Ativistas pela prevenção comunitária na Europa priorizam o teste; aumenta interesse no tratamento como prevenção

Um inquérito pan-europeu que pretende conhecer as opiniões sobre métodos de prevenção do VIH concluiu que aumentar a oferta de testes de rastreio era considerado o método mais importante, estando a distribuição de preservativos em segundo lugar. Este inquérito foi conduzido pela NAM no último ano e preenchido por especialistas na prevenção do VIH e ativistas de 21 países europeus. Quando inquiridos sobre que prioridade deveria ser dada aos diferentes métodos de prevenção – embora o rastreio e o preservativo fossem indicados como os mais importantes – o tratamento como prevenção e a profilaxia pré-exposição (PrEP) tiveram bons resultados, enquanto a prevenção da transmissão de mãe para filho, os programas de troca de seringas e, sobretudo, a terapia de substituição opiácea tiveram resultados inferiores em termos de popularidade. Contudo, os inquiridos enfatizaram que embora tivessem secundarizado coisas, como a troca de seringas, as apoiavam na generalidade.

Embora os resultados da PrEP tenham aumentado, os inquiridos continuam com reservas em relação à mesma e questionam-se sobre se este método é defensável quando algumas partes da Europa ainda não têm acesso universal ao tratamento. Embora as diferenças fossem ligeiras, os inquiridos falantes de língua portuguesa e inglesa tinham uma probabilidade ligeiramente superior de priorizar métodos biomédicos de prevenção do VIH, enquanto os inquiridos franceses e espanhóis dão prioridade a mudanças comportamentais e apoio psicológico. O reduzido número de inquiridos russos dava mais importância à troca de seringas quando comparados a outras nacionalidades, algo que reflete a epidemia daquele país. Uma conclusão inesperada prende-se com quão confuso é ainda o cenário biomédico: embora a NAM, com o apoio da Sigma Research, tenha tentado traçar a distinção entre o tratamento comum, o tratamento como prevenção, a PrEP e a PPE, os inquiridos, embora compreendessem as diferentes abordagens, tiveram dificuldade em distingui-las na prática.

Homens gay que discutem estatuto serológico com parceiros têm menor probabilidade de contrair VIH

Um estudo de caso – controlo, que examinou o comportamento sexual de 105 homens gay alemães que tinham feito recentemente um teste de VIH com resultado positivo e de outros 105 com resultados negativos, identificou dois fatores que distinguem os homens seronegativos dos seropositivos para a infeção pelo VIH – o uso consistente de preservativo com parceiros ocasionais e a discussão do estatuto serológico com os mesmos. Os resultados vêm apoiar a ideia de serosorting (escolher um parceiro sexual com o mesmo estado serológico para o VIH), mas apenas quando o estado serológico é revelado através de uma conversa clara e esclarecedora. Os homens que não usaram preservativo por terem presumido que o seu parceiro era seronegativo para o VIH sofriam um maior risco de contrair a infeção.

Só uma minoria entre os participantes – incluindo os seronegativos – declarou um uso consistente do preservativo. A falha em usar preservativo por se presumir que o parceiro não está infetado com VIH foi referida por mais homens seropositivos para o VIH que seronegativos (25 versus 8). Em contraste, o não uso de preservativo após uma conversa sobre o estatuto serológico foi referido por menos homens a viver com VIH, que por homens seronegativos para a infeção (3 versus 16). Os homens que indicaram “usar sempre preservativo” tinham uma probabilidade inferior em 77% de serem diagnosticados com VIH e os homens, que não usavam preservativo após uma conversa sobre o estatuto serológico, tinham uma probabilidade inferior em 82% de obter o mesmo diagnóstico – apesar de estes serem uma minoria.

Comentário: Este estudo fornece uma clara distinção entre o serosorting, baseado numa conversa, e o que se pode chamar de “seroguessing”, a opção de não usar o preservativo com base em presunções sobre o estado serológico e comportamento do parceiro.

Elevado número de homens “heterossexuais” com VIH podem ter sido infetados por outros homens

Até um quinto das infeções pelo VIH entre homens negros inicialmente classificadas como “exposição heterossexual” no Reino Unido podem ter sido contraídas através de sexo com outros homens, afirmam investigadores. Os autores do estudo identificaram clusters de transmissão do VIH no Reino Unido e concluíram que 29% dos heterossexuais estavam, na verdade, em clusters de transmissão que só envolviam homens que têm sexo com homens (HSH). Os autores estimam que cerca de 6% das infeções pelo VIH que envolvem homens heterossexuais estão mal classificadas e que foram na verdade contraídas através de sexo com outros homens. Mas que a proporção de infeções mal classificadas que envolvem homens negros heterossexuais pode chegar até 21%.

O estudo analisou a estrutura genética do vírus que infetava 22 500 pessoas recentemente diagnosticadas com VIH no Reino Unido, entre 1996 e 2008. No total, 56% das pessoas heterossexuais podiam ser colocadas num cluster de transmissão e metade pertencia a redes de transmissão que só envolviam outros heterossexuais. Contudo, 31% pertenciam a clusters que envolviam heterossexuais e HSH e 29% eram os únicos heterossexuais em redes de transmissão compostas exclusivamente por HSH. Os homens negros heterossexuais eram o grupo étnico com maior probabilidade de estarem associados a redes de transmissão compostas exclusivamente por HSH.

Comentário: Esta conclusão não será surpreendente para as pessoas que conhecem o estigma em relação ao sexo entre homens ainda existente entre algumas comunidades no Reino Unido. Alguns erros na definição da orientação sexual de pessoas recentemente diagnosticadas também podem ser cometidos por profissionais de saúde através de presunções sobre a sexualidade de alguns doentes de origem africana.

CDC europeu cauteloso em relação a PrEP

O European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) divulgou um documento no qual indica não poder fazer uma recomendação clara, e para todo o continente europeu, sobre o uso da profilaxia pré-exposição (PrEP) e que, antes de o fazer, necessitaria de dados mais claros sobre a eficácia, custo-eficácia, efeitos secundários, resistência e o impacto no uso de preservativo.

A Organização Mundial de Saúde publicou este mês um conjunto abrangente de linhas orientadoras para a prevenção no qual continua a recomendar “o uso correto e consistente de preservativos” como uma estratégia altamente eficaz de prevenção do VIH, mas que incluía também a nova recomendação que indicava que “entre os homens que têm sexo com homens, a PrEP é recomendada como uma escolha adicional de prevenção dento de um pacote abrangente de prevenção do VIH”.

O ECDC lançou agora um documento no qual demonstra uma postura cautelosa em relação à PrEP. Afirma que “a PrEP é uma estratégia de prevenção do VIH baseada na terapêutica antirretroviral que merece referência”, mas que embora “mostre perspetivas promissoras para a inclusão num ‘guia de prevenção do VIH’ na Europa (…) é difícil no momento apresentar uma recomendação clara que se aplique a toda a União Europeia”. Isto deve-se ao facto de ainda não existir investigação sobre a eficácia, efeitos secundários e alterações comportamentais durante a toma da PrEP que seja específica da realidade europeia.

O ECDC está também muito preocupado com o custo e a custo-eficácia da PrEP, sobretudo em regiões onde o acesso à terapêutica ainda não é total.

Comentário: O ECDC tem razão ao apontar a falta de investigação específica para a Europa, mas também parece estar excessivamente cauteloso sobre questões como a resistência aos medicamentos e os efeitos secundários, quando os dados disponíveis até ao momento parecem demonstrar que a PrEP é segura. A maior preocupação aparenta ser o custo, mas o seu breve comentário não refere o facto de que o tenofovir perderá a patente não muito depois de estarem disponíveis os resultados dos estudos PROUD e IPERGAY, algo que pode representar uma oportunidade de reduzir o custo da PrEP.

Sinais de epidemia de VIH associada a consumos injetados no Médio Oriente e Norte de África

Existem “fortes” evidências de uma epidemia de VIH entre pessoas que consomem drogas por via injetada em pelo menos um terço dos países do Médio Oriente e Norte de África, de acordo com um estudo. Nesta região, o Irão, o Paquistão e o Egito têm os mais elevados números de pessoas que consomem drogas por via injetada, com uma média estimada em 185 000, 117 000 e 89 000 respetivamente.

Existem evidências firmes da existência de uma epidemia de VIH entre as pessoas que consomem drogas por via injetada no Irão. O primeiro surto foi reportado em 1996 e a prevalência atinge agora 15% dos utilizadores. Muitas das epidemias surgiram nos últimos anos. Em Carachi, no Paquistão, por exemplo, após vários anos de uma prevalência de quase zero, esta aumentou em 2004 para 23% em menos de seis meses e atingiu os 42% em 2011. Existem epidemias concentras emergentes no Paquistão, Afeganistão, Egito e Marrocos, assistindo-se a surtos de epidemias no Bahrain, Omã e Jordânia.

Estas epidemias podem expandir-se. A prevalência de partilha de seringas varia entre 71% na Jordânia e 97% no Omã. A média total da prevalência de partilha de material de injeção no último consumo era de 23%. Apenas 12 a 25% das pessoas que partilham seringas referiram um uso consistente de preservativo no último ano, 18% dos homens indicaram ter sexo com outros homens, 45% reconheceram ter sexo com trabalhadores do sexo e entre 5 a 29% admitiram ter vendido sexo no último ano.

Comentário: O VIH entre pessoas que consomem drogas parece estar a aumentar nestes países, mas é importante não presumir que isto implica inevitavelmente um aumento dos casos de transmissão sexual: tudo depende dos hábitos e comportamentos locais e os países islâmicos têm, no geral, mantido prevalências relativamente baixas de VIH, possivelmente devido, em parte, às elevadas taxas de circuncisão masculina. O que não se sabe, é se iremos assistir a um aumento da epidemia entre homens que têm sexo com homens nestes países, como se tem visto na Asia oriental, algo que teria implicações consideráveis em termos de direitos humanos.

Elevados níveis de adesão a medicação num estudo entre mulheres que deram à luz durante estudo de PrEP

A profilaxia de pré-exposição (PrEP) parece ser uma estratégia aceitável para gestação segura de mulheres seronegativas para o VIH, em relacionamentos com parceiros que vivem com a infeção. Dados do estudo sobre a PrEP Partners demonstrou que existe uma elevada incidência de gravidezes e que a adesão à terapêutica do estudo era igualmente elevada entre mulheres que engravidaram e as mulheres que não o fizeram. Os investigadores focaram-se em 1785 casais nos quais a mulher é seronegativa para o VIH. A taxa de gravidezes para estas mulheres era de 10.2% por ano. Foram avaliadas as concentrações de tenofovir no sangue em 73 mulheres que engravidaram e em 103 mulheres que não o fizeram. O medicamento foi detetado em 71% das amostras de mulheres grávidas em comparação com os 81% em mulheres que não estavam. A diferença não foi significativa. Não existem dados que indiquem que o planeamento de uma gravidez tenha um impacto na toma da terapêutica. Para as mulheres que engravidaram, as taxas de adesão nos três meses anteriores à conceção não foram diferentes das suas taxas de adesão noutras alturas durante o estudo ou aos níveis de aderência em mulheres não grávidas.

Comentário: Em muitos casais que sabem ser serodiscordantes e que desejam ter filhos, o elemento do casal que vive com VIH já estará sob terapêutica e com uma carga viral indetetável. Contudo, este estudo fornece dados sobre a aceitabilidade da PrEP em situações em que a parceria é seronegativa e pode necessitar da segurança extra da PrEP ou em que o parceiro não atingiu a supressão viral por algum motivo – ou em que se desconhece o seu estatuto serológico.

Taxas de gonorreia resistente à terapêutica diminuem nos EUA e Reino Unido

Resultados preliminares nos EUA demonstraram que o número de casos de gonorreia resistente à terapêutica diminuiu desde 2011, com um forte declínio entre 2012 e 2013. Este decréscimo é particularmente acentuado entre homens gay e outros homens que têm sexo com homens (HSH), grupo que tinha as mais elevadas taxas de gonorreia resistente à terapêutica. O US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) atribui a diminuição de gonorreia resistente à terapêutica a duas revisões nas linhas orientadoras para o tratamento em 2010 e 2012 que recomendam uma terapêutica mais agressiva e que excluem um antibiótico ao qual a gonorrhoea bacterium estava rapidamente a ganhar resistência.

Nos EUA, entre 2006 e 2010, a proporção de gonorreia resistente ao cefixime, na época o tratamento padrão, aumentou de menos de 0.1% para 1.4%. Após uma segunda revisão das linhas orientadoras em agosto de 2012 que recomendavam o uso de ceftriaxone, um medicamento da mesma classe, ao invés do cefixime, em conjunto com um segundo antibiótico de uma classe diferente, a proporção de casos de resistência ao cefixime diminuiu de 1.4% em 2011 para 0.4% em 2013. Entre os homens gay, decresceu de 4.0% em 2010 para 0.6% em 2013.

Antes da revisão do tratamento em 2010, apenas 35% dos médicos estava a tratar a gonorreia segundo o método indicado, enquanto 53% prescreviam antibióticos em excesso, uma das causas da resistência. Após o estabelecimento das segundas orientações em agosto de 2012, 82% prescreviam de acordo com essas linhas orientadoras.

No Reino Unido, entretanto, um blog do British Medical Journal (BMJ) nota que a resistência ao cefixime no Reino Unido diminuiu de 3% em 2011 para 1.6% em 2012 e de 17% para 7% entre os homens gay.

Comentário: Isto são muito boas notícias, sobretudo tendo em consideração as recentes preocupações sobre o aumento das infeções sexualmente transmissíveis entre homens gay na Europa. Contudo, quer o CDC, quer o BMJ relembram os seus leitores que a gonorreia acabou por desenvolver resistência a todas as classes de medicamentos usadas para a tratar. “A possibilidade de a gonorreia se tornar não tratável continua real”, comenta o CDC, urgindo quer a novas opções de tratamento, quer a melhores esforços de prevenção.

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Prevenção do VIH tem de apoiar homens gay para que discutam o seu estatuto serológico e risco de infeção, sobretudo em relacionamentos

Os homens gay na Escócia raramente falam de forma explícita sobre o seu estatuto serológico para o VIH, mas tomam decisões com base nas suas crenças sobre o seu próprio estatuto e o dos seus parceiros, afirmam os autores de uma avaliação de necessidades recentemente publicada. Este é um problema particularmente em relacionamentos longos, sobretudo aqueles nos quais existem também parceiros ocasionais.

Potencial para agravamento da infeção pelo VIH entre pessoas que injetam drogas na Europa

Uma equipa de investigadores que analisa a prevalência do VIH e as taxas de comportamentos de risco entre pessoas que consomem drogas por via injetada na Europa concluiu que a prevalência da infeção era significativamente mais elevada na Europa de Leste, se comparada com a da Europa Ocidental (38 vs. 30%). Existiam diferenças significativas nas taxas de comportamentos sexuais de risco relatados pelos participantes da Europa de Leste e Ocidental. O sexo desprotegido foi referido por 58% dos participantes seronegativos para o VIH na Europa Ocidental em comparação com os 82% na Europa de Leste. Encontraram-se taxas de sexo desprotegido mais baixas nas pessoas a viver com VIH, mas tinham uma maior probabilidade de referir comportamentos de risco associados a práticas de injeção, incluindo uma probabilidade 17% superior de partilhar seringas.

Intervenções de saúde em ambientes de engate online mais aceitáveis quando adotam postura “passiva”

Um inquérito feito a homens que têm sexo com homens na Escócia concluiu que a promoção da saúde sexual é aceite em ambientes de engate online, como o Gaydar e o Grindr, mas que uma minoria significativa de homens não aprovam que os profissionais de saúde iniciem contacto usando estes sites e aplicações. Em redes sociais de temática sexual como o Gaydar, Recon e o Squirt, 85.7% dos utilizadores afirmou aceitar que os trabalhadores tenham um perfil e que aguardem o contacto dos utilizadores. Significativamente menos (74.5%) apoiavam este tipo de abordagens em aplicações para smartphones como o Grindr. O apoio era menor quando se tratava de uma abordagem “ativa”, na qual os profissionais de saúde abordam os utilizadores e pedem interação. Nos sites isto era apoiado por 54.6% dos inquiridos e nas aplicações a aceitação era de 40.5%. “Os sistemas de saúde ortodoxos podem ter dificuldades em estabelecer contacto com sites utilizados por alguns homens gay com VIH”, comentaram os autores.

Infeções por VIH devidas a injeções médicas inseguras podem ter decrescido em quase 90% em todo o mundo após os anos 2000

O número de infeções pelo VIH em países de médio e baixo rendimento adquiridas através de infeções médicas inseguras diminuiu em 87% entre os anos 2000 e 2010, relatam investigadores. Este acontecimento é descrito como uma “incrível conquista ao nível da saúde pública”. O número de infeções por hepatite B e C atribuídas a injeções médicas também diminuiu em 83 e 91%, respetivamente.

Utilizadores da PrEP afirmam que esta fornece “uma proteção extra” e “tranquilidade”

Os homens gay dos Estados Unidos da América, que escolheram tomar a profilaxia pré-exposição (PrEP), estão conscientes do risco de exposição ao VIH e vêm a PrEP como sendo fornecedora de “uma camada extra de proteção”, em conjunto com os seus esforços para usar preservativo em algumas ou em todas as ocasiões. A toma da PrEP pode ajudar a reduzir a ansiedade e fornecer uma maior “tranquilidade”, afirmaram nas entrevistas. O estudo também fornece algumas indicações sobre os motivos dos homens que pararam de tomar a PrEP ou que decidiram não a tomar de todo. O motivo mais frequente é a alteração dos seus comportamentos ou relacionamentos sexuais, mas a preocupação com possíveis efeitos secundários também demoveu vários homens.