Ожидаемая продолжительность жизни для некоторых групп ВИЧ-инфицированных лиц в США теперь значительно превосходит ее средний показатель

Ранее начало терапии - ключ к решению проблемы, хотя в подгруппах разница все еще очень велика.

Gus Cairns
Published: 07 January 2014

Исследование, проведенное в США выявило, что ожидаемая продолжительность жизни среди некоторых групп ВИЧ-инфицированных лиц, особенно среди тех, кому лечение было начато до того, как уровень CD4 лимфоцитов снизился ниже 350 клеток/мм 3, теперь находится на таком же или даже превосходящем уровне по сравнению с ожидаемой продолжительностью жизни всего населением США.

Однако, было также выявлено, что среди других групп - особенно, среди женщин и представителей не-европеоидного расы - ожидаемая продолжительность жизни все еще намного ниже уровня характерного для общей популяции населения, а продолжительность жизни среди потребителей инъекционных наркотиков вовсе не изменилась в эпоху проведения АРТ.

Второе исследование, сравнившее уровни смертности среди ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных лиц, выявило, что уровень смертности по причинам, не ассоциируемым со СПИД, среди ВИЧ-инфицированных лиц, начавших лечение при уровне CD4 лимфоцитов выше 350 клеток/мм3, не превышает и никогда не превышал уровень смертности среди ВИЧ-негативного населения.

Другими словами, единственным фактором, способствующим увеличению смертности среди ВИЧ-инфицированных лиц, начавших терапию своевременно, стало прогрессирование инфекции в стадию СПИД.  Эта закономерность не распространялась на лиц, начавших АРТ с запозданием, среди которых уровень смертности превышал средний показатель смертности по причине заболеваний, не ассоциируемых со СПИД, так и вследствие прогрессирования ВИЧ инфекции.

Ожидаемая продолжительность жизни у лиц, принимающих терапию, 2000-2007 гг..

Первое исследование изучило уровни смертности среди 22 937 ВИЧ-инфицированных жителей США и Канады, начавших АРТ в период от начала 2000 г до конца 2007 г. Исследование сравнило ожидаемую продолжительность жизни среди участников исследования (с момента 20-и летнего возраста) и общей популяции, и проследило за изменениями этого показателя в течение 8-летнего периода проведения исследования.

Ожидаемый уровень продолжительности жизни (с момента 20 летнего возраста) в США составила 57 лет для мужчин (таким образом, при отсутствии каких-либо влияющих факторов существует вероятность, что 50% из них достигнет смерти к 77 летнему возрасту), а среди женщин продолжительность жизни составила 62 года (т.е. с 50% вероятностью возникновения смерти к 82-летнему возрасту). В Канаде, продолжительность жизни для мужского населения превысила вышеуказанный уровень на 3 года, а среди женского населения - только на 2.

Исследование выявило, что в отношении всей группы ВИЧ-инфицированных лиц на протяжении 8 лет исследования, средняя ожидаемая продолжительность жизни для них составила немногим меньше 43 лет, т.е. существовала вероятность, что 50% из них умрут к 63-летнему возрасту, что было на 15 лет меньше в сравнении с мужским населением и на 19 лет меньше в сравнении с женским населением из общей популяции населения США.

Хотя имелись большие различия в ожидаемой продолжительности жизни среди и других групп населения.  В то время как ожидаемая продолжительность жизни (с момента с 20-летнего возраста) для потребителей инъекционных наркотиков составила 29 лет, для представителей европеоидной расы - 52 года, для лиц, начинающих АРТ при уровне CD4 лимфоцитов выше 350 клеток/мм3 - 55 лет, для представителей гомосексуальной ориентации - 57 лет, что немного превышало этот показатель среди общего мужского населения США.

Более того, этот показатель значительно улучшился за период от 2000 до 2007 года  для большинства групп населения.  Не смотря на то, что этот показатель для лиц не-европеоидной расы, принимающих АРТ, в период исследования между 2005 и 2007 гг составил только 48 лет с момента 20 летнего возраста (что оказалось на 9 лет ниже ожидаемой продолжительности жизни среди общего мужского населения и на 14 лет ниже женского населением США), все таки он улучшился на 18 лет по сравнению с 2000-2002 гг, когда ожидалось, что представители этой группы достигнут смерти к 50- летнему возрасту (т.е. ожидаемая продолжительность жизни была всего 30 лет).

Ожидаемая продолжительность жизни с момента 20-и летнего возраста увеличилась на 17 лет для мужского населения и на 10 лет для женского (для заметки, этот показатель не изменился с 2005 года), на 13 лет для мужчин гомосексуальной ориентации, на 12,5 лет для лиц гетеросексуальной ориентации, на 20 лет для лиц, начинающих АРТ при уровне CD4 лимфоцитов выше 350 клеток/мм3.

Это означает, что средняя ожидаемая продолжительность жизни с мосента 20-летнего возраста была теперь одинаковой в общей мужской популяции, в гетеросексуальной популяции с ВИЧ и среди представителей европеоидной расы. Этот показатель достиг выдающейся отметки в 69 лет (с момента 20-летнего возраста) для геев и лиц, начинающий АРТ при уровне CD4 выше 350, что означает следующее: при отсутствии других влияющих факторов, представители этих групп имеют 50% вероятность достичь возраста 89 лет, что на 7 лет выше ожидаемой продолжительности жизни общего женского населения.   

В противоположность этому, ожидаемая продолжительность жизни (с момента 20- летнего возраста) для потребителей инъекционных наркотиков в 2007 г. сохранялась на том же уровне, как и в 2000 г и составила 29 лет. 

Другой отрезвляющей находкой было то, что только 28% из общей когорты исследуемых начали АРТ при уровне CD4 лимфоцитов выше 350 клеток/мм3, хотя со временем этот показатель улучшался.

Уровни смертности среди ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных лиц

Одной из проблем исследований такого рода состоит в том, что сравнение производится среди очень неоднородной группы населения. Лица с ВИЧ кроме своего статуса и вида терапии также отличаются от среднего представителя общего населения по  многим другим характеристикам. 

Второе исследование по смертности населения попыталось разрешить эту проблему путем сравнения уровней смертности среди групп населения, которые помимо ВИЧ статуса  были относительно схожи по другим характеристикам. В результате такого подхода исследователям удалось установить долю смертных случаев по причине СПИД,  что помогло уточнить, был ли уровень смертности, приходящийся на долю заболеваний, не ассоциируемых со СПИД, выше такого среди ВИЧ-инфицированного населения, получающего лечение, по сравнению со смертностью в общей популяции.

Для анализа были использованы данные, полученные из двух продолжительных когортных исследований - Многоцентрового когортного исследования по СПИД (MACS) и  Межцентрового исследования  по ВИЧ среди женского населения (WIHS), в рамках которых проводилось сравнение уровня смертности по причине СПИД-индикаторных заболеваний с уровнем смертности вследствие других причин (не ассоциируемых со СПИД).  Эти продолжительные исследования были начаты в 1985 и 1993 году соответственно. В исследование MACS было зачислено 6972 мужчин-геев, которые были либо ВИЧ-инфицированными, либо у которых отмечалась высокая степень риска инфицирования (41% участников были ВИЧ-позитивными перед началом исследования), в то время как в исследование WIHS было зачислено 4137 женщин, 38% из которых перед началом исследования были ВИЧ-позитивным, остальные по своим характеристикам были сопоставимы с характеристиками ВИЧ-позитивных лиц. 

В рамках исследования проводилось сравнение уровня смертности между ВИЧ-негативными участниками и участниками с ВИЧ, получающих комбинированную антиретровирусную терапию. По той причине, что число очень молодых или очень пожилых участников исследования было небольшим, расчёт уровня смертности проводился только в "средневозрастной" группе (от 35 до 70 лет). В группе ВИЧ-инфицированных участников, уровень смертности определялся только среди тех, кто начинал АРТ в возрасте старше 35 лет.   В рамках исследования уровень смертности прослеживался до конца 2010 г, таким образом, к этому времени некоторые участники получали различные схемы АРТ в течение 15 или более лет.  Средняя продолжительность наблюдения в рамках исследования составила 10,2 лет. 11,7 лет - среди ВИЧ-негативных участников исследования, и 7,6 и 8,1 лет (в зависимости от уровня CD4 лимфоцитов при начале АРТ) - среди ВИЧ-позитивных участников, получавших АРТ.

Из всей когорты, в исследование была включена ее большая часть - 60% (или 6699 лиц). Первым и наиболее очевидным фактом, как и ожидалось, было то, что смертность среди ВИЧ-инфицированных лиц была намного выше: среди 2953 ВИЧ-инфицированных лиц наблюдалось 540 случаев смерти (что составило 18,2%), для сравнения, только 165 случаев смерти - среди 3854 ВИЧ-негативных лиц (3,4%). Ежегодный уровень смертности составил 2,32% в год среди ВИЧ-инфицированных участников и 0,37% в год среди ВИЧ-негативных участников исследования.

Исследователи затем разделили причины смерти среди ВИЧ-инфицированных лиц на случаи, связанные со СПИД, и случаи, вызванные другими причинами: 11,5% случаев смерти возникло вследствие СПИД и 6,7% случаев приходилось на другие причины.

В группе участников, начавших АРТ при уровне CD4 лимфоцитов выше 350 клеток/мм3, смертность по причине заболеваний, не ассоциируемых со СПИД, оказалась на том же уровне, как и среди ВИЧ-негативных участников. Однако, даже среди этой группы, доминирующей причиной смерти был СПИД, что приводило к удваиванию среднего показателя общей смертность в этой группе, составляя около 1% в год по сравнению с 0,4% - уровнем смертности среди ВИЧ-негативных лиц. Этот результат возможно отражает тот факт, что многие участники погибли в раннюю эпоху применения нестандартных схем АРТ.

Это находит отражение в том, что если участники и умирали по причине СПИД, это случалось на более ранних этапах. На основании полученных данных, были созданы математические модели, позволяющие прогнозировать вероятность достижения лицами 70 летнего возраста. Эти модели показали, что среди лиц, начавших АРТ при СD4 выше 350 клеток/мм3 и умерших по причине СПИД существовал 50% шанс, что они доживут до возраста 54 лет, в то время как возрастной предел для лиц, умерших от заболеваний, не связанных со СПИД, составил 75 лет.  Таким образом, продолжительность жизни людей, своевременно начавших АРТ, приближалась практически к нормальному уровню вследствие предотвращения ранней смертности от СПИД, что возможно объясняет улучшение общего показателя продолжительности жизни и уменьшение случаев СПИД среди участников, переживших рубеж 2-ого тысячелетия. 

Смертность вследствие других причин среди участников, несвоевременно начавших АРТ (при CD4 ниже 350), была выше по сравнению с ВИЧ-негативными лицами: на 66% выше среди лиц, начавших АРТ при уровне CD4 лимфоцитов от 200 до 350 клеток/мм3, и на 115% выше, если АРТ инициировалась при уровне CD4 лимфоцитов ниже 200, что подкрепляет мнение, что более ранее начало АРТ является более выгодным для здоровья, и не только по причине предотвращения развития СПИД-ассоциируемых заболеваний. Другими факторами риска, повышающими риск смерти среди принимающих АРТ были курение (повышающего смертность в группе СПИД ассоциируемых заболеваний на 50%, и на 120% смертность по другим причинам); депрессия (приводящей к 65% превышению смертности по другим причинам и к 58% превышению смертности по причине СПИД), высокое артериальное давление (на 42% выше смертности по причине СПИД, и на 30% выше смертности, не связанной со СПИД).  

По данным исследования WIHS среди женщин уровень смертности вследствие "не ассоциируемых со СПИД " причин превышал этот показатель на 40% в сравнении с MACS исследованием, хотя и без превышения женской смертности вследствие СПИД ассоциируемых причин.

Наибольшее влияние на смертность по причинам, не ассоциируемым со СПИД, оказывали конфекции гепатита В и С. Эти факторы способствовали удвоению смертности по причинам, не связанных со СПИД.  ВИЧ-негативные лица с гепатитом В или С умирают в среднем на 8 лет раньше, чем лица, не инфицированные  этими вирусами, а лица с коинфекцией ВИЧ и гепатита, принимающие АРТ, умирают на 15 лет раньше, чем лица только с ВИЧ инфекцией.

Необходимость в базе сравнительных данных

В разделе статьи, отведенной для обсуждения результатов последних двух исследований, исследователи Вероника Миллер (Veronica Miller) и Салли Ходдер (Sally Hodder) прокомментировали, что возможно будет прослеживаться дальнейшее улучшение показателей ожидаемой продолжительности жизни, наблюдаемого  в MACS и WIHS исследованиях.  Они добавили, что эти исследования значительно дополняют данные по раннему началу антиретровирусной терапии, отмечая, что более 40% случаев смертности, не связанных со СПИД или гепатитами, возникли вследствие сердечно-сосудистых заболеваний, а также, что не ассоциируемая со СПИД смертность была выше среди лиц, начавших АРТ позднее.  Они добавили, что по результатам этих исследований, напрашивается вопрос о том, не являются ли воспалительные процессы у нелеченных ВИЧ-инфицированных лиц с низким уровнем CD4 лимфоцитов фактором, способствующим возникновению сердечно-сосудистых заболеваний.

Указывая на то, что достижение надежности результатов исследований по ожидаемой продолжительности жизни и причинам смерти  стало возможным вследствие накопления более 25-летней базы данных, они обратились с просьбой продолжать государственную поддержку широкомасштабных когортных исследований, сказав: "Продолжающаяся поддержка таких когортных исследований, как MACS, WIHS и других исследований, станет еще более важным при вступлении в 4-ое десятилетие с момента внедрения антиретровирусной терапии с точки зрения поиска оптимальных стратегий по улучшению общественного и индивидуального здоровья."

Справочные материалы и ссылки

Самджи Х (Samji H) и соавторы. Сближая границы: повышение ожидаемой продолжительности жизни среди леченных ВИЧ-позитивных лиц в США и Канаде.  Открытый библиотечный ресурс: PLOS One 8(12): e81355. Цифровой идентификационный номер (DOI) 10.1371/journal.pone.0081355. 2014.

Уада Н (Wada N) и соавторы. Уровни смертности вследствие специфических причин среди ВИЧ-инфицированных лиц, в зависимости от уровня CD4 лимфоцитов при инициации ВААРТ, в сравнении с неинфицированными лицами.  AIDS 28:257-265. 2014.

Миллер В и Ходдер С (Miller V and Hodder S ) Благотворное влияние антиретровирусной терапии на смертность вследствие причин, не ассоциируемых со СПИД.AIDS 28:273-274. 2014.

Перевод: Станислав Казикин

Community Consensus Statement on Access to HIV Treatment and its Use for Prevention

Together, we can make it happen

We can end HIV soon if people have equal access to HIV drugs as treatment and as PrEP, and have free choice over whether to take them.

Launched today, the Community Consensus Statement is a basic set of principles aimed at making sure that happens.

The Community Consensus Statement is a joint initiative of AVAC, EATG, MSMGF, GNP+, HIV i-Base, the International HIV/AIDS Alliance, ITPC and NAM/aidsmap
close

This content was checked for accuracy at the time it was written. It may have been superseded by more recent developments. NAM recommends checking whether this is the most current information when making decisions that may affect your health.

NAM’s information is intended to support, rather than replace, consultation with a healthcare professional. Talk to your doctor or another member of your healthcare team for advice tailored to your situation.