Житель Бразилии - в долгосрочной ремиссии ВИЧ-инфекции
Эти данные были представлены ведущим исследователем д-ром Рикардо Диас на XXIII Международной СПИД конференции (СПИД 2020:виртуальные новости), которая проходит онлайн на этой неделе.
На сегодняшний день два человека вылечены от ВИЧ-инфекции: Тимоти Рэй Браун («берлинский пациент») и Адам Кастильехо («лондонский пациент»). Оба пациента прошли курс химиотерапии и трансплантацию донорских стволовых клеток, которые были генетически невосприимчивыми к ВИЧ. Однако трансплантация стволовых клеток относится к высоко рискованным процедурам и используется только у лиц, чья жизнь находится под угрозой злокачественного опухолевого заболевания. Это заставило исследователей заняться поиском оптимальной комбинации препаратов, которая предлагала бы более безопасный и менее дорогой путь к долгосрочной ремиссии или излечению.
В ходе клинического исследования «SPARC-7», 35-летний мужчина наряду со своей стандартной трехкомпонентной АРВТ получал два дополнительных препарата - ингибитор интегразы «долутегравир» (Тивикей) и ингибитор проникновения в клетку «маравирок» (Селзентри). Он также получал никотинамид - водорастворимая форма ниацина (витамин B3). Пациент принимал данную экспериментальную усиленную схему терапии в течение 48 недель.
Терапия пациенту была остановлена в марте 2019 года, и пациент оставаться под строгим медицинским наблюдением. Спустя 15 месяцев у пациента наряду с неопределяемым уровнем вирусной РНК (форма вирусного генетического материала, который измеряется при проведении анализа на вирусную нагрузку) также остается неопределяемым уровень вирусной ДНК (которая главным образом составляет вирусные резервуары).
Несмотря на то, что данный случай очевидно вызывает огромный интерес, эксперты немедленно предостерегли аудиторию не испытывать слишком большие надежды. Так как это является спорадическим случаем, и пациент все еще нуждается в интенсивном тестировании на наличие «следов» ВИЧ в различных органах и тканях человека. Четырем другим участникам эксперимента, получившим такую же интенсивную схему терапии, не удалось сохранить неопределяемый уровень вирусной нагрузки после прерывания терапии.
Инъекционная форма ДКП (доконтактной профилактики) превосходит по эффективности таблетированную форму
Предварительные результаты исследования были объявлены два месяца назад, когда оно было преждевременно прекращено по причине явно меньшего числа новых случаев инфекции среди лиц, получающих инъекционную форму ДКП, по сравнению с таблетированной формой. В то время исследователи могли только утверждать, что инъекционный препарат «не уступал» по эффективности таблетированному.
В своем докладе главный исследователь этого эксперимента - д-р Рафаэль Ландовиц - сказал, что инъекции каботегравира, вводимые раз в два месяца, преодолели заданный порог превосходства препарата (с точки зрения профилактики ВИЧ-инфекции) по отношению к таблетированному комбинированному препарату «тенофовир дизопроксил фумарат + эмтрицитабин» (известный под фирменным названием «Трувада»).
В исследовании приняли участие 4566 мужчин-геев, бисексуалов и транссексуалов, которые были рандомизированы на группу получающих инъекции каботегравира плюс плацебо-плацебо и группу получающих «Трувада» плюс плацебо-инъекции. Среди лиц, получающих таблетки, было зарегистрировано 39 случаев ВИЧ-инфекции (заболеваемость 1,22%), а среди лиц, получающих инъекционный режим - 13 случаев инфекций (заболеваемость 0,41% ). Это означает, что среди участников на инъекционном режиме было на 66% меньше случаев инфекций, чем среди лиц, принимающих таблетированную форму ДКП.
Не исключено, что причиной более высокого уровня заболеваемости в группе принимающих таблетированный препарат мог стать низкий уровень приверженности, так как данные о концентрации препарата в крови и вирусной резистентности еще не проанализированы. Наиболее частыми побочным эффектом среди лиц, получающих каботегравир, стала местная реакция на инъекцию, в то время как снижение клиренса креатинина (показатель функции почек) наблюдался у большинства участников в обеих экспериментальных группах.
В настоящее время проводится аналогичное исследование «HPTN084» с участием 3200 цис-женщин в семи странах Африки к югу от Сахары, которое закончится в следующем году.
Как можно мотивировать мужчин пройти тестирование на ВИЧ?
Ранее проведенный демографический анализ показал, что ВИЧ-инфицированные мужчины обычно реже выявляются и реже склонны к прохождению тестирования на ВИЧ. Понимание факторов, мотивирующих мужчин к прохождению тестирования на ВИЧ и повышение доступа к тестированию может способствовать улучшению охвата населения программами тестирования и выявляемости ВИЧ-инфекции в африканском регионе к югу от Сахары.
Группа ученых широкомасштабного исследования «PopART» изучили факторы, мотивирующие людей к прохождению тестирования на ВИЧ во время кампании «подворного тестирования» в Замбии. Они выявили, что положительное отношение к тестированию сильно зависело от его восприятия другими взрослыми домочадцами (особенно другими мужчинами).
Отдельно проведенное качественное исследование в Замбии, изучившее поведение мужчин в возрасте 20-34, обращающихся за медицинской помощью, показало, что отношение к медицинскому обслуживанию и тестированию на ВИЧ находилось под влиянием страха стигмы, дискриминации и «постыдной» смерти по причине СПИДа. Мужчины также сообщили о недружелюбной атмосфере в медицинских учреждениях, о невозможности получить консультацию у медицинского работника мужского пола, а также о необходимости ожидания приема специалиста совместно с женщинами и детьми.
В Малави, исследователи изучили тенденции в использовании мужчинами медицинских учреждений и в обращении за тестированием на ВИЧ. Часто считается, что мужчины относятся к труднодоступной для медицинских работников группе населения, так как они реже или вообще не посещают медицинские учреждения. Несмотря на то, что 65% опрошенных мужчин посетили медицинское учреждение за прошедший год и 82% опрошенных обращались за помощью в течение прошедших двух лет, только 7% из них заявили, что им предлагалось пройти тестирование на ВИЧ во время посещения медицинского учреждения в течение предыдущего года. Недостаточный охват тестированием на ВИЧ был наиболее выражен в возрастной группе мужчин от 15 до 24 лет. Многие мужчины (41%) посещали медицинское учреждение в качестве опекуна. Исследователя предложили, что мужчинам можно предлагать проходить тестирование во время таких посещений.
Препарат «Биктарви» для лиц в возрасте 65 лет и старше
По причине увеличения продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных лиц, растет вероятность развития у них сопутствующих заболеваний, требующих приема других препаратов. Однако у нас имеется скудные данные о АРВТ у лиц старше 65 лет.
«Биктарви», одобренный в Европе в 2018 году, представляет собой комбинированный препарат с фиксированной дозой активных компонентов, в состав которых входят биктегравир (ингибитора интегразы), эмтрицитабин и тенофовир алафенамид (ТАФ) - более новая форма тенофовира, которая оказывает меньшее влияние на функцию почек и плотность костной ткани, но может привести к повышению уровня липидов и избыточному весу.
Анализ, представленный на конференции, сконцентрирован на 140 участниках наблюдения в возрасте 65 лет и старше, которые перешли на прием «Биктарви». Почти 90% участников были представителями мужского пола, и большинство участников были светлокожими представителями с медианой возраста 68 лет. Многие участники наблюдения имели другие нарушения здоровья, среди которых: нарушение липидного обмена (59%), гипертензия (55%), сердечно-сосудистые заболевания (24%) и сахарный диабет (22%).
Через 48 недель после перехода на прием «Биктарви» 92% участников сохраняли адекватный уровень вирусологического контроля, и ни у одного из пациентов не возникло признаков несостоятельности проводимой терапии. Препарат в общем хорошо переносился участниками и не вызывал серьезных осложнений.
Продолжение использования тенофовира лучше, чем переход на зидовудин - препарат второй линии
Всемирная организация здравоохранения рекомендует использовать тенофовир дизопроксил фумарат (ТДФ) в комбинации первого выбора в странах с ограниченными ресурсами. При несостоятельности терапии первого выбора ВОЗ рекомендует заменить тенофовир на зидовудин, однако необходимость в приеме препарата дважды в день и большее число побочных эффектов делают зидовудин непривлекательным вариантом.
Альтернативно можно сохранить тенофовира в составе комбинации второго выбора. Исследователи провели ретроспективный анализ данных 1017 взрослых, наблюдавшихся в ВИЧ-центре «GHESKIO» в Гаити, у которых возникали признаки несостоятельности терапии первого выбора «тенофовир/ламивудин/эфавиренц», и которые перешли на вторую линию терапии, в состав которого входил либо тенофовир либо зидовудин наряду с ингибиторами протеазы.
Лица, продолжавшие прием тенофовира, были значительно чаще склонны к удержанию вирусной нагрузки на уровне ниже 200 копий/мл через 12 месяцев после изменения схемы терапии. Они также значительно лучше соблюдали режим приема препарата.
Анализ результатов в отношении ингибитора протеазы в составе новой схемы показал, что лица, продолжавшие прием тенофовир наряду с приемом одной дозы «атазанавир / ритонавир», чаще оставались под наблюдением специалиста, чем лица, перешедшие на зидовудин, лучше соблюдали режим приема препаратов и поддерживали вирусную нагрузку на уровне ниже 200 копий/мл через 12 месяцев наблюдения. В противоположность этому, лица, продолжавшие прием тенофовира наряду с двухкратным приемом «лопинавир/ритонавир» реже оставались под наблюдением, чем лица, перешедшие на зидовудин, и не хуже соблюдали режим приема терапии.
Исследователи подчеркивают, что при выборе терапии второго выбора важно учитывать возможность возникновения большего числа побочных эффектов и необходимость в более частом приеме препаратов.
Оппортунистические инфекции у лиц на АРВТ в Латинской Америке
Оппортунистические инфекции обычно встречаются у лиц с ослабленной иммунной системой, которые не принимают эффективную схему АРВТ. В предыдущем исследовании в Латинской Америке было установлено, что средний период до диагностики криптококкового менингита после начала антиретровирусной терапии составлял 2 года. Неожиданный результат заставил ученых изучить уровень частоту запоздалого проявления оппортунистических инфекций, определяемого как установление диагноза через шесть месяцев после начала антиретровирусной терапии.
Участниками этого наблюдения стали взрослые ВИЧ-инфицированные лица, впервые начавшие антиретровирусную терапию в период с 2001 по 2015 гг. в Аргентине, Бразилии, Чили, Гондурасе, Перу и Мексике. Из 8776 участников у 899 были выявлены признаки позднего проявления оппортунистической инфекции. Через пять лет терапии, у 8% лиц были выявлены признаки оппортунистической инфекции.
Наиболее распространенными инфекциями были: туберкулез легких (40%); кандидоз пищевода (13%); пневмоцистная пневмония (10%); герпес-симплекс продолжительностью более одного месяца (7,8%); и диссеминированная форма кандидоза (7,3%).
К факторам, в значительной мере ассоциируемым с поздним развитием оппортунистических инфекций, относились женский пол, молодой возраст и более низкий уровень CD4 при начале антиретровирусной терапии. Исследователи рекомендуют проводить более внимательное наблюдение за пациентами с такими факторами риска.
Огромное улучшение в уровне охвата тестированием мужчин-геев и бисексуалов в Новом Южном Уэльсе, но некоторые все же остались позади
В Новом Южном Уэльсе, Австралия, с 2010 года, проводилось «экстраординарное расширение программ тестирования» среди геев и бисексуалов - по данным исследования, представленного на конференции. Геи и бисексуалы составляют до 80% всех новых случаев ВИЧ-инфекции в Новом Южном Уэльсе и являются ключевой группой для программ тестирования.
В результате многочисленных инициатив, направленных на расширение доступа и увеличение спроса на тестирование, начиная с 2012 года, число анализов на ВИЧ неуклонно растет со среднегодовым приростом 5,8%. Уровень тестирования мужчин, подверженных повышенному риску заражения ВИЧ-инфекцией, значительно возрос: с 1,8 теста на человека в год в 2012 году до 4,1 тестов в 2018 году.
Общий уровень невыявленных случаев ВИЧ-инфекции среди геев и бисексуальных мужчин снизился. Однако несмотря на то, что уровень невыявленных случаев ВИЧ среди коренных мужчин-геев и бисексуалов в Австралии в настоящее время не превосходит 3%, этот успех не распространяется на другие подгруппы. Уровень невыявленных случаев ВИЧ-инфекции среди мужчин-иммигрантов несколько увеличился с 15,3% в 2010 году до 16,9% в 2018 году.
Среди предлагаемых вмешательства с целью преодоления такого неравенства - усиление роли местных инициатив и кампаний, направленных на геев и мужчин-бисексуалов, рожденных за пределами Австралии, особенно кампаний, рекламирующих самотестирование и тестирование, проводимое по почте. Необходимо также обратить внимание на препятствия на пути доступа к ДКП - проблеме для представителей темнокожего населения и иммигрантов в ряде стран.
AidsmapLIVE: СПИД Конференция 2020 - специальный выпуск
В четверг, 9 июля, мы осуществим живую трансляцию AidsmapLIVE новостей с Конференции СПИД 2020. Сьюзан Коул (Susan Cole) «NAM» проведет дискуссию по самым важным направлениям конференции совместно с д-р Лора Уотерс (Председатель Британской ВИЧ ассоциации), д-р Антон Позняк (Президент Международного СПИД сообщества); профессор Линда-Гейл Беккер (Заместитель директора ВИЧ центра Десмонда Туту, пленарный оратор на Конференции СПИД 2020 Люси Ванику Ньенга; и Гас Кэрнс («NAM)».
Присоединяйтесь к нам в четверг 9 июля на нашей Фейсбук странице и Твиттер в 18:00 по британскому времени (Сан-Франциско 10:00 / Рио-де-Жанейро 14:00 / Йоханнесбург 19:00 / Нью-Дели 10:30).
Научный анализ Фонда «Варианты Клинической Помощи»
Фонд «Варианты Клинической Помощи» является официальным поставщиком научных аналитических данных на Международной Конференции СПИД 2020 посредством издания кратких сводок научных данных, копируемых слайдов, проведения экспертных экспресс-вебинаров и публикации комментариев «Клиническое Мышление».