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Crianças seropositivas para o VIH têm um risco maior de sofrer episódios de neutropenia durante o tratamento da malária com artesunato/amodiaquina
De acordo com um estudo longitudinal publicado na edição de Abril do Jornal Clinical Infectious Diseases, as crianças ugandesas infectadas pelo VIH têm um risco sete vezes maior de apresentar uma redução drástica de neutrófilos (neutropenia) quando são tratadas para a malária, em comparação com as crianças seronegativas para o VIH 1.
Nas crianças infectadas pelo VIH, a Terapêutica Anti-Retroviral (TAR) aumentou quase para o triplo o risco de ocorrer neutropenia o que, por sua vez, aumentou a possibilidade de ocorrência de pneumonia. Os autores do estudo, apoiados pelo editorial do Clinical Infectious Diseases, recomendam a avaliação urgente de tratamentos anti-maláricos alternativos para os doentes infectados pelo VIH.
Os neutrófilos constituem um componente importante do sistema de defesa do organismo para combater as infecções bacterianas. Consequentemente, a descida abrupta dos neutrófilos deixa o doente num estado vulnerável a uma miríade de infecções bacterianas.
Estima-se que, na África Subsariana, a malária mate entre um a dois milhões de crianças por ano. O tratamento da malária consiste na administração de medicamentos anti-maláricos. Infelizmente, a cloroquina e a sulfadoxina-pirimetamina, os medicamentos mais baratos e disponíveis em África para tratar a malária tornaram-se obsoletos devido ao surgimento de parasitas resistentes à doença.
Devido a isto, a maioria dos países africanos, incluindo o Uganda, adoptaram para o tratamento da malária simples uma terapêutica combinada à base de artemisina (ACT). O Artesunato em conjunto com a Amodiaquina (AS-AQ) é uma das terapêuticas recomendadas pela Organização Mundial de Saúde.
Os governos nacionais africanos estão também a concertar esforços para que o acesso à TAR seja alargado a um número cada vez maior de pessoas.
A malária e o VIH co-existem na África Subsariana e cada uma destas infecções afecta o curso clínico da outra. Todos os doentes com VIH recebem diariamente a profilaxia, trimetoprim e sulfametoxazol (TMX ou cotrimoxazol) em conjunto com a TAR. Com um maior acesso à artemisina e à TAR pelos doentes com malária e VIH, há uma maior preocupação, até então desconhecida, sobre as interacções entre este fármaco, os anti-retrovirais e a profilxia com trimetoprim e sulfametoxazol que poderá comprometer significativamente a qualidade de vida dos doentes com VIH/SIDA.
Existem poucos estudos que abordem a segurança e eficácia da ACT, tal como a AS-AQ em doentes infectados pelo VIH. De forma a estudar este tema, uma equipa de investigadores ugandeses e americanos compararam a eficácia e segurança da AS-AQ no tratamento de malária simples, em crianças seropositivas e seronegativas para o VIH.
O estudo decorreu em Kampala, em duas clínicas especializadas, uma em VIH pediátrico e a outra em malária. A amostra foi composta por 601 crianças seronegativas para o VIH, recrutadas entre Novembro de 2004 e Abril de 2005 e 300 crianças infectadas (pelo VIH) admitidas entre Outubro de 2005 e Agosto de 2006.
Nos 29 meses seguintes, entre as crianças não infectadas pelo VIH, 134 receberam a AS-AQ sempre que tiveram um ataque de malária. Nos 18 meses após o inicio do estudo, as crianças infectadas pelo VIH receberam profilaxia TMX e TAR, de acordo com as linhas de orientação nacionais e 26 crianças infectadas pelo VIH receberam AS-AQ durante os episódios de malária.
Os resultados do tratamento para a malária foram avaliados através de linhas de orientação padronizadas. A contagem dos glóbulos vermelhos e dos níveis de ALT (enzima presente no fígado) foi monitorizada no dia do diagnóstico da malária e 14 dias após. O tratamento para a malária foi altamente eficaz em ambos os braços do estudo (a percentagem do risco de persistência do parasita ou do recrudescimento do mesmo foi de 0% e 3,6%, respectivamente). Surpreendentemente, houve uma tendência para o aumento do risco de malária recorrente entre as crianças seronegativas (2.9% vs 13.2%; P=0.08)
Enquanto que a contagem de neutrófilos foi normal em todos os sujeitos, a incidência de neutropenia ocorrida 14 dias após o inicio do tratamento com AS-AQ, foi mais elevada nas crianças com VIH do que nas não infectadas (45% vs. 6%; P <.001). A gravidade de todos os episódios de neutropenia, em crianças seronegativas, foi de baixa a moderada, no entanto, 16% dos episódios ocorridos nas crianças com VIH foram severos ou puseram a vida em risco (contagem de neutrófilos, <750 cells/mm3).
Das 12 crianças infectadas pelo VIH que receberam TAR e AS-AQ, 11 tomaram zidovudina (AZT). O risco de neutropenia nestas crianças foi significativamente mais alto em comparação com que não receberam TAR (75% vs. 26%; P=0.001). O risco de pneumonia foi maior entre os doentes com neutropenia que receberam AS-AQ do que nos sujeitos de controlo.
Há evidência de uma associação independente entre os episódios de neutropenia e o tratamento com cada um dos medicamentos TMX, TAR e AQ o que levanta questões de segurança sobre a possibilidade de interacções adversas entre os medicamentos usados para tratar doentes com malária e VIH.
Estas descobertas permitiram a primeira evidência de que as interacções medicamentosas podem exacerbar a neutropenia em crianças ugandesas infectadas pelo VIH.
Estes resultados são disponibilizados numa altura em que os países africanos lutam pelo aumento do acesso a ambos os tratamentos – ACT e TAR, para os doentes com malária e SIDA, respectivamente. Apesar de a descoberta sugerir a necessidade urgente de medicamentos anti-maláricos alternativos e a generalização da TAR para os doentes infectados com VIH, o editorial que acompanha o estudo sugere cautela sobre a decisão de abandonar o tratamento com amodiaquina sem que haja uma compreensão mais profunda dos mecanismos que levam às relatadas descidas abruptas de neutrófilos.
Reference
Gasasira AF et al. High risk of neutropenia in HIV-infected children following treatment with artesunate plus amodiaquine for uncomplicated malaria in Uganda. Clinical Infectious Diseases 46: 985-991, 2008.
Olliaro P. Disease and drug interactions: treating malaria with artesunate plus amodiaquine in patients also receiving treatment for concomitant HIV infection. Clinical Infectious Diseases 46: 992-993, 2008.
Tradução pelo Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA (GAT)
Nas crianças infectadas pelo VIH, a Terapêutica Anti-Retroviral (TAR) aumentou quase para o triplo o risco de ocorrer neutropenia o que, por sua vez, aumentou a possibilidade de ocorrência de pneumonia. Os autores do estudo, apoiados pelo editorial do Clinical Infectious Diseases, recomendam a avaliação urgente de tratamentos anti-maláricos alternativos para os doentes infectados pelo VIH.
Os neutrófilos constituem um componente importante do sistema de defesa do organismo para combater as infecções bacterianas. Consequentemente, a descida abrupta dos neutrófilos deixa o doente num estado vulnerável a uma miríade de infecções bacterianas.
Estima-se que, na África Subsariana, a malária mate entre um a dois milhões de crianças por ano. O tratamento da malária consiste na administração de medicamentos anti-maláricos. Infelizmente, a cloroquina e a sulfadoxina-pirimetamina, os medicamentos mais baratos e disponíveis em África para tratar a malária tornaram-se obsoletos devido ao surgimento de parasitas resistentes à doença.
Devido a isto, a maioria dos países africanos, incluindo o Uganda, adoptaram para o tratamento da malária simples uma terapêutica combinada à base de artemisina (ACT). O Artesunato em conjunto com a Amodiaquina (AS-AQ) é uma das terapêuticas recomendadas pela Organização Mundial de Saúde.
Os governos nacionais africanos estão também a concertar esforços para que o acesso à TAR seja alargado a um número cada vez maior de pessoas.
A malária e o VIH co-existem na África Subsariana e cada uma destas infecções afecta o curso clínico da outra. Todos os doentes com VIH recebem diariamente a profilaxia, trimetoprim e sulfametoxazol (TMX ou cotrimoxazol) em conjunto com a TAR. Com um maior acesso à artemisina e à TAR pelos doentes com malária e VIH, há uma maior preocupação, até então desconhecida, sobre as interacções entre este fármaco, os anti-retrovirais e a profilxia com trimetoprim e sulfametoxazol que poderá comprometer significativamente a qualidade de vida dos doentes com VIH/SIDA.
Existem poucos estudos que abordem a segurança e eficácia da ACT, tal como a AS-AQ em doentes infectados pelo VIH. De forma a estudar este tema, uma equipa de investigadores ugandeses e americanos compararam a eficácia e segurança da AS-AQ no tratamento de malária simples, em crianças seropositivas e seronegativas para o VIH.
O estudo decorreu em Kampala, em duas clínicas especializadas, uma em VIH pediátrico e a outra em malária. A amostra foi composta por 601 crianças seronegativas para o VIH, recrutadas entre Novembro de 2004 e Abril de 2005 e 300 crianças infectadas (pelo VIH) admitidas entre Outubro de 2005 e Agosto de 2006.
Nos 29 meses seguintes, entre as crianças não infectadas pelo VIH, 134 receberam a AS-AQ sempre que tiveram um ataque de malária. Nos 18 meses após o inicio do estudo, as crianças infectadas pelo VIH receberam profilaxia TMX e TAR, de acordo com as linhas de orientação nacionais e 26 crianças infectadas pelo VIH receberam AS-AQ durante os episódios de malária.
Os resultados do tratamento para a malária foram avaliados através de linhas de orientação padronizadas. A contagem dos glóbulos vermelhos e dos níveis de ALT (enzima presente no fígado) foi monitorizada no dia do diagnóstico da malária e 14 dias após. O tratamento para a malária foi altamente eficaz em ambos os braços do estudo (a percentagem do risco de persistência do parasita ou do recrudescimento do mesmo foi de 0% e 3,6%, respectivamente). Surpreendentemente, houve uma tendência para o aumento do risco de malária recorrente entre as crianças seronegativas (2.9% vs 13.2%; P=0.08)
Enquanto que a contagem de neutrófilos foi normal em todos os sujeitos, a incidência de neutropenia ocorrida 14 dias após o inicio do tratamento com AS-AQ, foi mais elevada nas crianças com VIH do que nas não infectadas (45% vs. 6%; P <.001). A gravidade de todos os episódios de neutropenia, em crianças seronegativas, foi de baixa a moderada, no entanto, 16% dos episódios ocorridos nas crianças com VIH foram severos ou puseram a vida em risco (contagem de neutrófilos, <750 cells/mm3).
Das 12 crianças infectadas pelo VIH que receberam TAR e AS-AQ, 11 tomaram zidovudina (AZT). O risco de neutropenia nestas crianças foi significativamente mais alto em comparação com que não receberam TAR (75% vs. 26%; P=0.001). O risco de pneumonia foi maior entre os doentes com neutropenia que receberam AS-AQ do que nos sujeitos de controlo.
Há evidência de uma associação independente entre os episódios de neutropenia e o tratamento com cada um dos medicamentos TMX, TAR e AQ o que levanta questões de segurança sobre a possibilidade de interacções adversas entre os medicamentos usados para tratar doentes com malária e VIH.
Estas descobertas permitiram a primeira evidência de que as interacções medicamentosas podem exacerbar a neutropenia em crianças ugandesas infectadas pelo VIH.
Estes resultados são disponibilizados numa altura em que os países africanos lutam pelo aumento do acesso a ambos os tratamentos – ACT e TAR, para os doentes com malária e SIDA, respectivamente. Apesar de a descoberta sugerir a necessidade urgente de medicamentos anti-maláricos alternativos e a generalização da TAR para os doentes infectados com VIH, o editorial que acompanha o estudo sugere cautela sobre a decisão de abandonar o tratamento com amodiaquina sem que haja uma compreensão mais profunda dos mecanismos que levam às relatadas descidas abruptas de neutrófilos.
Reference
Gasasira AF et al. High risk of neutropenia in HIV-infected children following treatment with artesunate plus amodiaquine for uncomplicated malaria in Uganda. Clinical Infectious Diseases 46: 985-991, 2008.
Olliaro P. Disease and drug interactions: treating malaria with artesunate plus amodiaquine in patients also receiving treatment for concomitant HIV infection. Clinical Infectious Diseases 46: 992-993, 2008.
Tradução pelo Grupo Português de Activistas sobre Tratamentos de VIH/SIDA (GAT)