trust (NAT) afirma num relatório recente que embora as comunidades negras no Reino Unido sejam desproporcionalmente afetadas pelo VIH, “as necessidades da comunidade negra relacionadas com a infeção pelo VIH não recebem nem atenção nem os recursos devidos por parte dos responsáveis políticos e financiadores”. A NAT acredita que deve existir um aumento das iniciativas de prevenção do VIH mas de uma forma que não faça esta comunidade sentir-se como um “alvo” ou “excluída” como um grupo de risco para a infeção pelo VIH.