Edition spéciale AIDS 2016
Le 21ème Congrès international sur le SIDA (AIDS2016) a eu lieu à Durban, en Afrique du Sud, en juillet. Cette année, l’accent a été tout particulièrement mis sur le dépistage, le traitement et les stratégies de prévention pouvant mettre un terme à l’épidémie de VIH d’ici à 2030. Pour tous les reportages d’aidsmap.com sur AIDS2016, consultez www.aidsmap.com/aids2016.
Toujours aucune transmission chez les personnes ayant une charge virale indétectable dans l’étude PARTNER
L’étude PARTNER, qui avait fait la une il y a deux ans en démontrant qu’une personne séropositive dont la charge virale était indétectable avait très peu de chances, voire aucune, de transmettre le virus, a publié de nouvelles données à AIDS2016, qui ont encore affiné cette évaluation. Les dernières évaluations se portent sur 888 couples, dont 38% de couples gays, et recouvrent 58 213 actes sexuels sans préservatif. En 2014, l’évaluation la plus élevée des risques probables de transmission au sein des couples, à la suite de rapports sexuels sans préservatif, se portait à 0,5%. Les nouvelles données réduisent la limite supérieure de l’intervalle de confiance à 0,3%. La limite supérieure de la probabilité de transmission pendant l’acte sexuel le plus risqué (le sexe anal sans préservatif où le partenaire séronégatif prend le rôle passif et il y a éjaculation) est de 2,7% chez les hommes gays, une baisse par rapport au chiffre de 4% en 2014.
55 (6,2%) des partenaires séropositifs ont signalé avoir une charge virale détectable à un moment ou à un autre de l’étude. Mais, bien qu’il y ait eu 11 nouvelles infections parmi les partenaires séronégatifs pendant l’étude, dix parmi les hommes gays et une parmi les hétérosexuels, le séquençage génétique a montré que dans chaque cas, le virus contracté par le partenaire séronégatif n’était pas le même que celui de leur partenaire.
Commentaire: L’étude PARTNER illustre bien les difficultés à prouver un point négatif. Zéro transmission implique zéro risque. Mais PARTNER ne peut établir ceci que comme une probabilité, pas comme un fait absolu. Le plus grand nombre d’actes sexuels dans les données de 2016, signifie que le risque probable le plus élevé de transmission a chuté : Il est moins probable qu’on ait « raté » une transmission. Donc, le chiffre de 2,7% pour le sexe anal passif ne signifie pas, si le partenaire séropositif est indétectable, que ce type de sexe est plus risqué que les autres : la probabilité de transmission la plus probable reste à zéro. Les données finales en 2018 réduiront davantage le créneau de probabilité.
Un vaccin surpasse facilement les candidats efficaces précédents
Un nouvel essai sur l’efficacité d’un vaccin anti-VIH va commencer en novembre, le septième essai jamais conduit. L’étude HVTN 702 va recruter 5400 hommes et femmes en Afrique australe, et durera quatre ans. Celui-ci a été annoncé le 18 mai cette année, après qu’une étude pilote, HVTN 100, ait satisfait aux critères nécessaires pour continuer d’étudier ce vaccin. A Durban, on a entendu à quel point ces critères ont été satisfaits.
En 2009, le vaccin RV144 a été le premier a montrer des signes d’efficacité : l’effet du vaccin était réel, cependant, il était faible et s’évanouissait rapidement ; il en fallait un plus puissant. Les recherches ont montré que ceci était dû à un type imprévu de réponse immunitaire. Le vaccin qui va maintenant être utilisé est semblable à RV144 mais il est adapté à la souche de VIH la plus fréquence en Afrique australe.
HVTN 702 va de l’avant parce que HVTN 100 a satisfait les critères de puissance fixés. C’est à dire que le vaccin doit stimuler une réponse immunitaire contre le VIH chez 75% des sujets (en fait tous les sujets ont répondu au vaccin) ; que la réponse doit être au moins 50% plus forte que pour RV144 (en fait, elle a été de 3,6 à 8,8 fois plus forte) ; qu’il doit stimuler une réponse immunitaire contre le VIH dans au moins 36% des cellules CD4 (58% des cellules CD4 ont répondu) ; et que 63% des personnes doivent avoir le type de réponse immunitaire qui correspondait à l’efficacité de RV144 (plus de 80% des personnes ont eu cette réponse).
Commentaire: Il se pourrait que ceci représente le résultat scientifique le plus encourageant présenté à Durban. Le vaccin HVTN 100 a facilement surpassé RV144 en termes de réponses immunitaires considérées comme indices d’efficacité. Cependant, rien ne peut remplacer dans les études vaccinales l’administration du vaccin à un grand nombre de personnes à risque et l’évaluation du nombre d’infections qu’il arrête.
Des résultats mitigés pour les études de traitement en prévention
Les résultats de plusieurs grandes études de dépistage et de traitement optimisé ont été présentés à Durban, avec des résultats différents. Trois de ces études ont déjà étaient décrites par aidsmap.com et les résultats préliminaires de SEARCH et ANRS 12249 ont été publiés. Des résultats plus complets ont été présentés à Durban.
SEARCH est un essai novateur qui offre le dépistage et le traitement du VIH dans un cadre de soins plus étendus qui comprend également le dépistage des maladies non transmissibles telles que le diabète et l’hypertension. L’essai a randomisé 320 000 personnes dans 32 communautés pour, soit profiter de cette intervention, soit recevoir le traitement de norme pour le VIH. A la fin de la deuxième année, 97% des personnes séropositives avaient été diagnostiquées, 94% d’entre elles étaient sous traitement antirétroviral et 90% des personnes sous traitement avaient une charge virale indétectable, équivalent au chiffre remarquable de 82% de toutes les personnes séropositives dans la région.
Par contre, l’étude ANRS 12249, dont les résultats avaient déjà été annoncés en 2014, indiquait que malgré son taux élevé de dépistages et de diagnostics, les individus paraissaient réticents, une fois diagnostiquées, à se présenter d’eux-mêmes dans les cliniques . Les résultats complets confirment cela. A la fin de l’étude, 92% des individus séropositifs connaissaient leur statut et 93% des personnes sous traitement avaient une charge virale indétectable. Mais, 49% seulement des personnes diagnostiqués ont commencé le traitement, et donc 42% seulement de toutes les personnes séropositives dans la région avaient une charge virale indétectable, un chiffre qui n’est pas mieux qu’avant. D’autres analyses sont en cours pour apprendre pourquoi tant de personnes n’ont pas commencé le traitement.
Au Swaziland, l’essai Link4Health ou MaxART, qui offrait un ensemble de soins optimisés dans la moitié des centres de VIH de l’étude, a observé un meilleur taux de liaison vers les soins et un meilleur taux de rétention dans les filières de soins parmi les personnes à qui on avait offert les soins optimisés. 65% des personnes du groupe de soins optimisés ont commencé le traitement antirétroviral par rapport à 58% des personnes à qui on avait offert la norme nationale des soins.
SAPPHIRE diffère des autres études puisqu’elle offre la prophylaxie pré-exposition (PrEP) et le traitement antirétroviral et qu’elle vise une population particulière : les travailleuses du sexe. Le critère principal d’évaluation de l’étude était une réduction du pourcentage de femmes, dans une population mobile de travailleuses du sexe au Zimbabwe, ayant une charge virale supérieure à 1000 copies/ml : l’étude ne mesurait pas la suppression virale chez les individus mais dans une population (dont 60% étaient déjà séropositives). Les femmes du groupe d’intervention allaient dans les cliniques spécialisées pour les travailleurs du sexe plutôt que dans les cliniques gouvernementales, et on leur offrait la PrEP si elles étaient séronégatives. A la fin de l’étude, 80% des femmes séropositives avaient été diagnostiquées, 83% des femmes diagnostiquées étaient sous traitement et 88% des femmes sous traitement avaient une charge virale indétectable – soit 58% de toutes les femmes séropositives. Malgré tout, les soins optimisés dans le groupe d’intervention, qui comprenaient la PrEP, ont fait peu de différences et quelques centaines de femmes seulement ont commencé la PrEP.
Commentaire: L’ONUSIDA a calculé qu’une augmentation globale du pourcentage de personnes séropositives indétectables à plus de 73%, c’est à dire son objectif 90-90-90, amènera environ 60% de la réduction du VIH nécessaire pour mettre fin à l’épidémie du SIDA d’ici à 2030. Pendant la conférence, Michel Sidibé, le directeur de l’ONUSIDA, a souligné l’importance des financements continus si nous voulons atteindre cet objectif. Cependant, comme le montrent ces essais de dépistage et de traitement, les financements sont nécessaires mais pas suffisants ; il est aussi essentiel de concevoir des programmes qui répondent vraiment aux besoins des individus en matière de prévention et de traitement, qui, comme l’a montré SAPPHIRE, peuvent inclure la PrEP ou pas.
80 000 personnes au moins sont sous PrEP aux Etats-Unis ; et le premier mille dans le programme français
Près de 80 000 personnes aux Etats-Unis ont commencé le Truvada en PrEP au cours de ces quatre dernières années, d’après les derniers résultats présentés à Durban d’une enquête auprès des pharmaciens détaillants. Le nombre de personnes commençant la PrEP a multiplié par huit tous les trimestres entre 2012 et 2015. Près d’un quart (24%) étaient des femmes qui avaient tendance à être plus jeunes. Le Massachussetts est l’Etat ayant la plus grande proportion d’utilisateurs de PrEP, avec un utilisateur de PrEP pour 1370 habitants, comparativement à une prévalence d’un habitant séropositif pour 340. Les experts conviennent que le nombre total d’utilisateurs de PrEP pourrait être sous-estimé, et le nombre réel d’utilisateurs pourrait en fait s’élever à 150 000.
Parmi les utilisateurs de PrEP pour lesquels nous avons des données sur l’ethnicité, les caucasiens représentaient 74%, les Afro-Américains 10%. Si les Afro-Américains représentent 12% de la population des Etats-Unis, ils représentent 44% des nouveaux diagnostics de VIH.
Pendant ce temps, jusqu’à juillet 2016, 1077 individus, 96% d’entre eux des hommes gays, ont commencé la PrEP dans le cadre d’un programme publique en France qui a commencé en novembre. Deux-tiers d’entre eux ont choisi de prendre la PrEP intermittente, conformément au régime thérapeutique utilisé dans l’essai Ipergay : deux pilules dans les 24h précédant un rapport sexuel et une pilule par jour dans les deux jours qui suivent ; l’autre tiers l’ont pris tous les jours.
Ipergay a fermé en juin. Il y a eu 3 infections au total parmi 734 années-personnes sous PrEP pendant l’étude et 14 infections parmi 212 années-personnes sous placébo. Ceci signifie que le taux d’infection était 97% moins élevé chez les personnes sous PrEP que chez les personnes sous placébo, ceci malgré le fait que 50% seulement des actes sexuels aient été couverts par au moins deux doses de Truvada et que 31% des échantillons sanguins n’ont montré aucune trace d’utilisation de la PrEP au cours du mois précédant. Il y a eu une différence significative dans les comportements sexuels entre les phases randomisées et ouvertes de l’essai. Pendant la phase randomisée, le pourcentage de personnes qui avaient utilisé un préservatif au cours de leur dernier rapport sexuel variait entre 25% et 40%, alors que pendant la phase ouverte, il a chuté de façon significative de 23% à 14%. La proportion de personnes chez lesquelles au moins une infection sexuellement transmissible a été diagnostiquée par année-personne était de 35% dans la phase randomisée et 41% dans la phase ouverte.
Commentaire: Une telle efficacité dans Ipergay malgré 50% d’utilisation peut uniquement signifier que les participants jugeaient leurs risques d’infection au VIH correctement et adaptaient leur PrEP en conséquence. Mais, les indices s’accumulent comme quoi une fois que les individus savent qu’ils sont définitivement sous PrEP, l’utilisation des préservatifs peut continuer de diminuer et les infections sexuellement transmissibles peuvent augmenter. Etant donné que la PrEP est désormais bien établie aux Etats-Unis et que les pressions pour son adoption ailleurs continuent, il faudrait avoir une conversation sur un recadrage des messages concernant l’usage des préservatifs dans le cadre des stratégies de santé sexuelle qui comprennent la PrEP. Si « les rapports sexuels à moindre risque » constituent désormais un concept plus étendu que l’utilisation seule des préservatifs, quels sont les rôles dont s’acquittent au mieux les préservatifs.
Les études examinent la PrEP chez les jeunes gays noirs
Une étude américaine a montré, dans un projet expérimental visant les hommes noirs qui ont des rapports avec des hommes, qu’un taux élevé d’utilisation de la PrEP peut être atteint, si le recrutement et les structures de soutien sont adaptés à leurs besoins. Des études précédentes, telles qu’ADAPT, avaient constaté un accès et une adhésion plus basse à la PrEP chez les hommes noirs qui ont des rapports sexuels avec des hommes par rapport aux autres groupes, et particulièrement chez les jeunes.
L’étude HPTN073 « Ma vie, ma santé, mon choix » était trop petite d’un point de vue statistique, avec 226 participants, pour démontrer une réduction significative du nombre de cas de VIH. Malgré tout, l’incidence de VIH était 62% plus basse chez les hommes qui avaient choisi de prendre la PrEP pendant l’étude que parmi la minorité d’hommes qui ne l’ont jamais fait. Après huit semaines d’étude, 67% des hommes avaient une concentration plasmatique du médicament correspondant à une prise de quatre doses ou plus de PrEP par semaine ; à la fin de l’étude ce chiffre avait décliné à 56%.
L’étude ATN 113 ou Projet PrEPARE a porté sur des jeunes de 15 à 17ans qui avaient des rapports sexuel avec des hommes. Parmi les 260 individus jugés admissibles à l’étude, plus de la moitié ont refusé de participer. En fin de compte, 79 individus se sont inscrits, mais 32 ont quitté l’étude prématurément. Pendant l’étude, trois jeunes ont contracté le VIH, correspondant à une incidence annuelle de VIH de 6,41%, un des taux les plus élevés jamais observés dans un programme de PrEP. L’adhésion était assez bonne au début, avec une majorité de participants atteignant un taux de ténofovir protecteur au cours des visites mensuelles, mais celui-ci a diminué lorsqu’ils sont passés aux visites trimestrielles. Plus de la moitié des participants avaient un taux plasmatique de médicament très protecteur (indiquant au moins 4 doses par semaine) pendant les trois premiers mois, mais celui-ci a chuté d’un tiers après le passage au suivi trimestriel.
Commentaire: Un des aspects frustrant de la PrEP est que ceux qui en ont le plus besoin, c’est à dire aux Etats-Unis les jeunes et les noirs gays, sont aussi ceux qui la prennent le moins. HPTN 073 offrait aux cotés de la PrEP, un système de soutien multidisciplinaire et une sensibilisation et une formation de soutien ont été offertes à toutes les personnes qui participaient à l’étude, des physiciens aux bénévoles. Tout comme pour ATN113, malgré avoir démontré que la PrEP était sans danger pour les jeunes utilisateurs, la leçon principale est que nous n’avons pas encore trouvé de structure similaire pour encourager les adolescents à prendre la PrEP malgré les besoins évidents. Les résultats sur le recrutement et l’adhésion indiquent que les adolescents gays ont besoin d’un soutien important.
Autres titres récents de l’actualité
Forte association entre la violence sexuelle et l’acquisition du VIH pour les femmes africaines en Europe
Les femmes africaines émigrées qui ont contracté le VIH depuis leurs arrivées en France sont quatre fois plus susceptibles que les autres femmes émigrées d’avoir subi des rapports sexuels forcés en France, ont rapporté les chercheurs à Durban. L’étude suggère que la violence sexuelle est un facteur de risque important pour les femmes émigrées qui contractent le VIH tout en vivant en Europe.
La stigmatisation persiste à l’époque de la charge virale indétectable
A l’ère du traitement généralisé du VIH et de la charge virale indétectable, la stigmatisation reste présente dans la vie de presque la moitié des personnes diagnostiquées avec le VIH au Royaume-Uni, d’après les résultats rapportés à Durban de l’enquête de 2015 sur la stigmatisation des séropositifs au Royaume-Uni . Par rapport aux Britanniques caucasiens ou aux participants irlandais, les personnes d’ethnicité différente avaient davantage de problèmes avec la divulgation et la discrimination.
Beaucoup moins de personnes qu’on ne le pensait abandonnent les soins VIH en Afrique du Sud
Les recherches antérieures ont considérablement surestimé le nombre de personnes séropositives qui ont arrêté d’aller dans les établissements médicaux en Afrique du Sud. Auparavant, on assumait que les personnes qui ne venaient plus à la clinique avaient totalement abandonné les soins. Une nouvelle analyse a montré que neuf ans après le début du traitement, 17% seulement des personnes allaient toujours à la même clinique, mais 54% se faisaient toujours suivre ailleurs dans le système de santé.
L’Australie adopte un plan ambitieux d’utilisation de PrEP pour pratiquement éliminer le VIH d’ici à 2020
L’Australie prévoit un programme ambitieux de prophylaxie pré-exposition (PrEP) pour les hommes gays très exposés aux risques de VIH, avec l’objectif de « pratiquement éliminer » le VIH dans la communauté gay d’ici à 2020. L’accès à la PrEP se fera initialement sous la forme d’une étude de mise en œuvre menée par au moins trois Etats Australiens. Ceci permet aux gouvernements des Etats de subventionner le coût du médicament malgré le refus du gouvernement fédéral de payer pour la PrEP (voir l’article ci-dessous). Le programme du New South Wales a été lancé sous le nom de EPIC-NSW en mars, et le programme dans l’Etat de Victoria, sous le nom de PrEPX, en juin. Le programme du Queensland commencera bientôt.
Le choix de la rédaction parmi la presse
Gilead a ignoré les groupes de lutte contre le VIH avant leur tentative ratée d’avoir une PrEP subventionnée en Australie
De Buzzfeed
Un laboratoire pharmaceutique a omis de prendre conseils auprès des organisations de lutte contre le VIH les plus importantes lorsqu’il a déposé sa soumission de subvention du médicament de prévention auprès du gouvernement, ont révélé ces organisations.
La Commission Européenne accorde l’autorisation de mise sur le marché au Truvada à prendre une fois par jour, le médicament fabriqué par Gilead, pour réduire les risques de transmission sexuelle du VIH
De Gilead Sciences Press Release
La Commission européenne a accordé l’autorisation de mise sur le marché au Truvada à prendre une fois par jour, en association avec des pratiques sexuelles à moindres risques pour réduire les risques de VIH acquis sexuellement parmi les adultes non infectés très exposés aux risques.
La fin de la fin du SIDA
Du blog de la Banque Mondiale
Le congrès AIDS 2016 à Durban a marqué la fin de « mettre un terme à l’épidémie du VIH » comme objectif réalisable avec les outils que nous avons. Nous avons besoin de nouveaux et de meilleurs outils. Parler de la fin du SIDA a mené à la perception largement répandue dans le milieu de la santé et du développement que la crise était passée. Ce n’est pas le cas.
La clinique de PrEP administrée par le personnel infirmier partage son modèle de réussite à AIDS 2016
De BETA blog
Un programme de la Fondation SIDA de San Francisco (San Francisco AIDS Foundation) utilise un modèle de soins administrés par le personnel infirmier pour offrir des services de PrEP gratuits et faciles d’accès pour les hommes cisgenres et transgenres qui ont des rapports sexuels avec des hommes. Jusqu’à présent, il n’y a eu aucune nouvelle infection parmi les personnes participant au programme de PrEP et ceci comprend les personnes qui ont raté les visites et sont revenus après quatre ou cinq mois. Deux infections aigues ont été détectées au moment de l’inscription à l’étude. Il y a eu 82 infections au VIH à la clinique, parmi les personnes qui n’étaient pas sous PrEP, depuis le lancement du programme de PrEP.