Departamento de saúde pública dos E.U.A. recomenda PrEP

O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos da América emitiu novas linhas orientadoras nas quais recomenda que a profilaxia pré-exposição (PrEP) deve ser considerada para qualquer pessoa seronegativa para a infeção pelo VIH com parceiro sexual que viva com a infeção.

As linhas orientadoras recomendam a PrEP também a todos os homens gay que tenham tido uma infeção sexualmente transmissível (IST) ou relações sexuais sem o uso do preservativo nos últimos seis meses, a qualquer pessoa que nos últimos seis meses tenha tido relações sexuais sem preservativo com uma pessoa em situação de maior vulnerabilidade para a infeção pelo VIH, independentemente da orientação sexual, ou a qualquer pessoa que nesse mesmo período tenha usado drogas por via injetada ou partilhado material de consumo. Embora o CDC recomende que se explique os benefícios do uso do preservativo, sobretudo a pessoas com uso inconsistente da PrEP, não afirma que o preservativo deva ser disponibilizado em conjunto com a PrEP ou que o preservativo deva ser usado em conjunto com a PrEP.

A US Food and Drug Administration (FDA) aprovou o uso do Truvada® (tenofovir com emtricitabina) como PrEP em 2012 mas não fez recomendações sobre quem deveria ser elegível para a mesma. Em julho de 2011, o CDC lançou orientações prévias mas dirigidas apenas a homens gay, não esclarecendo a que outros grupos deveriam ser disponibilizados a PrEP além de que essas pessoas deveriam estar sob um “risco substancial” e impunha a distribuição de preservativos em conjunto com a PrEP.

Comentário: O New York Times comentou num artigo que as recomendações do CDC “podem transformar a prevenção da SIDA nos Estados Unidos da América”. Contudo, as atitudes dos profissionais de saúde e a disponibilidade das seguradoras de saúde em financiar a PrEP serão peças chave na expansão daquele que ainda não é um método de prevenção muito usado.

Impossível excluir risco de transmissão de uma pessoa sob tratamento

Os cientistas franceses afirmaram recentemente que embora a probabilidade de uma pessoa sob terapêutica antirretroviral com supressão viral transmitir a infeção pelo VIH ao parceiro sexual (heterossexual) possa ser nula, tal pode nunca ser possível de comprovar. Os cientistas identificaram quatro casos de transmissão da infeção pelo VIH a parceiros do sexo oposto numa amostra de 1 672 casais, em estudos que aplicaram o teste para demonstrar que a infeção em pessoas recentemente diagnosticadas provinha do parceiro e não de terceiros. Três destas infeções ocorreram nos primeiros seis meses de tratamento do parceiro a viver com VIH e todas no período de um ano. Os investigadores calculam que se os casais tiverem de forma consistente relações sexuais desprotegidas seis vezes por mês durante um período de dez anos, o risco máxima provável de infeção é de 1,85% se as quatro infeções ocorrerem nos primeiros seis meses e de 3,7% no outro caso. A probabilidade mínima do risco de infeção seria zero. Estes dados são comparáveis com outro estudo norte-americano que calculou um risco a dez anos de 2%, embora este seja um valor médio e não um valor de probabilidade máxima. O risco entre homens gay não pode ser calculado em nenhum dos estudos. É também importante notar que nenhum dos estudos calculou o risco de transmissão numa pessoa com carga viral indetetável, pelo que poderá incluir casos de falha no tratamento.

Comentário: É importante observar que as percentagens citadas – que se encontram provavelmente numa parte superior do risco real – podem sofrer alterações à medida que formos adquirindo um maior conhecimento sobre a eficácia do tratamento como prevenção em estudos como o PARTNER, sobretudo sobre o risco através de relações sexuais anais.

É provável que infeção pelo VIH sob PrEP não cause resistência medicamentosa

Não é provável que as pessoas que contraem a infeção pelo VIH apesar de tomarem a profilaxia pré-exposição adquiram resistência à terapêutica como consequência da PrEP, indicam os investigadores do estudo iPrEx. Neste ensaio pioneiro sobre PrEP, os únicos casos de resistência terapêutica envolviam pessoas com infeção aguda pelo VIH não diagnosticada aquando do início da terapêutica. Nenhuma das 48 pessoas do estudo que contraíram a infeção pelo VIH apesar de terem sido randomizadas para a toma da PrEP tinha mutações resistentes ou uma sensibilidade reduzida a um dos dois medicamentos do Truvada®, o tenofovir. Em dois participantes do ensaio, apenas uma proporção bastante reduzida do VIH - menos de 1% - tinha resistência ao outro medicamento, a emtricitabina, mas é improvável que tal afete o sucesso do tratamento subsequente.

Comentário: São boas notícias para quem estava preocupado com a possibilidade de o uso da PrEP, sobretudo se de forma inconsistente, gerar uma nova vaga de resistência medicamentosa. Estudos por modelagens baseados na epidemia sul-africana indicaram que a resistência gerada pela PrEP será 13 a 16 vezes inferior à resistência gerada pelo tratamento antirretroviral.

Diagnósticos de IST mais elevados em pessoas que não estão sob terapêutica antirretroviral

As taxas de infeções sexualmente transmissíveis são muito mais elevadas entre pessoas a viver com VIH antes de iniciarem a terapêutica antirretroviral (TAR) do que após o início da mesma, indica um estudo sul-africano. O estudo analisou 1465 pessoas que iniciaram a TAR na Cidade do Cabo entre 2009 e 2011. As mulheres representavam 65% da amostra e a idade média era de 33 anos. O estudo cobriu um igual período antes e após o início da TAR. Não menos de 88% das IST contraídas foram diagnosticadas antes do início da TAR, tendo os restantes 12% ocorrido durante o tratamento, o que significa que as taxas de IST eram sete vezes superiores no período anterior ao início do tratamento. O real peso das IST pode ainda ser superior, visto muitas das IST terem sido assintomáticas. Foram considerados fatores como o número de parceiros sexuais e o número de visitas clínicas mas ainda assim a incidência de IST entre pessoas que não estavam sob tratamento era duas vezes superior que em pessoas sob TAR. A taxa de IST entre homens era superior em 70% e duas vezes mais elevada em pessoas com menos de 35 anos.

Comentário: Este estudo não deixa claro por que motivo a taxa de IST é o dobro entre pessoas que não estavam sob TAR. Pode dever-se a uma melhor monitorização médica, efeito da idade ou por as pessoas sob TAR tenderem a sentir-se doentes (pessoas com contagens baixas de células CD4 tinham menos IST). Pode também ser um efeito direto da terapêutica para o VIH contra algumas IST víricas, como o herpes. Uma população não tratada com uma elevada incidência de IST pode ser uma das explicações para o tratamento como prevenção nem sempre reduzir a incidência do VIH, visto as IST aumentarem a infecciosidade.

Tenofovir como PrEP não causa danos renais a longo prazo

A profilaxia pré-exposição (PrEP) com tenofovir está associada a pequenos problemas na função renal que cessam de existir após a interrupção da terapêutica, concluiu um estudo. Esta foi a conclusão obtida por investigadores que estudavam a função renal em pessoas que usavam drogas por via injetada e que tomavam o tenofovir como PrEP num estudo tailandês apresentado o ano passado. Neste estudo, a toma diária do tenofovir reduzia o risco de infeção pelo VIH para metade. Este estudo é significativo pois os participantes tomaram tenofovir por mais tempo que os participantes de outros estudos – até cinco anos. Os participantes foram monitorizados em intervalos de doze meses e as alterações na função renal foram comparadas entre as 1 204 pessoas sob tenofovir e as 1 209 a sob placebo. A definição de disfunção renal usada foi a de clearance de creatinina abaixo de 50 ml/min: 3,7% das pessoas em tratamento tinham-na, em comparação com 2,2% das que estavam sob placebo, e a clearance de creatinina era inferior nos anos dois a cinco do estudo. Foi observada uma redução significativa na média de clearance de creatinina no braço de tratamento. O acompanhamento dos participantes que interromperam a toma do tenofovir após o estudo concluiu que os problemas na função renal associados à toma do medicamento eram temporários e que em média se resolviam após vinte meses.

Comentário: Esta conclusão desse ser relativamente tranquilizadora para quem estava preocupado com o risco de efeitos secundários nas pessoas sob tenofovir ou tenofovir/emtricitabina (Truvada®) como PrEP. Embora a toma do tenofovir conduza a um declínio muito lento da função renal se comparado com pessoas da mesma idade que não o tomam, a diferença não é enorme e os efeitos secundários graves são raros e não aparentam ser permanentes.

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