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Notícias das reuniões sobre VIH e hepatites virais em Roma, novembro de 2014

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Resposta europeia à infeção pelo VIH pode estar a “ficar para trás” à medida que cresce epidemia na Europa de Leste

Houve um aumento de 80% no número de diagnósticos na região europeia desde 2004, sendo que três quartos dos novos diagnósticos da infeções pelo VIH ocorreram na Europa de Leste – no entanto, a abrangência e alvo da prevenção, rastreio e tratamento antirretroviral na Europa de Leste são inadequados, afirmou-se na reunião sobre standards of care para a infeção pelo VIH e coinfeções na Europa, que teve lugar em Roma.

A reunião, organizada pela European AIDS Clinical Society e que precedeu a reunião ministerial da União Europeia sobre VIH, organizada pelo Ministério da Saúde italiano, pretendia dar um impulso renovado na área do VIH entre os decisores políticos da União Europeia, dez anos após a Declaração de Dublin de 2004 ter estabelecido um quadro de ações para travar a epidemia na Europa de Leste e Ásia Central.

Prioridades para a ação

Numa intervenção na Reunião Ministerial, Mark Sprenger, do European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), afirmou que a região europeia enfrentava duas epidemias distintas.

Apesar da ambição da Declaração de Dublin de travar e reverter a propagação da infeção pelo VIH na região europeia, a taxa de diagnósticos na Europa de Leste por 100 000 habitantes aumentou 126% desde 2004. Na União Europeia a taxa manteve-se estável. A taxa de crescimento tem sido maior entre as pessoas heterossexuais, um indicador de que a epidemia entre pessoas que usam drogas injetáveis resulta agora na transmissão da infeção a parceiros sexuais.

Embora a taxa de aumento de diagnósticos da infeção pelo VIH se tenha mantido praticamente estável para o conjunto da população da União Europeia desde 2004, esta ausência de aumentos disfarça uma enorme mudança na epidemia. Enquanto os diagnósticos entre homens e mulheres heterossexuais e pessoas que usam drogas injetáveis decresceu, os novos diagnósticos entre homens que têm sexo com homens aumentaram em 33% desde 2004, com um aumento particularmente acentuado em 2010 e 2011. “Os homens que têm sexo com homens são a prioridade na União Europeia”, declarou.

Sprenger salientou cinco prioridades para ação na região Europeia para reverter o aumento dos diagnósticos da infeção pelo VIH.

A primeira prioridade é a prevenção, numa escala adequada, dirigida às populações chave – homens que têm sexo com homens, pessoas que usam drogas por via injetada, migrantes, reclusos e trabalhadores do sexo – afirmou. A cobertura das intervenções de redução de danos é variável mesmo dentro da União Europeia.

A segunda prioridade é uma melhor cobertura e frequência do rastreio do VIH, de forma a reduzir o diagnóstico tardio. O teste deve ser de base comunitária e os governos devem procurar métodos inovadores para aumentar a adesão ao rastreio, bem como definir populações-chave ao invés da população em geral. Atualmente a adesão ao rastreio do VIH é consistentemente baixa em todas as populações-chave, afirmou.

A terceira prioridade é aumentar a cobertura do tratamento antirretroviral na Europa de Leste e disponibilizar a terapêutica antirretroviral e cuidados de saúde aos migrantes em situação irregular em toda a União Europeia. Os programas nacionais devem melhorar as taxas de diagnóstico e de supressão viral de forma a alcançar o impacto total do tratamento como prevenção. De momento, as taxas de diagnóstico permanecem baixas, mesmo nos países com os melhores dados.

A quarta prioridade é um financiamento em larga escala, sobretudo para que a sociedade civil disponibilize serviços de prevenção e redução de danos.

A quinta prioridade é uma forte liderança política, quer a nível nacional quer a nível europeu, de modo a mobilizar o financiamento e a mudar as atitudes em relação à infeção pelo VIH.

Pode a meta 90/90/90 ser alcançada na região europeia?

O novo objetivo para o tratamento da infeção pelo VIH – 90% de todas as pessoas que vivem com VIH diagnosticadas, 90% destas estarão sob tratamento e 90% deste estarão com carga viral suprimida – será um elemento importante nos esforços futuros na região europeia, mas Martina Brostrom, da ONUSIDA, declarou na reunião que muitos países da região – incluindo alguns dos maiores países da Europa Ocidental – estão a ficar para trás de alguns dos países melhor sucedidos da África subsaariana nos esforços em diagnosticar e tratar a infeção pelo VIH.

Um inquérito a médicos especialistas de infeciologia, conduzido pela Dra. Cristina Opera do Victor Babes Hospital em Bucareste, na Roménia, encontrou baixos níveis estimados de diagnósticos da infeção pelo VIH na Europa de Leste, baixos níveis de cobertura do tratamento antirretroviral e uma elevada frequência de utilização de medicamentos antirretrovirais que já não são recomendados pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Mostrou-se cética em relação à possibilidade de se atingir a meta 90/90/90 na Europa de Leste e Ásia Central mas indicou que a Roménia atingira uma cobertura de tratamento superior a 60%, algo comparável a países mais ricos.

O Professor Andrzej Horban, do Hospital for Infectious Diseases em Varsóvia, na Polónia, concordou que na maior parte dos países da Europa Central este objetivo da ONUSIDA é passível de ser atingido agora, em parte devido à reduzida prevalência da infeção pelo VIH. Na Ásia Central será possível atingir esta meta num futuro próximo, mas na Europa de Leste – sobretudo na Federação Russa – esta meta levará algum tempo a ser alcançada devido à falta de vontade política.

“A ausência de liderança política na Europa de Leste é a verdadeira diferença entre esta países e a África subsaariana”, afirmou o Prof. Manuel Battegay, presidente da European AIDS Clinical Society (EACS).

Os delegados expressaram preocupação com a enraizada oposição social e política para com a redução de danos das pessoas que usam drogas e a profunda relutância das sociedades da Europa de Leste em abordar o consumo de drogas como um problema de saúde pública ao invés de um crime.

“O maior desafio político que enfrentamos é o consumo de drogas e não a infeção pelo VIH ou a TB”, afirmou a Dra. Fiona Mulcahy do St Jame’s Hospital, em Dublin, e vice-presidente da EACS.

“A comunidade científica russa fala sobre a dimensão do problema e isso indica uma consciência política de que o VIH representa um grande desafio para o país”, afirmou Martin Donoghoe, diretor do programa da infeção pelo VIH e hepatites virais da OMS Europa.

“É importante que os cientistas continuem a fornecer um suporte científico para a criação de políticas baseadas na evidência na região Europeia”, disse.

O Prof. Jens Lundgren, da Universidade de Copenhaga, na Dinamarca, que liderou um programa de formação de médicos na Europa de Leste pela EACS, afirmou que uma abordagem de saúde pública ao tratamento – tal como recomendado pela OMS Europa – era necessária na Europa de Leste. A simplificação de regimes terapêuticos é essencial para um rápido aumento do tratamento na Europa de Leste. A existência de demasiados regimes terapêuticos dificulta a tarefa dos médicos em aprender com usar a terapêutica antirretroviral, aumenta os custos e dificultar a poupança na compra dos mesmos, afirmou na reunião.

Desenvolver um sistema integrado de redução de danos, de terapêutica de substituição e cuidados para a infeção pelo VIH é também essencial. De momento estes são programas separados na Europa de Leste, o que significa que às pessoas que usam drogas não é disponibilizado o teste do VIH, que estes não conseguem aceder a terapêuticas de substituição e que não são encaminhadas para tratamento devido à falta de comunicação e de ligações formais entre os diferentes programas. São menos de 5% as pessoas que usam drogas que na Rússia, Ucrânia, Bielorrússia e Ásia Central conseguem aceder à terapêutica de substituição, e a cobertura dos programas de troca de seringas é extremamente baixa.

“Temos de nos lembrar que levámos vários anos a conquistar a aceitação para com práticas de redução de danos na Europa Ocidental, pelo que temos de ser persistentes no diálogo entre peritos”, afirmou Martin Donoghoe da OMS-Europa.

Necessidade de melhorias no rastreio e diagnóstico

A reunião também comparou as cascatas do tratamento – a proporção de pessoas diagnosticadas, encaminhamento para tratamento, tratamento antirretroviral e supressão viral – entre países e regiões. Os melhores desempenhos são assinalados na Europa Ocidental – Dinamarca, França, Reino Unido e Holanda, onde se estima que entre 52 a 60% das pessoas a viver com VIH tenham alcançado supressão viral. A nova meta da ONUSIDA implica uma taxa de supressão viral de 73%, algo que só pode ser obtido através de melhorias nas taxas e frequência do rastreio do VIH.

Na Europa Central e de Leste estima-se que as taxas de supressão viral sejam muito inferiores: 19% na Estónia, 20% na Geórgia e 25% na Rússia. Baixas taxas de diagnóstico, retenção no tratamento e iniciação do mesmo contribuem para estas baixas taxas de supressão viral.

“De forma a reter as pessoas na cascata do tratamento, é necessário estabelecer primeiro uma cascata de cuidados de saúde”, afirmou Tamas Berezcky do European AIDS Treatment Group. Apontou a ausência de esforços no diagnóstico e encaminhamento para tratamento das pessoas que usam drogas injetáveis e a baixa cobertura da terapêutica antirretroviral na Europa de Leste como as principais fraquezas.

Epidemia de tuberculose nas pessoas que vivem com VIH na Europa de Leste

A falta de integração da infeção pelo VIH e de tuberculose (TB) nos serviços de tratamento também está a contribuir para um elevado fardo de tuberculose entre as pessoas que vivem com infeção pelo VIH na Europa de Leste e a uma elevada frequência de TB multirresistente (MDR-TB). As práticas de tratamento na região, como a hospitalização durante o período de dois meses de indução intensiva do tratamento para a TB – que aumenta o risco de exposição à TB nosocomial (adquirida no hospital) – e a falta de acesso a uma farmacopeia completa de medicamentos para um tratamento empírico (baseado em sintomas) à TB em pessoas com suspeitas de resistência à terapêutica, são o motivo do elevado número de MDR-TB, afirmou Daria Podlekareva da Universidade de Copenhaga. Uma recente investigação conduzida por esta Universidade concluiu que menos de metade dos doentes com infeção pelo VIH e suspeita de TB, que receberam o tratamento empírico, obtiveram uma prescrição de quatro medicamentos ativos para a TB, tal como recomendado pela Organização Mundial de Saúde. As taxas de morte entre pessoas que vivem com VIH e que foram diagnosticadas com TB na Europa de Leste são duas vezes mais elevadas que as da Europa Ocidental ou da América Latina, sobretudo como consequência da ausência de diagnóstico, falta de terapêutica antirretroviral e o elevado peso da MDR-TB.

Hepatite C: um desafio médico e financeiro

A reunião discutiu também as barreiras no acesso ao tratamento da hepatite C em pessoas com coinfeção pelo VIH e hepatite C na região Europeia. Os baixos níveis de diagnóstico de hepatite C significam que muitas pessoas descobrem estar infetadas após o início de uma grave doença hepática. Apesar das recomendações da European AIDS Clinical Society e da European Association for the Study of the Liver (EASL) para o tratamento de pessoas com doença hepática avançada (estadios F3 e F4), o acesso a novos antivirais de ação direta é limitado, devido aos custos e aos demorados processos de decisão em relação aos reembolsos.

“Nós precisamos que estejam publicamente ao nosso lado, na defesa da saúde pública e dos cuidados de saúde dos doentes, deixando os governos lidar com os custos. A política tem de controlar os negócios”, afirmou Luís Mendão do European AIDS Treatment Group. “Devemos seguir a orientação de Joep Lang, médico ativista no acesso à terapêutica para a infeção pelo VIH, para reivindicarmos o acesso ao tratamento para a hepatite C para todos”, declarou Dr. Annemarie Wensing da University Medical Center, em Utrecht, na Holanda.

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