Насколько презервативы эффективны для профилактики ВИЧ при анальном сексе?

Обшироное исследование, впервые проведенное за последние 24 года с целью изучения эффективности презервативов для профилактики передачи ВИЧ при анальном сеске, показало, что риск инфицирования ВИЧ среди мужчин, заявивших о постоянном использовании презервативом, оказался на 70% ниже по сравнению с теми, кто никогда не использовал презервативы.

Важно сделать особое ударение на то, что это исследование проводилось с целью изучения эффективности метода профилактики, в частности 100%  (постоянного) использования презервативов как более эффективного метода  профилактики ВИЧ среди мужчин-геев.

Эффективность использования презервативов (включающая такие аспекты как, степень эффективности при правильном обращении и постоянство их использования) вероятнее всего превышает 70%. Результаты этого исследования полагаются на информацию, лично предоставляемую участниками исследования, включая такие ситуации, как: соскальзывание, разрыв, протекание презервативов и/или невозможность их использования, не смотря на все прилагаемые усилия.

Это исследование было проведено Американскими Центрами по контролю за болезнями (US Centers for Disease Control), и его результаты были представлены на ХХ Конференции по Ретровирусам и Оппортунистическим Инфекциям (КРОИ 2013). Данное исследование было проведено среди 3490 первично-неинфицированных ВИЧ мужчин-геев, кто заявил, что они по крайней мере однократно практиковали анальный секс с ВИЧ-позитивным партнером. Все участники были разделены на группы в зависимости от того, как часто они использовали презервативы – группу использующих презервативы постоянно, периодически или вообще никогда.

Общий показатель риска снижения вероятности инфицирования ВИЧ среди участников, заявивших о постоянном использовании презерватив, не зависимо от того, выполняли ли они «принимающую» или «проникающую» роль при анальном сексе снижался на 70%. Были так же проанализированы результаты двух других исследований. Результаты исследования, проводимого в рамках программы по поддержке безопасного секса, оказались на уровне 86%, в сравнении с 60%  полученных при проведении другого исследования.

Такой же (70%) уровень эффективности снижения риска при применении презервативов  при анальном сексе был выявлен в единственном такого рода  исследовании, проведенного ранее в 1989 году.

Исследование, проведенное Центрами по контролю за болезнями, выявило, что периодическое использование презервативов было настолько же ‘эффективно’ как и полный отказ от их использования. Не смотря на то, что такой результат может восприниматься как маловероятный, Доун Смит (Dawn Smith) – один из исследователей – прокомментировал, что каждый случай неиспользования презерватива сводит общую эффективность от их использования на более низкий уровень. Это означает, что в случаях, когда партнеры периодически используют презервативы, частые эпизоды их неиспользования могут привести к полной потере их профилактического предназначения. В настоящее время Центры по контролю за болезнями задались целью  - изучить, до какого уровня периодического использования презервативов  этот метод остается эффективным.

Данный анализ данных так же выявил, что участники испытывали трудности в постоянном и продолжительном использовании презервативов. В то время как две-трети участников исследований (включая тех, у кого не было отношений с ВИЧ-позитивными партнерами) заявили о постоянном использовании презервативов в течении 6 месяцев, только один из шести участников продолжал их постоянное использование на протяжении от 3-х до 4-х лет (времени, в течении которого эти исследования проводились).

Комментарий: В то время как результаты этого анализа могут кого-то удивить в отношении предположения, что презервативы более эффективны для профилактики ВИЧ, эти данные по-большому счету не сообщили нам ничего нового. Анализ показал, что «защищенный секс» -термин, традиционно-сфомированный  для описания такого поведения, – тяжело поддерживать на длительное время, и что мужчины-геи нуждаются в альтернативных методах профилактики в добавок к презервативам. 

Почему доконтактная профилактика (ДоКП) и микробициды оказались неэффективными для африканских женщин?

Провал одного из самых обширных исследований, когда-либо проведенных по эффективности профилактических методов на основе использования антиретровирусных  препаратов,  ставит перед нами вопрос о возможности практического применения вагинальных микробицидов и доконтактной профилактики (ДоКТ) среди широких слоев населения, и в частности, среди молодых женщин.

В рамках исследования «The VOICE» более 5000 женщин, проживающих на территории ЮАР, Зимбабве и Уганды, были рандомизированы в группы принимающих тенофовир (таблетированная форма – один раз в день), либо принимающих комбинированный препарат  тенофовир+ FTC (Трувада, Truvada), либо использующих микробицидный вагинальный гель (на основе препарата тенофовир) перед каждым сексуальным контактом.  В рамках этого исследования сравнивались уровни инфицирования ВИЧ в этих группах с плацебо-группой, в которой участницам выдавался плацебо препарат (в таблетированной форме или вагинальный гель).

Делегатам  КРОИ 2013 (Конференции по Ретровирусам и Оппортунистическим болезням) были представлены результаты, которые показали отсутствие преимущества от  применения этих методов профилактики по сравнению с плацебо препаратами, так как уровень инфицирования участниц во всех группах исследования был одинаковым.

Поразителен тот факт, что не смотря на то, что при опросе участницы исследования заявили об использовании исследуемых препаратов в 90% случаев, все же анализ концентрации препаратов в крови или вагинальной жидкости показал, что только четверть участниц исследования принимали таблетированную форму препаратов в течении последних 48 часов, и меньше чем четверть участниц использовали гель. Было установлено, что  меньше половины участниц использовали исследуемые препараты  в любой произвольно-взятый промежуток времени исследования. Не смотря на это, 9 из 10 женщин продолжали участвовать в исследовании и  посещать прием специалистов до конца исследования.

Оказалось, что замужние женщины были в 2.6 раза более склонны к приему исследуемых препаратов, и менее предрасположены к инфицированию  ВИЧ, так как уровень инфицирования среди них оказался менее 1%  в год по сравнению с 7% среди незамужних женщин. Женщины зрелого возраста (старше 25 лет) так же были  в два раза менее предрасположены инфицированию по сравнению с женщинами более молодого возраста.

Эти результаты подтверждают данные, полученные при проведении одного из исследований по эффективности ДоКП, но противоречат данным другого исследования: так, результаты исследования «ФЕМ-ДоКП» (FEM-PrEP), проведенного главным образом среди женщин очень молодого возраста, показали неэффективность ДоКП, в то время как результаты исследования «Парнеры-ДоКП» (Partners PrEP) – исследования, проведенного с вовлечением семейных пар  - показал 67%-ую эффективность среди женщин, а фармакокинетический анализ показал почти 100%  уровень соблюдения режима приема препарата (100% приверженность).

Комментарий: полученные результаты показали наличие пользы от проведения исследования с широким охватом населения (в странах с ограниченными ресурсами), так как при его проведении удалось достичь высокого уровня посещаемости, но возможно, что оно было слишком обширным для того, чтобы помочь участницам правдиво и открыто заявлять о несоблюдении режима приема профилактического средства.  Совершенно очевидно, что поддержка со стороны партнера помогает соблюдать предписанный режим использования профилактических средств, в то время как самый высокий уровень ВИЧ инфицирования наблюдался среди одиноких женщин, а именно эта группа населения и нуждается в таких профилактических методах как ДоКП. Ученые призвали к необходимости в проведении  исследований « для определения групп населения», для которых  применение методов ДоКП может быть особенно полезным. Однако, вероятно, что  более важным вопросом является то, какой вид ДоКП может стать эффективным для групп с более высоким риском.  Качественный анализ базы данных исследования «Голос» (VOICE) может помочь исследователям раскрыть причины низкого уровня приверженности среди женщин.

Трудности использования ДоКП среди геев молодого возраста в США

Пилотное 6-ти месячное исследование, проведенное среди геев в возрасте от 18 до 22 лет, проживающих в США, по доступности и реалистичности применения метода ДоКП показало, что, не смотря на видимый высокий (80%) уровень соблюдения режима приема профилактических препаратов, который был расчитан на основе опроса участников исследования, реалистичный уровень приверженности ( выявленный при измерении концентрации препаратов в крови за последние 48 часов) показал снижение уровня приверженности с 65%  до 20% в период проведения исследования.

Главной причиной, приводящей  к низкому уровню приверженности приема ДоКП среди мужчин молодого возраста, стала их мобильность – так 60% участников заявили, что они пропустили прием ДоКП, «потому что их не было дома».

Только 17% человек,  из группы первоночально-отобранных для участия в этом исследовании, посетили скрининговые центры для регистриции своего участия по причине нехватки персонала этих центров. Это привело к большой очереди на запись для посещения центров, что в свою очередь привело  к снижению уровня последующих посещений.  Однако после завершения отборочного процесса и после зачисления кандидатов в исследование, посещаемость оставалась на высоком уровне, так 98,5%  участников продолжали посещать исследовательские центры.

Число участников, заявивших о том, что им не нравилась идея о необходимости ежедневного приема профилактического препарата, было в два раза больше по сравнению с теми, кому эта идея оказалась по душе.  В противоположность этому факту, подавляющее большинство  участников в целом одобрили идею участия в исследовании по причине возможности прохождения периодического наблюдения за состоянием их здоровья и консультаций по поводу рискованного поведения, а так ж оценили возможность прохождения консультаций по безопасному сексу.   

Комментраий: удивительно, насколько схожи результаты этого небольшого исследования с результатами исследования «Голос»  (VOICE), которое было описано выше.  Несомненно, что молодые мужчины  оценили социальную сторону участия в этом наблюдении, но нуждались в большей поддержке в отношении соблюдения режима приема ДоКП. Контактные данные участников исследования постоянно менялись во время его проведения, и главной причиной низкого уровня посещаемости центров, так же как и низкого уровня соблюдения режима профилактики, стало «отсутствие участников исследования дома».  Результаты этого исследования наводят на мысль, что особое внимание в отношении разработки удобной «портативной» формы препарата, которая не вызывала бы подозрения со стороны других, могло бы помочь разрешить эту проблему. Так же необходимо упомянуть, что причины, вызывающие трудности в отношении приема ДоКП среди молодежи, перекликаются с проблемами приема антиретровирусной терапии.

Неопределяемая вирусная нагрузка среди большинства ВИЧ-инфицированных пациентов во Франции, Великобритании и в некоторых штатах США

Исследование, проведенное во Франции, выявило, что 52% из всех ВИЧ- инфицированных людей во Франции (включая предполагаемое число еще недиагносцированных случаев ВИЧ) принимают антиретровирусную терапию (АРТ) и имеют вирусную нагрузку на уровне менее 50 копий/мл.

Число ВИЧ инфицированных людей с неопределяемой вирусной нагрузкой,  что означает меньший риск инфицирования их партнеров, - является очень важным аспектом успеха программ, нацеленных на снижение уровня заболеваемости ВИЧ методом расширения доступа ВИЧ-инфицированного населения к АРТ.

В прошлом году, исследование, проведенное Агенством по Защите Здоровья Населения Великобритании (Health Protection Agency) показало, что 53%  мужчин, проживающих в Великобритании, принимали АРТ и имели неопределяемую вирусную нагрузку по сравнению с 56% уровнем, зарегистрированным среди мужчин-геев, проживающих во Франции.  По предварительным данным в Великобритании пропорция людей с неопределяемой вирусной нагрузкой в других группах неселения такая же.

Наблюдается небольшая разница  статистических данных, полученных при исследовании во Франции и Великобритании: так большая пропорция мужчин-геев в Великобритании, получающих АРТ имеет неопределяемую вирусную нагрузку, в то время как уровень недиагносцированных случаев ВИЧ среди мужчин-геев  в Великобритании составляет приблизительно 26%  по сравнению с предполагаемыми 17%  во Франции.

По результатам другого исследования предполагается, что предыдущие данные по процентному количеству ВИЧ инфицированных жителей США, получающих АРТ и достигших неопределяемой вирусной нагрузки, возможно  было занижено, и что в некоторых штатах эта пропорция может быть схожа с таковой в Европе.

Статистические данные, представленные в прошлом году Американский Центром по контролю за заболеваемостью (CDC), показали, что только у четверти ВИЧ инфицированных людей в США нагрузка отмечалась на уровне ниже 50 копий/мл. Не смотря на то, что в некоторых штатах США прослеживаются схожие с Европой уровни заболеваемости ВИЧ и вирусной нагрузки среди населения, по данным этого исследования оказалось, что намного меньшее число жителей США продолжают посещать клиники после установления диагноза.

По данным, собранным в штате Нью-Йорк и по данным медицинской страховой компании Кейзер Перманент (Kaiser Permanente), предполагается, что на самом деле большее число инфицированных принимают АРТ по сравнению с числом пациентов, находящихся под медицинским наблюдением.

Анализ данных, проведенный в Сиэтле, выявил, что один из пяти человек, из списка «несостоящих» под медицинским наблюдением, на самом деле находились под медицинским контролем. Половина из этого числа поменяли место жительства, а другая половина посещала врачебные приемы, но не проходила тестирование для определения числа CD4 клеток или вирусной нагрузки,  что как раз и расценивается в качестве показателя наблюдения за ВИЧ инфицированными.  После принятия во внимание данного аспекта, средний уровень вирусной нагрузки населения Сиэтла оказалась на том же уровне как и в Европе.

Комментарий: в то время как польза от применения АРТ рассматривается в качестве важного метода снижения темпов ВИЧ эпидемии во многих странах, исследования показывают, что  измерение эпидемиологического эффекта АРТ  является сложным делом, особенно для стран, в которых отсутствует централизованная система здравоохранения и обработки данных. Полученные данные так же показывают, что разрешение проблем системы здравоохранения, связанных с различными уровнями оказания помощи, может значительно повлиять на эффективность использования АРТ в качестве профилактики.

Исследования нового антиретровирусного препарата, который можно будет применять только четыре раза в год.

Инъекционная форма пролонгированного препарата из группы ингибитора интегразы, при испытаниях на макаках-резус, с последующей попыткой их инфицирования при нанесении вируса, схожего с ВИЧ, на слизистую их прямой кишки, полностю защищал животных от инфицирования .  

Данный препарат (под кодовым названием GSK744) уже прошел испытание  с участием ВИЧ-негативных волонтеров, которым этот препарат был введен в виде однократной инъекции,  что помогло определить время его полувыведения, которое варьирует от 21 до 50 дней. Это означает, что если препарат окажется безопасным и эффективным для применения, станет возможным его использование с частотой четыре раза в год.  Однако различия времени полувыведения препарата, означают, что использование препарата ежемесячно или раз в два месяца возможно станет более эффективным.

После введения препарата GSK744 макакам-резус,  не было установлено ни одного случая их инфицирования.  Исследуемый препарат по своему действию схож с препаратом  долутегравир (dolutegravir), кототорый завершает  лицензионный процесс для получения разрешения для использования в Европе и США.

Удалось достичь такой концентрация препарата GSK744 в ткани прямой кишки макак, которого будет достаточно  для проявления защитных свойств среди людей.

В рамках другого исследования макакам вводились влагалищные кольца, импрегнированные тенофовиром, что так же защищало их от инфицирования.  В то время как исследование по использованию тенофовира в виде влагалищных колец для людей уже идет полным ходом, первые экспериментальные данные на макаках показали эффективность такого метода профилактики при повторных влагалищных контактах.

Комментарий:  по той причине, что строгое соблюдение режима использования средст профилактики является главным препятствием на пути достижения эффективности от их использования в качестве доконтактной профилактики (обратите внимание на предыдущие статьи по теме «ДоКП»), возможно, что использование инъекционных препаратов, которые можно будет применять 4 раза в год при периодических осмотрах в клиниках сексуального здоровья, станет  более практичным методом биомедицинской профилактики ВИЧ.  Исследователи продолжают свои наблюдение за макаками, анализируя их кровь на наличие вирусных частиц, а так же для того, чтобы определить минимальную  эффективную дозу препарата.

Многие пациенты, обратившиеся за помощью в клиники сексуального здоровья в Великобритании скрывают свой ВИЧ статус

Многие ВИЧ инфицированные пациенты скрывают свой ВИЧ статус при посещении клиник сексуального здоровья – как показали результаты исследования, проведенного в одной из самых крупных клиник генитально-урологических заболеваний  (GUM) в Лондоне.

Исследователи центра Джона Хантер ( John Hunter Clinic) в Лондоне выявили 18 анализов крови, которые оказались позитивными на ВИЧ, и которые были получены от пациентов при обращении для обследования по поводу других инфекций, передающихся половым путем (ИППП).  Эти пациенты не были зарегистрированы как ВИЧ инфицированные, не проходили тестирования по этому поводу и, как считалось,  покинули прием, не зная о своем положительном ВИЧ статусе. Дополнительное тестирование на вирусную нагрузку и наличие антиретровирусных препаратов в  этих анализах позволили исследователям выяснить – было ли известно этим пациентам о их ВИЧ-статусе. 13 анализов показали неопределяемый или очень низкий уровень вирусной нагрузки и в восьми из них был выявлен терапевтический уровень антиретровирусных препаратов.  Раннее проведенное исследование, результаты которого были представлены на конференции Британской ВИЧ Ассоциации (British HIV Association) в 2011 году, достигло таких же результатов.

Комментарий: 77% человек, обратившихся за помощью в клиники сексуального здоровья для прохождения анализов на ИППП и кому было предложено тестирование на ВИЧ, согласились на тестирование. Среди мужчин-геев этот показатель составляет 83%.  И тем не менееуже на протяжении некоторого времени выявляются настораживающие признаки того, что небольшое число пациентов, отказавшихся от прохождения тестирования на ВИЧ, так же выявляется среди группы с наиболее высоким риском ВИЧ инфицирования.  Неизвестно, что является причиной их отказа от прохождения тестирования – или боязнь диагноза или тот факт, что им уже было известно о своем статусе, и они предпочли не говорить об этом. Тот факт, что более половины таких случаев выявляется среди пациентов с уже установленным диагнозом,  является хорошей новостью, так как это означает, что предполагаемый уровень недиагностированных случаев ВИЧ в Великобритании  является завышенным.  С другой стороны, по причине боязни раскрытия своего статуса, возможно, что эти пациенты не получают надлежащей помощи.

Европейский вебинар по профилактике ВИЧ «Лечение с целью профилактики»

В рамках программы «Профилактика ВИЧ в Европе» организация NAM при сотрудничестве с AVAC  проводит серию информационно-обучающих  вебинаров – телеконференций со слайдами – для сторонников профилактики ВИЧ и всех, кого интересуют разработки в сфере новых технологий профилактики ВИЧ.

Следующий (третий) вебинар будет проводится под названием:

Лечение с целью профилактики – данные исследований, проводимых в Европе и за ее пределами

На этом вебинаре будут рассматриваться достижения и проблемы использования терапии с целью профилактики ВИЧ, влияние клинических рекомендаций, а так же наличие признаков обуздания ВИЧ эпидемии в Европе. По окончании презентаций будет отведено время для вопросов и ответов для наших экспертов. Вебинар проводится на английском языке.

 Время и дата проведения вебинара: вторник 28 марта (14:00 по Гринвичу (GMT), или 15:00 центрально-европейского времени (CET)

Для регистрации своего участия в вебинаре, для получения телефонного номера  и инструкций по присоединению к вебинару, пожалуйста, воспользуйтесь этой ссылкой:https://cc.readytalk.com/r/nk4cee12jyad

В вебинаре примет участие представитель Агенства по Охране Здоровья Великобритании ( UK’s Health Protection Agency) врач Валери Делпек ( Valerie Delpech) а так же другие приглашенные выступающие.

Мы призываем всех европейских сторонников, заинтересованных в получении большей информации по использованию антиретровирусной терапии с целью профилактики, присоединиться к участникам вебинара а так же заранее сообщить нам о своих вопросах по электронной почте: info@nam.org.uk. Во время проведения вебинара участников могут попросить задавать свои вопросы по телефону.

Другие темы новостей

Менструальный цикл оказывает влияние на вирусную нагрузку

Исследование, проведенное в Тайланде, выявило, что вирусная нагрузка в вагинальной жидкости увеличивается почти в 6 раз во время менструального цикла, достигая своего пика во время менструаций и снижаясь до минимума во время овуляции. Исследователи установили, что это может означать 65%-ое увеличение риска  передачи ВИЧ от женщины мужчине во время менструаций.  

Антиретровирусная терапия предупреждает инфицирование гепатитом В

Применение антиретровирусной терапии, включающей препараты с сочетанной активностью против гепатита В и ВИЧ, снижают риск заражения вирусным гепатитом В для ВИЧ инфицированных людей, что является своего рода доконтактной профилактикой в  отношении гепатита В. Результаты исследования, проведенного в одной из самых крупных ВИЧ клиник Амстердама показали, что уровень заболеваемости гепатитом В снизился в 6 раз по сравнению с заболеваемостью гепатитом С, и встречается редко среди тех, кто принимает такие препараты, как тенофовир и/или ламивудин (3TC) или эмтрицитабин (FTC).

Раннее начало ВААРТ может привести к тому, что у 15% пациентов ВИЧ инфекция будет оставаться под контролем без необходимости в продолжительном приеме терапии

Исследование, проведенное во Франции, показало, что раннее начало ВААРТ (в течении первых десяти недель от момента инфицирования) и продолжение лечения по крайней мере на протяжении 2 лет, приводит к тому, что у  относительно высокого числа пролеченных пациентов ВИЧ инфекция остается под контролем после прекращения терапии.  Результаты исследования показали, что у 15.3 % пациентов вирусная нагрузка сохранялась на неопределяемом уровне по крайней мере на протяжении 2 лет после прекращения приема терапии, и что средняя продолжительность времени без лечения, в течении которого не наблюдалось значительного увеличения вирусной нагрузки составил 7 лет (по данным, полученным при более тщательном наблюдении за 14 пациентами), и некоторые из них до сих пор не нуждаются в возобновлении терапии.