Especial de la conferencia: Noticias de la CROI 2015
La mayor parte de las noticias de este boletín están basadas en presentaciones realizadas en la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2015), celebrada en la ciudad de Seattle (EE UU) el pasado mes de febrero. Puedes encontrar la cobertura completa de la CROI que hemos realizado en Aidsmap en: http://www.aidsmap.com/croi2015. También puedes consultar el sitio web de la conferencia: http://www.croiconference.org/.
Dos estudios europeos sobre PPrE registran una eficacia muy elevada
En la conferencia se presentaron los datos de dos estudios europeos sobre profilaxis preexposición (PPrE), cuyos resultados reflejaron el mayor nivel de eficacia observado hasta la fecha con esta estrategia (consistente en la toma de antirretrovirales para que una persona sin VIH pueda prevenir la infección). Casualmente, tanto el estudio inglés PROUD como el franco-canadiense Ipergay registraron exactamente el mismo nivel de eficacia, el 86%. Dicho de otro modo, el tomar la combinación de dos fármacos, tenofovir y emtricitabina (Truvada), evitó que se produjeran 17 de cada 20 infecciones por VIH que habrían tenido lugar sin dicha profilaxis.
La eficacia del 86% se calculó a partir de la diferencia entre la tasa de infecciones por VIH entre las personas a las que se les ofreció la PPrE y las que no. De hecho, es casi seguro que ninguna de las cinco personas que se infectaron cuando estaban en el brazo de profilaxis (tres en el estudio PROUD y dos en el Ipergay) estaba realmente tomando Tuvada en el momento en que adquirieron el virus. Cuatro habían dejado de tomar el fármaco y en lo que respecta a la otra persona, parece que se infectó justo antes de empezar la PPrE (dio positivo en la prueba del VIH un mes después de empezar la profilaxis).
Inicialmente, estos dos ensayos sobre PPrE solo iban a ser estudios piloto para otros de mucho mayor tamaño, ya que se pensaba que sería necesario inscribir a muchas más personas para demostrar la eficacia. Ninguno de estos dos estudios es de distribución aleatoria y el pasado mes de octubre se ofreció la PPrE a todos los participantes, cuando se hizo patente que esta estrategia estaba funcionando mucho mejor de lo esperado. El hecho de que la eficacia quedase demostrada tan pronto en ambos estudios se debe a que se están registrando tasas anuales muy elevadas de infección por VIH entre los hombres que no tomaban la PPrE (6,75% en el estudio Ipergay y 8,9% en el PROUD).
Un aspecto esperanzador de los hallazgos de estos dos ensayos es que, a pesar de que utilizaron métodos muy diferentes, llegaron al mismo resultado. En el PROUD, los 545 hombres participantes fueron distribuidos para tomar PPrE de forma inmediata o a retrasar un año su inicio. La cifra del 86% proviene de la diferencia entre las infecciones registradas entre los hombres que ya tomaban PPrE y los que estaban esperando a iniciar esta profilaxis. En Ipergay se probaba un nuevo régimen de PPrE: La mitad de los 400 participantes tomaba Truvada (y la mitad placebo) solo cuando consideraban que era probable que fueran a mantener relaciones sexuales. Los participantes tomaban dos comprimidos entre 2 y 24 horas antes del momento en que esperaban que se produjera el encuentro sexual y posteriormente, en caso de que se hubiera producido, tomaban un comprimido diario durante los dos días siguientes. Aquí, el 86% es la diferencia entre las infecciones registradas entre los hombres que tomaban Truvada y los que tomaban placebo.
Ninguno de los dos estudios registró ningún aumento significativo de las conductas de riesgo ni de los diagnósticos de ITS durante el seguimiento. Aproximadamente uno de cada ocho participantes afirmó sufrir efectos secundarios y algunas personas interrumpieron la PPrE de forma temporal, aunque solo un participante en Ipergay y dos en PROUD abandonaron el uso de Truvada de forma permanente debido a los efectos secundarios.
En el ensayo PROUD (cuyo objetivo era imitar el ‘entorno real’ que podría encontrarse en un servicio de atención de la salud sexual) los participantes recibieron su primera dosis de PPrE a la vez que eran sometidos a su primera prueba del VIH y se comprobó que seis participantes ya tenían VIH cuando empezaron la PPrE. De esos casos, se comprobó que el virus de tres personas había desarrollado resistencia a emtricitabina, al igual que dos de las tres que dieron positivo después de haber sido asignadas a PPrE. Sin embargo, no se registró ningún caso de resistencia a tenofovir.
Comentario: Los resultados de estos dos importantes estudios evidencian que la PPrE puede constituir un método sólido, flexible y fiable para prevenir el VIH y deberían servir para ahuyentar el miedo de que se produzca un fracaso de forma inevitable debido a la falta de adherencia. Los niveles tan elevados de incidencia del VIH observados en ambos estudios entre las personas que no tomaban PPrE subrayan que existen grupos de hombres gais en una situación de riesgo inminente de infección por VIH que podrían evitarlo gracias a la PPrE. Además, un dato no reflejado en la noticia de Aidsmap revela que en el estudio PROUD se evitaría un caso de infección por VIH por cada 13 hombres que tomasen PPrE (uno por cada 18 en Ipergay). Esta proporción de ‘personas que es necesario tratar’ es lo suficientemente baja como para dejar patente que la PPrE podría resultar coste-efectiva incluso con los precios que tienen los fármacos en Europa. Las compañías farmacéuticas y las agencias reguladoras europeas deberían trabajar para aprobar la PPrE en Europa lo antes posible.
Fracaso de un gel microbicida con tenofovir en un estudio sudafricano
En la CROI se presentaron los decepcionantes resultados del estudio FACTS 001. En este ensayo (en el que participaron 2.029 mujeres de entre 18 y 30 años en Sudáfrica y en el que se probaba el uso de un gel microbicida que contenía el antirretroviral tenofovir antes y después de las relaciones sexuales) no se observó ningún efecto protector frente a la infección por VIH. Las tasas de infecciones (aproximadamente de un 4% anual) fueron idénticas entre las mujeres que recibieron el gel microbicida y las que recibieron un gel con placebo.
El estudio FACTS se realizó como ensayo de seguimiento del estudio CAPRISA 004, de menor tamaño y realizado en 2010, en el que se demostró que el uso del mismo microbicida ofreció un moderado efecto protector del 39%. Por su parte, el estudio VOICE (en el que las mujeres probaron el uso diario del gel microbicida, en lugar de su aplicación justo antes y después de las relaciones sexuales), tampoco consiguió demostrar ninguna eficacia.
En ambos casos, la explicación del fracaso del gel para prevenir el VIH fue el bajo nivel de adherencia. En FACTS, el 20% de las mujeres con los niveles más elevados de adherencia (las que utilizaron el gel más de tres cuartas partes de las veces) tuvieron un 57% menos de infecciones que las mujeres en el grupo de placebo. Por su parte, en el estudio VOICE, la tasa de infecciones por VIH se redujo en un 66% en el subgrupo de mujeres cuyos análisis de sangre evidenciaron que habían utilizado el gel (25% de las participantes).
En FACTS 001, la tasa de adherencia fue superior a la observada en VOICE: un 64% de las muestras de sangre tomadas indicaron que las mujeres habían utilizado el gel en los últimos diez días (aunque esto no significa que lo estuvieran utilizando con la suficiente frecuencia) y solo el 13% no utilizó el gel nunca. Sin embargo, solo el 22% de las mujeres presentaron niveles detectables de fármaco en todas sus muestras.
Las pruebas procedentes de análisis cualitativos en VOICE sugirieron que las mujeres no utilizaron la intervención que se les ofreció porque no creían que fuera eficaz. Sin embargo, las mujeres más jóvenes en el estudio FACTS afirmaron que habían intentado utilizar el gel, pero que se habían olvidado de llevárselo con ellas o no encontraron la ocasión para aplicárselo.
Comentario: La investigadora Hele Rees declaró a Aidsmap: “La mayor parte de las mujeres jóvenes intentaron utilizar el gel (…) pero es posible que este método de prevención del VIH no resulte adecuado para ellas” (la media de edad de las participantes en FACTS 001 fue de 23 años). Merece la pena señalar que, entre la población de jóvenes sudafricanos, ha aumentado en gran medida el uso de preservativos desde 2002, aunque no es suficiente para revertir las elevadas tasas de nuevas infecciones –especialmente en mujeres jóvenes– en un país que presenta una elevada prevalencia de VIH. Es posible que estrategias como los anillos vaginales que actualmente se prueban en los estudios ASPIRE y RING (que solo necesitan insertarse una vez al mes) pueden resultar más adecuadas para encajar en los hábitos de vida de las mujeres jóvenes.
El uso de PPrE está normalizándose en San Francisco
Un sondeo realizado en la principal clínica de salud sexual de la ciudad de San Francisco (EE UU) ha revelado que uno de cada seis hombres gais sin VIH que acuden a la clínica está tomando actualmente profilaxis preexposición (PPrE) y que el 50% deseaba tomarla. Otras encuestas realizadas en la ciudad han revelado tasas similares de uso de PPrE.
Un sondeo poblacional en hombres gais en San Francisco sugiere que de los 50.000 hombres gais que se estima viven en la ciudad, aproximadamente 14.000 de ellos se encuentran en una situación de riesgo importante de adquirir el VIH, al igual que casi 2.000 mujeres transexuales y mujeres heterosexuales con parejas bisexuales con VIH. De estas personas en situación de alto riesgo, se calcula que el 31% ya utilizaban PPrE y el constante descenso en el número de infecciones por VIH en San Francisco sugiere que el uso de la PPrE por parte de las personas en situación de mayor riesgo inmediato de infección podría ser incluso superior.
El doctor Bob Grant, investigador principal del estudio iPrEX, declaró en la conferencia que San Francisco tenía una de las tasas más elevadas de personas con carga viral indetectable en la población con VIH de EE UU (62%), pero que para reducir en un 70% el número de infecciones por VIH, la PrEP debería utilizarla el 95% de las personas en situación de mayor riesgo de infección. Si la tasa de personas con VIH y carga viral indetectable aumentase al 90%, el número de nuevas infecciones por VIH podría reducirse hasta 50 anuales, en una ciudad que registró 359 nuevos casos de VIH en 2013.
Comentario: Aunque el doctor Grant presentó este estudio como prueba de que aún había mucho que hacer antes de que el uso de la PPrE tuviera un impacto notable sobre la salud pública, es más probable que el resto del mundo reciba estos resultados como una prueba de que la comunidad de hombres gais puede adoptar la PPrE de forma rutinaria y que otras ciudades con grandes poblaciones de hombres gais deberían ser capaces de desplegar programas de PPrE igual de exitosos.
Combinar la PPrE y el tratamiento antirretroviral prácticamente elimina las infecciones por VIH en parejas africanas
El proyecto de demonstración Partners PrEP, un estudio realizado por el mismo equipo de investigadores responsables del estudio Partners PrEP original, utiliza la administración de la profilaxis a la persona sin VIH como ‘puente’ para protegerla frente a la infección hasta que la persona seropositiva inicie la terapia antirretroviral y alcance una carga viral indetectable. A todas las parejas se les ofrecieron antirretrovirales.
El estudio sigue en marcha. Entre noviembre de 2012 y agosto de 2014 se inscribieron 1.013 parejas (2.026 participantes) que se consideró que corrían un riesgo especialmente elevado de que se produjera la transmisión del virus dentro del seno de la pareja. Durante este período, el 48% de las personas sin VIH tomaron PPrE, en el 27% de los casos los dos miembros de la pareja estaban tomando antirretrovirales (como PPrE y como tratamiento para la infección), en el 16% de los casos la persona con VIH estaba tomando tratamiento antirretroviral y en el 9% de los casos ninguno de los dos miembros de la pareja tomaba ni PPrE ni tratamiento. Se espera que la proporción de personas con VIH que toman tratamiento antirretroviral vaya aumentando a medida que progresa el estudio.
El nivel de adherencia fue del 87% en el caso de las personas que tomaban PPrE y llegó como mínimo al 90% entre las que tomaban tratamiento antirretroviral. Al comparar las tasas de infecciones en el estudio original Partners PrEP y, tras tener en cuenta las características de las parejas en el nuevo estudio, se calculó que se habrían producido 40 infecciones por VIH durante el periodo de estudio si ninguna de las dos personas de la pareja hubieran tomado antirretrovirales. En su lugar, se registraron dos infecciones, lo que equivale a una eficacia preventiva del 96%. Los dos casos de infección se produjeron en mujeres que no estaban tomando profilaxis en aquel momento. En uno de los casos la persona con VIH no había empezado su tratamiento antirretroviral y el otro se produjo a través de una nueva pareja que no se encontraba en el estudio.
El investigador Jared Baeten comentó que actualmente los gobiernos de algunos países africanos estaban dispuestos a adoptar estrategias de combinar la PPrE y el tratamiento, como la descrita, para reducir las tasas de infección por VIH.
Comentario: Partners PrEP había registrado la mayor eficacia observada con la estrategia de profilaxis preexposición hasta que se publicaron los estudios PROUD e Ipergay (75% en parejas en las que a la persona sin VIH se le ofreció Truvada). Este estudio refuerza los resultados del original que revelaron que la confianza en las parejas constituye realmente una ayuda para mantener la adherencia. Hay que señalar que este 96% de eficacia incluyó la práctica eliminación de las infecciones procedentes de parejas extramaritales, además de las procedentes de la pareja principal. El ‘algoritmo de riesgo’ empleado por el equipo de investigadores para determinar qué parejas se encontraban en una situación de mayor vulnerabilidad de transmisión del VIH de un miembro al otro también constituyó una innovación aportada por este ensayo.
En un estudio australiano con parejas gais serodiscordantes no se registraron casos de transmisión del VIH
El 58% de las parejas participantes en el estudio Opposites Attract declararon practicar relaciones anales sin preservativo, siendo la pareja sin VIH la receptiva en el 40% de las ocasiones. La mayor parte de las parejas con VIH (84%) tomaban tratamiento antirretroviral y prácticamente todas ellas tenían una carga viral indetectable. Sólo en el 4% de las relaciones sexuales sin preservativo la persona con VIH no tomaba tratamiento o no tenía una carga viral indetectable.
El hecho de no registrarse ninguna transmisión del virus no significa que no exista ningún riesgo y el equipo de investigadores determinó que, dado el número relativamente pequeño de hombres inscritos hasta la fecha, el valor máximo-probable del riesgo de transmisión por cada acto sexual podría llegar a ser del 4% anual e incluso llegar al 7% anual cuando la pareja sin VIH es la receptiva. Esto se refiere a la indeterminación estadística del estudio, no a la probabilidad real de transmisión. El estudio PARTNER, de mayor tamaño y cuyos resultados se presentaron en CROI 2014, reflejó que el valor máximo probable del riesgo de transmisión observado fue del 1% (que aumentaría al 2,5% cuando la pareja sin VIH es la receptiva).
Comentario: Los dos estudios siguen en marcha y, a menos que se produzca una transmisión inesperada, la probabilidad máxima estimada de transmisión de una persona con VIH y carga viral indetectable se aproximará a cero a medida que se acumulen más datos. Dejando a un lado los argumentos sobre el riesgo absoluto de infectarse, este estudio al igual que el PARTNER, respalda la idea de que las infecciones en la población de hombres gais no proceden de personas con VIH diagnosticadas y en tratamiento.
Dejar de tomar el tratamiento antirretroviral el fin de semana, una estrategia popular y eficaz para los jóvenes
A las personas jóvenes le resulta especialmente difícil mantener la adherencia a los fármacos antirretrovirales, sea como prevención (como quedó patente en el estudio FACTS 001 ya mencionado) o como tratamiento para su propia salud.
Un estudio presentado en la CROI ha comprobado que el uso de una estrategia de toma de terapia antirretroviral –en la que 100 niños y jóvenes con VIH (media de edad: 14 años) tomaban su tratamiento durante cinco días y descansaban dos (en general los dos días sin tratamiento coincidían con el fin de semana)– resultó igual de exitosa a la hora de mantener la carga viral indetectable que los resultados de otros 100 jóvenes que tomaron una terapia diaria. Dicha estrategia también resultó muy popular, ya que hasta tres cuartas partes de los participantes declararon que les hacía la vida “mucho” más fácil.
Después de un año con esta estrategia terapéutica, el 6% de los jóvenes que no tomaban el tratamiento durante el fin de semana experimentaron un rebote de la carga viral, en comparación con el 7% registrado en el grupo que tomó la terapia todos los días. También fueron mucho menos propensos a realizar cambios de tratamiento durante el año en estudio.
Todos los participantes eran personas jóvenes que habían mantenido una carga viral indetectable durante al menos un año con su primer régimen de tratamiento. También es importante recalcar que el tratamiento antirretroviral elegido contenía efavirenz (perteneciente a la familia de los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido, ITINN), un fármaco que tiene una vida media especialmente prolongada.
Comentario: No es la primera ocasión en la que un régimen intermitente durante el fin de semana demuestra ser viable: la primera ocasión fue el estudio FOTO, en 2004. Sin embargo, este es el primer estudio en probar esta idea en adolescentes, un grupo de población que puede ser especialmente sensible respecto al tema de tomar tratamiento durante el tiempo libre: la principal ventaja del régimen 5/2 fue que permitió, según los propios participantes en el estudio, “salir con los amigos”.
Otros titulares recientes
La PPrE podría funcionar frente a otras ITS
Un estudio piloto en el que participaron quince hombres gais con VIH que recibieron el antibiótico doxiciclina como profilaxis preexposición (PPrE ) frente a las infecciones de transmisión sexual (ITS) bacterianas descubrió que la tasa total de casos de ITS fue un 70% menor, en comparación con los quince hombres gais con VIH que recibieron incentivos económicos para evitar las ITS. El equipo de investigadores comenta que esta estrategia presenta el riesgo de que se produzcan resistencias a los antibióticos, por lo que no sería una herramienta preventiva adecuada para la mayor parte de los hombres gais y que únicamente “en una pequeña, aunque epidemiológicamente importante población (...), su uso podría compensar los posibles riesgos de resistencia”.
Aumenta el número de pruebas del VIH entre los hombres gais del Reino Unido
Una comparación de los resultados de los dos últimos Sondeos sobre Sexualidad de los Hombres Gais en el Reino Unido ha revelado que la proporción de personas que se había sometido alguna vez a una prueba del VIH había aumentado del 72% en 2010 al 77% en 2014 y que la proporción de personas que se habían realizado una prueba diagnóstica el año anterior había pasado del 43 al 56%. Entre las personas que se habían realizado la prueba con anterioridad, la proporción que lo había hecho en el último año se incrementó del 66% al 75%.
Quizá haya que combinar distintos enfoques para conseguir una cura del VIH
Varias de las presentaciones realizadas en la CROI de este año (además de un taller comunitario sobre la cura) se centraron en distintos enfoques para conseguir la curación del VIH, desde el trasplante de médula ósea y la terapia genética a una nueva familia de fármacos, los inhibidores de la proteína PD-1. Sin embargo, muchas de estas estrategias aún se encuentran en la fase preclínica (experimentación en tubo de ensayo o con animales) o resultarían difíciles de aplicar en la mayoría de los pacientes.
Los programas de abstinencia financiados por EE UU no tienen impacto sobre las conductas sexuales de riesgo en África
Los casi 1.300 millones de dólares destinados por EE UU a financiar programas para promover la abstinencia y la fidelidad no han tenido un impacto significativo en catorce países del África subsahariana, según ha concluido un análisis de las conductas sexuales.
La circuncisión está reduciendo la incidencia de VIH en Uganda
La creciente cobertura de la circuncisión médica entre los hombres del distrito de Rakai (Uganda) está trayendo consigo una notable reducción en las tasas de incidencia de VIH entre los hombres en uno de los distritos del país más afectados por este virus. El estudio reveló que cada aumento del 10% en la cobertura de la circuncisión se relacionó con una reducción del 12% en la incidencia de VIH.
Los incentivos económicos no mejoraron el grado de permanencia en la atención médica en un estudio de EE UU
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Noticias de otras fuentes
Europa necesita ya la pastilla para prevenir el VIH
(De EATG)
El Grupo Europeo sobre Tratamientos contra el Sida (EATG, en sus siglas en inglés), una red europea de activistas del VIH, en colaboración con AIDES, una de las principales ONG francesas en la lucha contra el sida y las hepatitis víricas, respaldados por 81 organizaciones europeas de la sociedad civil del ámbito del VIH y la población LGTB, junto con otros destacados actores sociales, han hecho público de forma urgente un manifiesto sobre la prevención del VIH. En él, se exige que la profilaxis preexposición para prevenir el VIH se haga disponible lo antes posible en la unión europea y que Gilead, la empresa que fabrica Truvada (el fármaco empleado en la PPrE) presente una solicitud ante la Agencia Europea del Medicamento (EMA) para conseguir un cambio de indicación del fármaco de modo que pueda aprobarse su uso en la prevención del VIH.
Protección del VIH sin vacuna
(De New York Times)
Un equipo de científicos del Instituto de Investigación Scripps anunció el pasado mes que habían desarrollado un anticuerpo artificial que, una vez dentro del organismo, se unía al virus y lo desactivaba. La molécula demostró ser capaz de eliminar el VIH en monos infectados y protegerles de futuras infecciones. Sin embargo, este tratamiento no es una vacuna en el sentido habitual del término. Al administrar genes sintéticos en los músculos de los monos, lo que se está haciendo en esencia es reprogramar genéticamente a los animales para hacerles resistentes a la infección. El equipo de investigadores está probando este novedoso enfoque no sólo contra el VIH, sino también contra el ébola, la malaria, la gripe y la hepatitis.
Cómo estamos fallando a una generación de hombres gais jóvenes
(De National AIDS Trust)
Un estudio realizado en el Reino Unido ha revelado que tres cuartas partes de los hombres jóvenes que se sienten sexualmente atraídos por otros hombres no reciben ningún tipo de información sobre las relaciones sexuales entre personas del mismo sexo en la escuela y que la tercera parte de ellos no recibe ningún tipo de información sobre la transmisión del VIH y las prácticas sexuales seguras. Más de la mitad de los participantes en el sondeo Boys who Like Boys de NAT (en el que participaron jóvenes de entre 14 y 19 años de edad) había experimentado acoso y discriminación debido a su orientación sexual (en el 39% de los casos por parte de profesores). Algo más de la cuarta parte (27%) no sabían cómo se transmitía el VIH y aproximadamente la tercera parte ignoraba que no es posible adquirir el virus a través de los besos.
PPrE: Una eficacia insólita
(De Thebody.com)
En 2014, en Internet se multiplicaron los artículos, sitios web y comentarios respecto a Truvada (un comprimido que combina tenofovir y emtricitabina) como profilaxis preexposición (PPrE), la última herramienta preventiva del VIH. El fármaco había estado disponible durante dos años bajo prescripción médica para personas sin VIH en Estados Unidos, pero únicamente hasta el año pasado se convirtió en posiblemente el mayor tema en el ámbito de la prevención del VIH. “¿Cómo es posible que pudiéramos tener una herramienta médica para frenar las transmisiones del VIH, que contáramos con el apoyo de legisladores de todo el país y la cobertura de seguros sanitarios, el apoyo de los CDC, la OMS y el HRC, que apareciera en la primera página del New York Times y que a pesar de todo la gente no estuviera al tanto de ello?”. Esa es la pregunta planteada por el psicoterapeuta de Nueva York y educador sobre PPrE Damon L. Jacobs, administrador del grupo de Facebook "PrEP Facts: Rethinking HIV Prevention and Sex”.