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A Hepatite B ainda não desapareceu – e poderá regressar
Durante o Quinto Workshop Anual sobre co-infecção por VIH e hepatite B em Lisboa foi anunciado que as pessoas infectadas pelo VIH vacinadas para a Hepatite B poderão contrair a infecção. Durante a conferência foi também apresentado um caso em que o início de terapêutica para a hepatite C com interferão numa pessoa infectada pelo VIH aparentemente provocou uma reactivação de uma infecção por hepatite B latente.
Na conferência foi ainda mencionado que pessoas com co-infecção pelo VIH e hepatite B têm declínios das células CD4 consideravelmente mais rápidos do que pessoas co-infectadas pelo VIH e hepatite C ou apenas VIH; as taxas de co-infecção com hepatite B em imigrantes Africanos seropositivos são tão elevadas quanto as encontradas em homossexuais e frequentemente não são detectadas, e que os doentes com hepatite B com carga virais elevadas apresentam taxas elevadas de cancro do fígado.
As boas notícias são que pelo menos dois terços dos doentes tratados com tenofovir e FTC ou 3TC apresentavam cargas virais de hepatite B indetectáveis. No entanto 10 – 30% dos doentes que não respondem nem sempre são os mesmos que não respondem a terapêutica para o VIH, demonstrando que a transmissão da resistência aos fármacos também se está a tornar importante em pessoas com hepatite B.
Uma apresentação de Toronto (Wong) discutiu quarto casos de pessoas infectadas pelo VIH que desenvolveram novas infecções por hepatite B apesar da vacinação prévia para hepatite B. Em dois casos desenvolveram infecção crónica – uma taxa invulgarmente elevada dado que apenas 10-15% das pessoas seropositivas que se infectam com hepatite B desenvolvem doença crónica.
Num caso, o doente tinha recebido três vacinações completas para a hepatite B, uma antes da seroconversao para o VIH, mas não desenvolveu imunidade. Três anos após o diagnóstico de infecção pelo VIH desenvolveu hepatite aguda com enzimas hepáticas elevadas, mas foi capaz de eliminar a infecção. No segundo caso o doente contraiu hepatite B em 2007 apesar de ter sido vacinado e ter demonstrado imunidade a hepatite B em 2004, aquando do diagnóstico de infecção por VIH. Esta infecção também foi resolvida.
Nos outros dois casos, no entanto, os doentes desenvolveram infecções crónicas. Em ambos os doentes tinham sido vacinados para a hepatite B mas o seu estado de imunidade era desconhecido. O terceiro caso foi vacinado em 2004 na altura do diagnóstico por VIH mas apresentou sintomas de hepatite um ano depois. Recusou tratamento antiretroviral e desenvolveu hepatite B crónica.
No último caso, um doente com infecção por VIH de longo prazo (diagnosticado nos anos 80) foi vacinado para hepatite B em 2005 mas apresentou sintomas de hepatite em 2009. Pensou-se que tal pudesse ser devido à combinação terapêutica anti-retroviral (apresentava multi resistência e estava a receber etravirina, darunavir e raltegravir, nenhum dos quais tem efeitos contra a hepatite B), e foi portanto interrompido. No entanto, verificou-se mais tarde que o doente tinha tido hepatite B aguda e desenvolveu doença crónica. Neste momento esta a tomar tenofovir/FTC (Truvada) para a hepatite B, mas permanece sem terapêutica para o VIH.
Emma Page do Hospital de Londres, Chelsea e Westminster, apresentou um caso no qual a terapêutica para a hepatite C aparentemente causou uma reactivação da infecção por hepatite B (e hepatite A) na altura do diagnóstico de infecção por VIH. Sabia-se que este doente tinha hepatite B há já alguns anos mas a sua imunidade tinha desvanecido, embora sem sinal de infecção crónica. Desenvolveu hepatite C aguda poucos meses após o diagnóstico de infecção por VIH e foi colocado em tratamento para a hepatite C com interferão peguilado e ribavirina, mas não recebeu tratamento para a infecção por VIH devido a apresentar elevadas contagens de células CD4.
Alguns meses após o início do tratamento desenvolveu sintomas de hepatite e elevação dos níveis de enzimas hepáticas (e também anemia) e foi-lhe diagnosticada infecção aguda. Conclui-se que não era uma nova infecção mas uma reincidência da infecção original. Dr. Page pressupõe que a terapêutica com interferão causou uma forma de IRIS. Na hepatite C e A a danificação do fígado é causada pela resposta imunológica ao vírus, de forma a suprimir a hepatite C, o que pode por vezes reactivar a hepatite B.
O Dr. Vincent Soriano do Hospital Carlos III em Madrid mencionou algumas das consequências graves da hepatite B não diagnosticada. Num grupo de 3500 doentes com co-infecção por hepatite B e VIH 10% desenvolveram cirrose no prazo de 11 anos e 5% (184 doentes) desenvolveram cancro do fígado.
Nos Estados Unidos David Thomas da Universidade de Johns Hopkins afirmou na conferência que doentes co-infectados por VIH e hepatite B apresentavam uma taxa de mortalidade anual por doença hepática de 1,4%, em contraste com 0,17% em pessoas com hepatite B (0,08%).
Há cada vez maior evidência para afirmar que a hepatite B aumenta o declínio das células CD4 em doentes infectados pelo VIH. Soriano afirmou que no ensaio SMART os doentes no grupo “Drug Conservation” que pararam a terapêutica com contagens de células CD4 de 350/ml3 e recomeçaram com 250 células/ml3 tinham maior probabilidade de retomar a terapêutica se apresentassem hepatite B: após 18 meses quase 80% dos doentes com co-infecção por VIH e hepatite B retomaram a terapêutica comparado com 45% dos doentes apenas infectados pelo VIH e 48% co-infectados com hepatite C.
No entanto, Thomas afirmou na conferência que os doentes com infecção por VIH e hepatite B que tinham iniciado terapêutica anti-retroviral apresentavam os mesmos aumentos na contagem de células CD4.
A nível global, a hepatite B tem maior prevalência na África subsariana e na Ásia central e oriental. Uma proporção significativa de Africanos com infecção por VIH também apresentam hepatite B, embora a maioria contraia hepatite B através de transmissão vertical e depois infecção por VIH por via sexual na vida adulta, enquanto que no mundo desenvolvido ambos os virus são adquiridos mais frequentemente atrav´ss de relações sexuais.
Uma equipa do Hospital Royal Free em Londres observou os seus doentes com hepatite B crónica e descobriu que 38% eram Africanos; um terço era mulheres, quando comparado com apenas 4% no grupo não-Africano. Os doentes Africanos tinham três vezes menor probabilidade de apresentar o antigénio e da hepatite B, um indicador de inflamação actual do fígado, do que doentes não Africanos mas eram sete vezes mais prováveis de apresentar cirrose hepática, um indicador de longa duração de infecção.
Os autores comentaram que a elevada prevalência de hepatite B crónica e o estado avançado da doença hepática em doentes Africanos tinha implicações para o alargamento da terapêutica anti-retroviral em África, sendo os fármacos antiretrovirais mais comummente disponíveis ou não activos contra a hepatite B, ou no caso do 3TC, provocando resistência quando administrado em monoterapia.
Todos os doentes do Royal Free estavam medicados com regimes anti-retrovirais que continham fármacos contra a hepatite B (tenofovir e/ou FTC ou 3TC) e sete em cada oito doentes (87,5%) apresentava carga viral indetectável (abaixo de 1000 copies/ml3).
No entanto, não existe definição padrão de “indetectável” e um estudo do Hospital Chelsea e Westminster descobriu que apenas 66% dos doentes eram indetectáveis de acordo com uma definição mais rigorosa de inferior a 34 cópias/ml3, com 23% parcialmente suprimidos (entre 34 e 10 000 copias/ml3) e 11% superior a 10000. No entanto, 74% dos doentes sob tenofovir/FTC ou tenofovir/3TC tinham carga viral totalmente suprimida; o número médio mais baixo foi devido a regimes menos supressores.
Enquanto que as falências de alguns tratamentos para a hepatite B são devidas a baixa adesão, o que para muitos doentes é essencialmente 2/3 dos seus regimes de fármacos para a infecção por VIH, alguma resistência é devida a hepatite B resistente. Um estudo de 119 doentes com co-infecção por VIH e hepatite B em clínicas Portuguesas dos quais 87% estavam a tomar tenofovir/FTC, 9% em monoterapia com 3TC e 4% em tenofovir descobriram que 18% apresentavam hepatite B detectável. Oito destes (38% de falência) tinham fraca adesão. Mas dois doentes a tomar 3TC e 10 doentes sob tenofovir/FTC apresentavam uma a três mutações que conferiam resistência (57% das falências), principalmente devido a monoterapia prévia com 3TC.
Poderá a hepatite B crónica ser curada? No grupo Português apenas três doentes desenvolveram anticorpos de superfície do antigénio da hepatite B, o que indicaria imunidade se tivessem sido vacinados. Um caso Italiano atingiu imunidade contra a hepatite B e não apresentou sinal de presença de DNA do vírus da hepatite B por mais de uma ano ao adicionar um regime de um ano de interferão aos fármacos antiretrovirais.
Referências
Todas as referencias são da V Workshop Internacional em confecção por VIH e Hepatite em Lisboa, 4-6 Junho de 2009.
Wong D et al. Acute hepatitis B infection in HIV-infected patients despite prior HBV vaccination. Poster presentation P_40.
Page E Clinical case presentation on acute HCV.
Soriano V. Invited lecture: HBV therapies.
Thomas D. Review of data from major cohorts in US.
Armenis K et al. HIV/HBV co-infection: a comparison of viral characteristics and liver disease in African patients and Caucasian patients in Europe – implications for ART rollout in sub-Saharan Africa. Poster presentation P_46.
Nelson M et al. How successful are we at treating hepatitis B? Poster presentation P_45.
Corte-Real R et al. Evaluation of HBV treatment efficacy in patients co-infected with HIV and hepatitis B. Poster presentation P_41.
Angeli E at al. Complete cure of chronic hepatitis B in a HIV-positive patient with sequential therapy based on tenofovir and 48 weeks of pegylated interferon alpha-2a. Poster presentation P_39.
Tradução
GAT - Grupo Português de Activista sobre Tratamentos VIH/SIDA
Na conferência foi ainda mencionado que pessoas com co-infecção pelo VIH e hepatite B têm declínios das células CD4 consideravelmente mais rápidos do que pessoas co-infectadas pelo VIH e hepatite C ou apenas VIH; as taxas de co-infecção com hepatite B em imigrantes Africanos seropositivos são tão elevadas quanto as encontradas em homossexuais e frequentemente não são detectadas, e que os doentes com hepatite B com carga virais elevadas apresentam taxas elevadas de cancro do fígado.
As boas notícias são que pelo menos dois terços dos doentes tratados com tenofovir e FTC ou 3TC apresentavam cargas virais de hepatite B indetectáveis. No entanto 10 – 30% dos doentes que não respondem nem sempre são os mesmos que não respondem a terapêutica para o VIH, demonstrando que a transmissão da resistência aos fármacos também se está a tornar importante em pessoas com hepatite B.
Uma apresentação de Toronto (Wong) discutiu quarto casos de pessoas infectadas pelo VIH que desenvolveram novas infecções por hepatite B apesar da vacinação prévia para hepatite B. Em dois casos desenvolveram infecção crónica – uma taxa invulgarmente elevada dado que apenas 10-15% das pessoas seropositivas que se infectam com hepatite B desenvolvem doença crónica.
Num caso, o doente tinha recebido três vacinações completas para a hepatite B, uma antes da seroconversao para o VIH, mas não desenvolveu imunidade. Três anos após o diagnóstico de infecção pelo VIH desenvolveu hepatite aguda com enzimas hepáticas elevadas, mas foi capaz de eliminar a infecção. No segundo caso o doente contraiu hepatite B em 2007 apesar de ter sido vacinado e ter demonstrado imunidade a hepatite B em 2004, aquando do diagnóstico de infecção por VIH. Esta infecção também foi resolvida.
Nos outros dois casos, no entanto, os doentes desenvolveram infecções crónicas. Em ambos os doentes tinham sido vacinados para a hepatite B mas o seu estado de imunidade era desconhecido. O terceiro caso foi vacinado em 2004 na altura do diagnóstico por VIH mas apresentou sintomas de hepatite um ano depois. Recusou tratamento antiretroviral e desenvolveu hepatite B crónica.
No último caso, um doente com infecção por VIH de longo prazo (diagnosticado nos anos 80) foi vacinado para hepatite B em 2005 mas apresentou sintomas de hepatite em 2009. Pensou-se que tal pudesse ser devido à combinação terapêutica anti-retroviral (apresentava multi resistência e estava a receber etravirina, darunavir e raltegravir, nenhum dos quais tem efeitos contra a hepatite B), e foi portanto interrompido. No entanto, verificou-se mais tarde que o doente tinha tido hepatite B aguda e desenvolveu doença crónica. Neste momento esta a tomar tenofovir/FTC (Truvada) para a hepatite B, mas permanece sem terapêutica para o VIH.
Emma Page do Hospital de Londres, Chelsea e Westminster, apresentou um caso no qual a terapêutica para a hepatite C aparentemente causou uma reactivação da infecção por hepatite B (e hepatite A) na altura do diagnóstico de infecção por VIH. Sabia-se que este doente tinha hepatite B há já alguns anos mas a sua imunidade tinha desvanecido, embora sem sinal de infecção crónica. Desenvolveu hepatite C aguda poucos meses após o diagnóstico de infecção por VIH e foi colocado em tratamento para a hepatite C com interferão peguilado e ribavirina, mas não recebeu tratamento para a infecção por VIH devido a apresentar elevadas contagens de células CD4.
Alguns meses após o início do tratamento desenvolveu sintomas de hepatite e elevação dos níveis de enzimas hepáticas (e também anemia) e foi-lhe diagnosticada infecção aguda. Conclui-se que não era uma nova infecção mas uma reincidência da infecção original. Dr. Page pressupõe que a terapêutica com interferão causou uma forma de IRIS. Na hepatite C e A a danificação do fígado é causada pela resposta imunológica ao vírus, de forma a suprimir a hepatite C, o que pode por vezes reactivar a hepatite B.
O Dr. Vincent Soriano do Hospital Carlos III em Madrid mencionou algumas das consequências graves da hepatite B não diagnosticada. Num grupo de 3500 doentes com co-infecção por hepatite B e VIH 10% desenvolveram cirrose no prazo de 11 anos e 5% (184 doentes) desenvolveram cancro do fígado.
Nos Estados Unidos David Thomas da Universidade de Johns Hopkins afirmou na conferência que doentes co-infectados por VIH e hepatite B apresentavam uma taxa de mortalidade anual por doença hepática de 1,4%, em contraste com 0,17% em pessoas com hepatite B (0,08%).
Há cada vez maior evidência para afirmar que a hepatite B aumenta o declínio das células CD4 em doentes infectados pelo VIH. Soriano afirmou que no ensaio SMART os doentes no grupo “Drug Conservation” que pararam a terapêutica com contagens de células CD4 de 350/ml3 e recomeçaram com 250 células/ml3 tinham maior probabilidade de retomar a terapêutica se apresentassem hepatite B: após 18 meses quase 80% dos doentes com co-infecção por VIH e hepatite B retomaram a terapêutica comparado com 45% dos doentes apenas infectados pelo VIH e 48% co-infectados com hepatite C.
No entanto, Thomas afirmou na conferência que os doentes com infecção por VIH e hepatite B que tinham iniciado terapêutica anti-retroviral apresentavam os mesmos aumentos na contagem de células CD4.
A nível global, a hepatite B tem maior prevalência na África subsariana e na Ásia central e oriental. Uma proporção significativa de Africanos com infecção por VIH também apresentam hepatite B, embora a maioria contraia hepatite B através de transmissão vertical e depois infecção por VIH por via sexual na vida adulta, enquanto que no mundo desenvolvido ambos os virus são adquiridos mais frequentemente atrav´ss de relações sexuais.
Uma equipa do Hospital Royal Free em Londres observou os seus doentes com hepatite B crónica e descobriu que 38% eram Africanos; um terço era mulheres, quando comparado com apenas 4% no grupo não-Africano. Os doentes Africanos tinham três vezes menor probabilidade de apresentar o antigénio e da hepatite B, um indicador de inflamação actual do fígado, do que doentes não Africanos mas eram sete vezes mais prováveis de apresentar cirrose hepática, um indicador de longa duração de infecção.
Os autores comentaram que a elevada prevalência de hepatite B crónica e o estado avançado da doença hepática em doentes Africanos tinha implicações para o alargamento da terapêutica anti-retroviral em África, sendo os fármacos antiretrovirais mais comummente disponíveis ou não activos contra a hepatite B, ou no caso do 3TC, provocando resistência quando administrado em monoterapia.
Todos os doentes do Royal Free estavam medicados com regimes anti-retrovirais que continham fármacos contra a hepatite B (tenofovir e/ou FTC ou 3TC) e sete em cada oito doentes (87,5%) apresentava carga viral indetectável (abaixo de 1000 copies/ml3).
No entanto, não existe definição padrão de “indetectável” e um estudo do Hospital Chelsea e Westminster descobriu que apenas 66% dos doentes eram indetectáveis de acordo com uma definição mais rigorosa de inferior a 34 cópias/ml3, com 23% parcialmente suprimidos (entre 34 e 10 000 copias/ml3) e 11% superior a 10000. No entanto, 74% dos doentes sob tenofovir/FTC ou tenofovir/3TC tinham carga viral totalmente suprimida; o número médio mais baixo foi devido a regimes menos supressores.
Enquanto que as falências de alguns tratamentos para a hepatite B são devidas a baixa adesão, o que para muitos doentes é essencialmente 2/3 dos seus regimes de fármacos para a infecção por VIH, alguma resistência é devida a hepatite B resistente. Um estudo de 119 doentes com co-infecção por VIH e hepatite B em clínicas Portuguesas dos quais 87% estavam a tomar tenofovir/FTC, 9% em monoterapia com 3TC e 4% em tenofovir descobriram que 18% apresentavam hepatite B detectável. Oito destes (38% de falência) tinham fraca adesão. Mas dois doentes a tomar 3TC e 10 doentes sob tenofovir/FTC apresentavam uma a três mutações que conferiam resistência (57% das falências), principalmente devido a monoterapia prévia com 3TC.
Poderá a hepatite B crónica ser curada? No grupo Português apenas três doentes desenvolveram anticorpos de superfície do antigénio da hepatite B, o que indicaria imunidade se tivessem sido vacinados. Um caso Italiano atingiu imunidade contra a hepatite B e não apresentou sinal de presença de DNA do vírus da hepatite B por mais de uma ano ao adicionar um regime de um ano de interferão aos fármacos antiretrovirais.
Referências
Todas as referencias são da V Workshop Internacional em confecção por VIH e Hepatite em Lisboa, 4-6 Junho de 2009.
Wong D et al. Acute hepatitis B infection in HIV-infected patients despite prior HBV vaccination. Poster presentation P_40.
Page E Clinical case presentation on acute HCV.
Soriano V. Invited lecture: HBV therapies.
Thomas D. Review of data from major cohorts in US.
Armenis K et al. HIV/HBV co-infection: a comparison of viral characteristics and liver disease in African patients and Caucasian patients in Europe – implications for ART rollout in sub-Saharan Africa. Poster presentation P_46.
Nelson M et al. How successful are we at treating hepatitis B? Poster presentation P_45.
Corte-Real R et al. Evaluation of HBV treatment efficacy in patients co-infected with HIV and hepatitis B. Poster presentation P_41.
Angeli E at al. Complete cure of chronic hepatitis B in a HIV-positive patient with sequential therapy based on tenofovir and 48 weeks of pegylated interferon alpha-2a. Poster presentation P_39.
Tradução
GAT - Grupo Português de Activista sobre Tratamentos VIH/SIDA