O risco de transmissão do VIH durante o sexo anal é 18 superior ao do sexo vaginal

Roger Pebody
Published: 08 July 2010

De acordo com os resultados de uma meta-análise publicada na edição on-line do International Journal of Epidemiology, o risco de transmissão do VIH durante uma relação sexual anal poderá ser até 18 vezes superior do que numa relação sexual vaginal.

A acrescentar, para além deste trabalho empírico, os investigadores do Imperial College e da London School of Hygiene and Tropical Medicine levaram a cabo um modelo de exercício para estimar o impacto que o tratamento para o VIH tem na infecciosidade durante o sexo anal. Os investigadores calculam que o risco de transmissão de um homem com carga viral suprimida poderá ser reduzido até aos 99,9%.

As relações sexuais anais condicionam a epidemia do VIH entre os homens gays e bissexuais. Mais, uma percentagem substancial de heterossexuais que têm relações sexuais anais tendem a usar o preservativo com menor regularidade neste tipo de relação do que em relação ao sexo vaginal e, tal, poderá contribuir para a epidemia entre os heterossexuais na África subsaariana e em outros lugares.

Rebecca Baggaley e os seus colegas conduziram uma revisão sistemática e uma meta-análise (uma análise de todas as investigações clínicas que cumprem requisitos pré-definidos) sobre o risco de transmissão do VIH durante as relações sexuais anais desprotegidas. Os mesmos autores já tinham conduzido uma revisão similar sobre o risco de transmissão durante o sexo vaginal e o sexo oral.

Apesar da relevância do assunto, apenas 16 estudos foram considerados suficientemente relevantes para serem incluídos nesta revisão. Apesar de 12 destes estudos terem sido conduzidos entre homens gays e bissexuais, os outros recolheram dados sobre heterossexuais que tinham, com frequência, relações sexuais anais. Todos os estudos foram conduzidos na Europa e na América do Norte.

Apesar de os investigadores terem procurado estudos publicados até Setembro de 2008, quase todos os relatórios tinham utilizado dados recolhidos nos anos 80 ou no princípio da década de 90, o que significa que as conclusões não reflectem o impacto da terapêutica anti-retroviral de combinação na transmissão da infecção. Os investigadores não conseguiram incluir um estudo com homens gays australianos, publicado há alguns meses atrás.

Estimativa de transmissão por acto de risco

Quatro estudos providenciaram estimativas sobre o risco de transmissão por um único acto de sexo anal receptivo desprotegido. Examinando os dados, estima-se que seja de 1,4% (intervalo de confiança 95%, 0,3% até 3,2%).

Dois destes estudos foram conduzidos com homens gays e dois com heterossexuais, e os seus resultados não variaram consoante a orientação sexual.

A estimativa para o sexo anal receptivo é quase idêntica à que consta no estudo australiano recentemente publicado (1,43%, 95% intervalo de confiança 0,48 – 2,85). E este resultado corresponde à recolha de dados após a vasta disponibilização da introdução da combinação terapêutica.

A revisão não identificou nenhuma estimativa por acto de risco para o parceiro insertivo. No entanto, o recente estudo Australiano produziu uma estimativa em relação a tal: 0,62% para os homens que não são circuncidados e 0,11% para os homens circuncidados.

Baggaley e os colegas referem também que a estimativa para o sexo receptivo é consideravelmente superior em relação às estimativas feitas nas revisões prévias. Nos estudos em países desenvolvidos, o risco de transmissão durante o sexo vaginal foi estimado em 0,08%, enquanto a estimativa para sexo anal receptivo é 18 superior. Para o sexo oral, existe uma variedade de estimativas, mas nenhuma superior a 0,04%.

Estimativa de transmissão do risco por parceiro

Doze estudos forneceram estimativas sobre a transmissão do risco durante todo o período em que uma pessoa que vive com VIH está numa relação com um parceiro seronegativo. Os autores observam que a maioria destes estudos não reuniu informação suficiente sobre factores, tais como a duração do relacionamento, frequência de relações sexuais desprotegidas e o uso do preservativo, para que os dados fossem completamente credíveis.

Dez destes estudos foram somente conduzidos com homens gays.

Para os parceiros que têm os dois tipos de relações sexuais, receptiva e insertiva, o resumo estimado da transmissão do risco é de 39,9% (95% intervalo de confiança 22,5% para 57,4%).

Para os parceiros que tiveram apenas relações sexuais receptivas, a estimativa obtida foi mais ou menos a mesma, de 40,4% (95% intervalo de confiança 6,0% até 74,9%).

Contudo, foi menor para as pessoas que só tinham relações sexuais insertivas: 21,7% (95% intervalo de confiança 0,2% para 43,3%). Os autores comentam que os dados apoiam a hipótese que o sexo insertivo é substancialmente menos arriscado que o sexo receptivo.

Os estudos individuais em que estas estimativas são baseadas têm com frequência resultados muito diferentes devidos, em parte, aos diferentes desenhos dos estudos e aos métodos analíticos. Como resultado, os intervalos de confiança para estas estimativas são vastos e os autores recomendam que estes números devem ser interpretados com cautela. (Um intervalo de confiança de 95% dá uma série de números: pensa-se que o “verdadeiro” resultado estará dentro do intervalo, mas pode ser tão alto ou tão baixo consoante os números extra).

Mais, os investigadores notam que as estimativas por acto não parecem ser consistentes com as estimativas por parceiro. Os seus resultados parecem indicar que haveria relativamente poucos episódios de sexo desprotegido durante os relacionamentos analisados.

Os autores acreditam que algumas destas discrepâncias podem reflectir variações na infecciosidade e na susceptibilidade à infecção entre os indivíduos, e na infecciosidade durante o período de uma infecção.

O impacto do tratamento da infecção pelo VIH no risco de transmissão

Como anteriormente referido, quase todos os estudos foram feitos na era pré-HAART. Por isso, os investigadores desenvolveram modelos matemáticos de trabalho para estimar as reduções do risco de transmissão em pessoas com carga viral suprimida.

Para fazer isto, utilizaram dois cálculos diferentes para as correspondências existentes entre carga viral e a transmissão, provenientes de estudos com heterossexuais no Uganda e na Zâmbia.

O primeiro cálculo foi amplamente utilizado por outros investigadores. Neste, por cada log aumentado de carga viral é assumido que a transmissão corresponda a um aumento de 2,45 vezes. Enquanto se pensa que esta relação de 2,45 é válida para cargas virais entre 400 e 10 000 cópias/ml, Baggaley e os seus colegas acreditam que as taxas de transmissão com cargas virais mais altas ou mais baixas são sobrestimadas.

O segundo cálculo, mais complexo, reflecte a transmissão como sendo extremamente rara com cargas virais baixas e, também, que as taxas de transmissão são muito constantes com cargas virais altas.

Utilizando o primeiro método, o risco de transmissão para o sexo anal receptivo é de 0,06%, o que é 96% menor do que quando não se está em tratamento. No entanto, quando se utiliza o segundo método, o risco previsto de transmissão será de 0,0011%, o que é 99,9% menor do que quando não se está em tratamen6to.

Extrapolando a partir destes números, os autores calcularam o risco de transmissão do VIH num relacionamento que envolveu 1 000 actos de sexo anal desprotegido. Usando o primeiro método, o risco seria de 45,6% e usando o segundo de 1,1%.

Os autores observam que foram obtidas previsões muito diferentes quando os dois diferentes tipos de suposições sobre carga viral foram utilizados. No debate sobre o uso do tratamento para o VIH como prevenção, os investigadores comentam que “os modelos não podem ser um substituto para a evidência empírica”.

Mais, um comentário ao artigo, feito por Andrew Grulich e Iryna Zablotska, da Universidade de New South Wales, aponta a falta de dados sobre a carga viral e a transmissão durante o sexo anal (todos os estudos se referem a populações heterossexuais). Afirmam que o facto dos riscos de transmissão estimados por cada acto serem tão mais elevados durante o sexo anal do que em relação ao sexo vaginal, “que é um forte argumento para não extrapolar simplesmente os dados das populações heterossexuais”

Baggaley e os colegas dizem que as suas conclusões indicam que a alta infecciosidade da relação sexual anal significa que mesmo se o tratamento levar a uma redução substancial na infecciosidade, “a infecciosidade residual continua a poder apresentar um risco elevado para os parceiros”. Dado isto, afirmam que as mensagens de prevenção precisam de enfatizar o risco elevado associado ao sexo anal e a importância do uso do preservativo.

Referências

Baggaley RF et al. HIV transmission risk through anal intercourse: systematic review, meta-analysis and implications for HIV prevention. Int J Epidemiol (online edition), doi:10.1093/ije/dyq057

Grulich AE and Zablotska I. Commentary: Probability of HIV transmission through anal intercourse. Int J Epidemiol (online edition), doi:10.1093/ije/dyq101