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A hospitalização prolongada para o tratamento da Tuberculose (TB) pode aumentar o risco de re-infecção com as estirpes MDR ou XDR-TB
De acordo com um estudo letão apresentado em Paris, em Outubro passado, na Conferência Mundial de Saúde Pulmonar, a hospitalização prolongada para o tratamento de pessoas com tuberculose – seja ela do tipo fármaco-sensível ou fármaco-resistente, coloca os doentes em maior risco de re-infecção com a estirpe multiresistente aos medicamentos (MDR) e com a estirpe extremamente resistente aos medicamentos (XDR).
"Para reduzir o risco de transmissão de TB nos hospitais, deverão ser incentivadas fortes medidas de controlo da infecção e a disponibilização do tratamento ambulatório ", afirmou Anda Nodieva, do State Agency of Tuberculosis and Lung Disease (Agência do Estado para a Tuberculose e Doenças Pulmonares), da Letónia.
Antecedentes sobre a MDR-TB na Letónia
A incidência de TB, incluindo a MDR-TB, aumentou drasticamente na Letónia, bem como em outros países da antiga União Soviética, na sequência do colapso do seu sistema de saúde pública centralizado. O pico da infecção deu-se em 1998, com cerca de 90 casos por cada 100 000 pessoas. Contudo, o peso da doença tem sido particularmente elevado entre as populações mais vulneráveis (reclusos, alcoólicos, sem-abrigo, entre outros).
No entanto, em meados da década de 90, a Letónia iniciou a execução de um programa de tratamento supervisionado ou directamente observado (DOTS, em inglês) e as taxas de cura começaram a aumentar. A partir de 2007, a taxa dos casos de infecção desceu para 54,6 por cada 100 000 indivíduos.
A MDR-TB continuou a ser responsável por grande parte dos casos de tuberculose até há poucos anos, quando a Letónia começou a implementar o programa DOTS-Plus (que inclui a segunda linha de tratamento com regimes individualizados obrigatóriamente fornecida nos serviços especializados).
O país tem vindo a trabalhar, em parceria com o Green Light Committee, uma iniciativa internacional de assistência técnica criada para ajudar a facilitar o acesso aos medicamentos de segunda linha, quando um programa demonstra que pode utilizá-los responsavelmente (em consonância com as orientações da OMS, com instalações de diagnóstico adequadas e medidas de apoio dos doentes para diminuir o risco de XDR-TB).
Desde que implementou um programa modelo de controlo da MDR-TB a Letónia, viu o número total de casos de MDR-TB reduzido para metade (ver relatório), tendo a percentagem global de casos de MDR-TB descido dos 17,7% do total de casos em 2004, para 10,1%, em 2007. De facto, é ao programa letão de controlo da MDR-TB que os técnicos de saúde recorrem frequentemente para aprender como estabelecer os seus projectos de controlo deste tipo de tuberculose (como, por exemplo, as equipas de Tugela Ferry, o local do surto de XDR-TB em KwaZulu Natal, na África do Sul).
A tuberculose multiresistente tanto pode ser secundária (devido à baixa adesão ao tratamento) como ser primária (quando alguém é infectado com uma estirpe que já é resistente aos medicamentos). O programa observou que a diminuição mais acentuada da MDR-TB foi nos doentes com resistência adquirida, o que é um sinal positivo do bom funcionamento dos seus programas DOTS. Os casos de MDR-TB como infecção primária diminuíram igualmente, mas não de um modo tão drástico. Para além disto, os investigadores observaram que um certo número de doentes com um episódio anterior de TB chegava às clínicas para um segundo tratamento.
Análise dos casos recorrentes de tuberculose
Os casos recorrentes de tuberculose podem acontecer devido a recaídas, falhas ou interrupção do tratamento, portanto, Anda Nodieva e os seus colegas conduziram um estudo retrospectivo de controlo em 54 casos de re-tratamento de 2001 a 2007, em que as culturas estavam disponíveis tanto nos episódios anteriores como nos actuais. Os espécimes provenientes dessas culturas foram analisados através de uma bateria de testes de sensibilidade, genotipagem e pelo método de spoligotyping.
Onze dos casos observados estavam infectados com uma estirpe idêntica de TB em ambos os episódios, sugerindo que os casos se deviam à reactivação da infecção anterior. Quarenta e três casos de re-tratamento foram infectados com estirpes genéticamente diferentes indicando que estes haviam sido re-infectados com uma estirpe diferente.
Assim, os investigadores estudaram as características dos casos para observar se havia algum factor de risco de re-infecção em comparação com os casos de controlo de reactivação.
Os casos de re-infecção tinham mais possibilidade de se tratar de tuberculose sensível aos medicamentos, em 30 dos 43 casos (70%, OR 6,15, p <0,05) no episódio anterior de TB, enquanto que os casos de reactivação eram mais susceptíveis de ter tido tuberculose multiresistente durante o último episódio, em 5 dos 11 casos (45%, OR 0,19, p <0,05).
De realçar, que a média do tempo de negativação baciloscópica (uma indicação de que a tuberculose já não é infecciosa) no primeiro episódio de TB foi de 80 dias (para estirpe não-MDR) e 326 dias para um caso de MDR no subgrupo dos 31 casos de re-infecção positivos, enquanto que entre os casos de reactivação esse período variava entre 127 a 141 dias.
Apesar do rápido tempo de negativação baciloscópica, os casos de re-infecção tinham passado mais tempo nos cuidados hospitalares (por exemplo, 229 dias para 30 casos com baciloscopia positiva, não MDR-TB, enquanto que os casos de reactivação baciloscópica positiva não MDR-TB só tinham permanecido no hospital cerca de 13 dias após a negativação da expectoração). Sete casos de re-infecção com baciloscopia negativa com MDR-TB permaneceram no hospital durante 272 dias.
Os casos de baciloscopia positiva para a MDR-TB tinham tendência a permanecer mais tempo no hospital - mas isto talvez tenha sido parte do problema, pois estes podem ter dado a origem a alguns dos casos de re-infecção. De facto, entre os 43 episódios de re-infecção, 36 eram MDR ou XDR-TB. O agrupamento de tipos moleculares foi também comum, o que indica uma transmissão recente.
“Portanto, parece haver transmissão nosocomial de MDR-TB", disse Nodieva.
Rumo a um melhor controlo da infecção e a mais tratamentos ambulatórios
Muitos dos doentes re-infectados tinham passado o primeiro episódio da infecção no hospital, numa altura em que todos os doentes com tuberculose ficavam juntos (antes de 2004). Desde então, a clínica tem tentado introduzir práticas para um melhor controlo da infecção. Várias alas separadas têm sido criadas para os casos confirmados de XDR-TB, casos de MDR-TB e outros casos possíveis (incluindo os casos de contacto com MDR-TB) e para doentes sem um risco conhecido de MDR-TB, e dentro destas alas - os doentes com baciloscopia positiva estão isolados. (O método mais seguro, mas muito mais caro, para reduzir a transmissão nosocomial seria a utilização de um quarto individual para cada doente com baciloscopia positiva).
Tal como na maior parte do mundo desenvolvido, ainda é prática corrente providenciar o tratamento para doentes com tuberculose resistente aos medicamentos nos hospitais, enquanto estes têm baciloscopia positiva "mas agora, logo após a negativação da expectoração, encaminhamos as pessoas para os serviços ambulatórios", afirma Nodieva. Alguns doentes com co-morbilidades poderão precisar de permanecer mais tempo no hospital ou os médicos poderão manter o doente hospitalizado para continuar o tratamento, caso estes vivam longe da clínica ou se encontrem sem casa na altura do internamento.
Nodieva contou à aidsmap.com que, em alguns cenários, seria preferível que todos os tratamentos fossem administrados através de DOTS ao domicílio, mas na Letónia a situação socio-económica de muitos doentes com MDR-TB limita a capacidade de fazê-lo: "Eles estão na rua ou em algum lugar" disse ela e no hospital, pelo menos, têm um tecto sobre as suas cabeças.
De frisar que esta é uma situação muito diferente da observada na África do Sul, onde a habitação pode ser insuficiente, mas onde as pessoas normalmente têm casas - embora possa ser muito mais difícil encontrar uma cama vaga num hospital que trate tuberculose resistente aos medicamentos. No entanto, quando as pessoas com esta patologia são internadas, podem permanecer hospitalizadas por um período muito mais longo.
"Mas é preciso lembrar que é melhor encurtar o tempo de permanência no hospital enquanto os doentes são infecciosos" observa Nodieva - tanto para impedir a transmissão nosocomial, como para reduzir o risco de infecção dos técnicos de saúde.
Referência
Nodieva A et al. Risk of infection with different M.tuberculosis strains for retreatment cases in Latvia. 39th IUATLD World Conference on Lung Health, abstract PC-81701-19, Paris, 2008.
Tradução
GAT - Grupo Português de Activista sobre Tratamentos VIH/SIDA
"Para reduzir o risco de transmissão de TB nos hospitais, deverão ser incentivadas fortes medidas de controlo da infecção e a disponibilização do tratamento ambulatório ", afirmou Anda Nodieva, do State Agency of Tuberculosis and Lung Disease (Agência do Estado para a Tuberculose e Doenças Pulmonares), da Letónia.
Antecedentes sobre a MDR-TB na Letónia
A incidência de TB, incluindo a MDR-TB, aumentou drasticamente na Letónia, bem como em outros países da antiga União Soviética, na sequência do colapso do seu sistema de saúde pública centralizado. O pico da infecção deu-se em 1998, com cerca de 90 casos por cada 100 000 pessoas. Contudo, o peso da doença tem sido particularmente elevado entre as populações mais vulneráveis (reclusos, alcoólicos, sem-abrigo, entre outros).
No entanto, em meados da década de 90, a Letónia iniciou a execução de um programa de tratamento supervisionado ou directamente observado (DOTS, em inglês) e as taxas de cura começaram a aumentar. A partir de 2007, a taxa dos casos de infecção desceu para 54,6 por cada 100 000 indivíduos.
A MDR-TB continuou a ser responsável por grande parte dos casos de tuberculose até há poucos anos, quando a Letónia começou a implementar o programa DOTS-Plus (que inclui a segunda linha de tratamento com regimes individualizados obrigatóriamente fornecida nos serviços especializados).
O país tem vindo a trabalhar, em parceria com o Green Light Committee, uma iniciativa internacional de assistência técnica criada para ajudar a facilitar o acesso aos medicamentos de segunda linha, quando um programa demonstra que pode utilizá-los responsavelmente (em consonância com as orientações da OMS, com instalações de diagnóstico adequadas e medidas de apoio dos doentes para diminuir o risco de XDR-TB).
Desde que implementou um programa modelo de controlo da MDR-TB a Letónia, viu o número total de casos de MDR-TB reduzido para metade (ver relatório), tendo a percentagem global de casos de MDR-TB descido dos 17,7% do total de casos em 2004, para 10,1%, em 2007. De facto, é ao programa letão de controlo da MDR-TB que os técnicos de saúde recorrem frequentemente para aprender como estabelecer os seus projectos de controlo deste tipo de tuberculose (como, por exemplo, as equipas de Tugela Ferry, o local do surto de XDR-TB em KwaZulu Natal, na África do Sul).
A tuberculose multiresistente tanto pode ser secundária (devido à baixa adesão ao tratamento) como ser primária (quando alguém é infectado com uma estirpe que já é resistente aos medicamentos). O programa observou que a diminuição mais acentuada da MDR-TB foi nos doentes com resistência adquirida, o que é um sinal positivo do bom funcionamento dos seus programas DOTS. Os casos de MDR-TB como infecção primária diminuíram igualmente, mas não de um modo tão drástico. Para além disto, os investigadores observaram que um certo número de doentes com um episódio anterior de TB chegava às clínicas para um segundo tratamento.
Análise dos casos recorrentes de tuberculose
Os casos recorrentes de tuberculose podem acontecer devido a recaídas, falhas ou interrupção do tratamento, portanto, Anda Nodieva e os seus colegas conduziram um estudo retrospectivo de controlo em 54 casos de re-tratamento de 2001 a 2007, em que as culturas estavam disponíveis tanto nos episódios anteriores como nos actuais. Os espécimes provenientes dessas culturas foram analisados através de uma bateria de testes de sensibilidade, genotipagem e pelo método de spoligotyping.
Onze dos casos observados estavam infectados com uma estirpe idêntica de TB em ambos os episódios, sugerindo que os casos se deviam à reactivação da infecção anterior. Quarenta e três casos de re-tratamento foram infectados com estirpes genéticamente diferentes indicando que estes haviam sido re-infectados com uma estirpe diferente.
Assim, os investigadores estudaram as características dos casos para observar se havia algum factor de risco de re-infecção em comparação com os casos de controlo de reactivação.
Os casos de re-infecção tinham mais possibilidade de se tratar de tuberculose sensível aos medicamentos, em 30 dos 43 casos (70%, OR 6,15, p <0,05) no episódio anterior de TB, enquanto que os casos de reactivação eram mais susceptíveis de ter tido tuberculose multiresistente durante o último episódio, em 5 dos 11 casos (45%, OR 0,19, p <0,05).
De realçar, que a média do tempo de negativação baciloscópica (uma indicação de que a tuberculose já não é infecciosa) no primeiro episódio de TB foi de 80 dias (para estirpe não-MDR) e 326 dias para um caso de MDR no subgrupo dos 31 casos de re-infecção positivos, enquanto que entre os casos de reactivação esse período variava entre 127 a 141 dias.
Apesar do rápido tempo de negativação baciloscópica, os casos de re-infecção tinham passado mais tempo nos cuidados hospitalares (por exemplo, 229 dias para 30 casos com baciloscopia positiva, não MDR-TB, enquanto que os casos de reactivação baciloscópica positiva não MDR-TB só tinham permanecido no hospital cerca de 13 dias após a negativação da expectoração). Sete casos de re-infecção com baciloscopia negativa com MDR-TB permaneceram no hospital durante 272 dias.
Os casos de baciloscopia positiva para a MDR-TB tinham tendência a permanecer mais tempo no hospital - mas isto talvez tenha sido parte do problema, pois estes podem ter dado a origem a alguns dos casos de re-infecção. De facto, entre os 43 episódios de re-infecção, 36 eram MDR ou XDR-TB. O agrupamento de tipos moleculares foi também comum, o que indica uma transmissão recente.
“Portanto, parece haver transmissão nosocomial de MDR-TB", disse Nodieva.
Rumo a um melhor controlo da infecção e a mais tratamentos ambulatórios
Muitos dos doentes re-infectados tinham passado o primeiro episódio da infecção no hospital, numa altura em que todos os doentes com tuberculose ficavam juntos (antes de 2004). Desde então, a clínica tem tentado introduzir práticas para um melhor controlo da infecção. Várias alas separadas têm sido criadas para os casos confirmados de XDR-TB, casos de MDR-TB e outros casos possíveis (incluindo os casos de contacto com MDR-TB) e para doentes sem um risco conhecido de MDR-TB, e dentro destas alas - os doentes com baciloscopia positiva estão isolados. (O método mais seguro, mas muito mais caro, para reduzir a transmissão nosocomial seria a utilização de um quarto individual para cada doente com baciloscopia positiva).
Tal como na maior parte do mundo desenvolvido, ainda é prática corrente providenciar o tratamento para doentes com tuberculose resistente aos medicamentos nos hospitais, enquanto estes têm baciloscopia positiva "mas agora, logo após a negativação da expectoração, encaminhamos as pessoas para os serviços ambulatórios", afirma Nodieva. Alguns doentes com co-morbilidades poderão precisar de permanecer mais tempo no hospital ou os médicos poderão manter o doente hospitalizado para continuar o tratamento, caso estes vivam longe da clínica ou se encontrem sem casa na altura do internamento.
Nodieva contou à aidsmap.com que, em alguns cenários, seria preferível que todos os tratamentos fossem administrados através de DOTS ao domicílio, mas na Letónia a situação socio-económica de muitos doentes com MDR-TB limita a capacidade de fazê-lo: "Eles estão na rua ou em algum lugar" disse ela e no hospital, pelo menos, têm um tecto sobre as suas cabeças.
De frisar que esta é uma situação muito diferente da observada na África do Sul, onde a habitação pode ser insuficiente, mas onde as pessoas normalmente têm casas - embora possa ser muito mais difícil encontrar uma cama vaga num hospital que trate tuberculose resistente aos medicamentos. No entanto, quando as pessoas com esta patologia são internadas, podem permanecer hospitalizadas por um período muito mais longo.
"Mas é preciso lembrar que é melhor encurtar o tempo de permanência no hospital enquanto os doentes são infecciosos" observa Nodieva - tanto para impedir a transmissão nosocomial, como para reduzir o risco de infecção dos técnicos de saúde.
Referência
Nodieva A et al. Risk of infection with different M.tuberculosis strains for retreatment cases in Latvia. 39th IUATLD World Conference on Lung Health, abstract PC-81701-19, Paris, 2008.
Tradução
GAT - Grupo Português de Activista sobre Tratamentos VIH/SIDA