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Taxa de adesão de 80-95%, não é suficiente para o sucesso do tratamento a longo prazo nos doentes infectados com VIH da British Columbia
Uma adesão inferior a 95% está associada a uma redução substancial de uma boa resposta à terapêutica, mesmo usando definições de sucesso virológico e imunológico relativamente flexível, de acordo com uma análise recente da revista AIDS. O estudo, conduzido por investigadores na British Columbia, também revelou que as pessoas que tomavam menos de 80% da sua medicação (pessoas propensas a falhar doses semanalmente) só tinham 10-15% de probabilidades de atingir ou manter uma boa resposta ao tratamento durante os quatro anos do período de acompanhamento, enquanto que os que tomavam entre 80% e 95% das doses não tinham mais que 41% de probabilidades de ter uma boa resposta ao tratamento.
O sucesso da terapêutica anti-retroviral (TAR) depende da manutenção de taxas altas de adesão, mas as evidências têm sido divergentes quanto à dificuldade de uma pessoa manter a adesão acima dos 95% (o nível associado ao risco mais baixo de falha terapêutica em vários estudos feitos no passado). Por exemplo, um estudo espanhol recente revelou uma diferença muito pequena na taxa de replicação viral de novo durante um ano, nas pessoas que falharam uma em dez doses (90% de adesão) e nas pessoas que falharam uma em cinco doses (80% de adesão).
Todavia, o estudo realizado na província canadiana de British Columbia, que seguiu os doentes durante quatro anos, usando uma definição mais flexível de sucesso da terapêutica, permitindo assim que os doentes estivessem mais de um terço do período de seguimento com a carga viral detectável, revelou que até este objectivo modesto era pouco provável de ser atingido se a adesão baixasse para o escalão entre 80% e 95%, quando comparado com a adesão acima dos 95%.
Correspondência entre as doses falhadas e níveis de adesão
O estudo da British Columbia
O estudo foi conduzido usando dados dos doentes do Centro de Excelência para VIH/SIDA da British Columbia, que distribui TAR (Terapêutica anti-retroviral) gratuitamente a pessoas seropositivas para o VIH nesta província canadiana, desde 1992. A população deste estudo incluiu 878 adultos (com mais de 18 anos) que começaram TAR entre Janeiro de 2000 e Novembro de 2004, e pelo menos dois anos de dados relativos ao seu seguimento.
A média de idades era de 40 anos, sendo 80% homens e 28% dos participantes tinham um historial de uso de drogas injectáveis. A coorte tinha doença razoavelmente avançada no início do estudo, com uma média de contagem de células CD4 de 165 cél/mm3 e uma média de carga viral de 100 000 cópias/ml; 17% dos participantes tinha diagnóstico de SIDA.
Os doentes foram seguidos até Novembro de 2005. Durante o período de seguimento (tempo médio: 3,7 anos), a média de contagem de células CD4 foi de 145 cél/mm3, tendo sido o “sucesso imunológico” definido como um aumento de 145 cél/mm3 ou mais. O sucesso virológico foi definido como supressão viral (inferior a 50 cópias/ml) durante 65% do período de seguimento. A falência virológica foi definida como manutenção da carga viral indetectável durante menos de 65% do tempo de seguimento. A adesão foi baseada no levantamento da medicação prescrita.
Os resultados foram agrupados em três categorias: “melhor” (sucesso imunológico e virológico), “pior” (falha imunológica e virológica) e “incompleto” (resposta mista). Dos 878 membros da coorte, 394 (45%) tiveram “melhores” respostas, 350 (40%) “incompletas” e 134 (15%) respostas “piores”.
Os melhores resultados estavam dependentes da boa adesão. Vários outros factores também eram preditivos de melhores respostas na análise ajustada, incluindo ser do sexo masculino, não ter história do uso de drogas injectáveis (UDI), não ter tomado inibidores da protease (IP) potenciados e a idade.
Uma análise final ajustada para a idade, uso de drogas injectáveis, contagem de CD4 e carga viral no início do estudo, diagnóstico de SIDA, experiência do médico e tempo de seguimento revelou que os efeitos da adesão variam consoante o tipo de regime ART. Os inibidores da protease não potenciados foram associados a resultados mais pobres nos níveis de adesão. Os participantes tinham mais probabilidades de ter melhores respostas em regimes baseados em de IP potenciados ou ITRNN com taxas de adesão de pelo menos 95%. Taxas de adesão entre 80% e 95% em regimes baseados em ITRNN tinham mais probabilidades de gerar respostas incompletas ou melhores.
A probabilidade de ter a melhor resposta ao tratamento situou-se entre 60% e 70% nos doentes em regimes com ITRNN ou IPs potenciados, com uma taxa de adesão de 95%, mas a probabilidade de melhor resposta ao tratamento foi somente de 35-41% quando tomavam outras classes de medicamentos, ou seja, uma adesão entre 80-95%. Num nível de adesão inferior a 80% a probabilidade de uma resposta melhor ao tratamento esteve entre zero e 15%.
As piores, quando comparados com as melhores respostas, tinham maiores riscos de resistências emergentes aos fármacos (ratio de probabilidades [RP]: 10.56; 95% de Intervalo de Confiança [IC]: 5.93–18.81) e de morte (RP: 6.09; 95% IC: 2.57–14.42), mesmo depois do ajuste para a adesão e regime ART. Os que tiveram adesão inferior a 40% tiveram seis vezes mais probabilidades de risco de morte durante os quatro anos de seguimento do que os que tiveram pelo menos 95%.
Os autores afirmaram que a sua definição de sucesso de tratamento é mais estrita que a medição de replicação viral de novo (rebound) usada noutros estudos sobre adesão, porque conta com os doentes que podem ter ‘blips’ virais acima dos limites de detecção do teste de carga viral. Por outro lado, a definição pode ser percepcionada como sendo generosa, pois permite que os doentes que passaram um terço do período de seguimento com virémia detectável sejam contabilizados como um “sucesso” de tratamento – uma classificação discutível.
A avaliação grosseira da adesão – levantamento na farmácia das prescrições – limita a validade dos dados, dizem os autores. Contudo os investigadores concluem que – como em muitos outros estudos – “os doentes que não atingiram as melhores repostas virológicas e imunológicas estão em risco de desenvolver resistências emergentes aos fármacos e de morte, e estas respostas são muito dependentes do nível de adesão e do regime inicial de HAART. Os doentes em regimes com inibidores de protease não potenciados tiveram uma pior resposta independentemente do nível de adesão.”
Referência:
Lima V et al. Differential impact of adherence on long-term treatment response among naive HIV-infected individuals. AIDS 22: 2371–2380, 2008.
Tradução
GAT - Grupo Português de Activista sobre Tratamentos VIH/SIDA
O sucesso da terapêutica anti-retroviral (TAR) depende da manutenção de taxas altas de adesão, mas as evidências têm sido divergentes quanto à dificuldade de uma pessoa manter a adesão acima dos 95% (o nível associado ao risco mais baixo de falha terapêutica em vários estudos feitos no passado). Por exemplo, um estudo espanhol recente revelou uma diferença muito pequena na taxa de replicação viral de novo durante um ano, nas pessoas que falharam uma em dez doses (90% de adesão) e nas pessoas que falharam uma em cinco doses (80% de adesão).
Todavia, o estudo realizado na província canadiana de British Columbia, que seguiu os doentes durante quatro anos, usando uma definição mais flexível de sucesso da terapêutica, permitindo assim que os doentes estivessem mais de um terço do período de seguimento com a carga viral detectável, revelou que até este objectivo modesto era pouco provável de ser atingido se a adesão baixasse para o escalão entre 80% e 95%, quando comparado com a adesão acima dos 95%.
Correspondência entre as doses falhadas e níveis de adesão
| Doses falhadas no último mês de uma terapêutica uma vez ao dia | Doses falhadas no último mês de uma terapêutica duas vezes ao dia | |
| >95% de adesão | 1 dose | 3 doses |
| >90% de adesão | 3 doses | 6 doses |
| >80% de adesão | Mais de uma dose por semana | 3 doses semanais |
| <40% de adesão | Pelo menos 3 doses semanais | Pelo menos 3 doses semanais |
O estudo da British Columbia
O estudo foi conduzido usando dados dos doentes do Centro de Excelência para VIH/SIDA da British Columbia, que distribui TAR (Terapêutica anti-retroviral) gratuitamente a pessoas seropositivas para o VIH nesta província canadiana, desde 1992. A população deste estudo incluiu 878 adultos (com mais de 18 anos) que começaram TAR entre Janeiro de 2000 e Novembro de 2004, e pelo menos dois anos de dados relativos ao seu seguimento.
A média de idades era de 40 anos, sendo 80% homens e 28% dos participantes tinham um historial de uso de drogas injectáveis. A coorte tinha doença razoavelmente avançada no início do estudo, com uma média de contagem de células CD4 de 165 cél/mm3 e uma média de carga viral de 100 000 cópias/ml; 17% dos participantes tinha diagnóstico de SIDA.
Os doentes foram seguidos até Novembro de 2005. Durante o período de seguimento (tempo médio: 3,7 anos), a média de contagem de células CD4 foi de 145 cél/mm3, tendo sido o “sucesso imunológico” definido como um aumento de 145 cél/mm3 ou mais. O sucesso virológico foi definido como supressão viral (inferior a 50 cópias/ml) durante 65% do período de seguimento. A falência virológica foi definida como manutenção da carga viral indetectável durante menos de 65% do tempo de seguimento. A adesão foi baseada no levantamento da medicação prescrita.
Os resultados foram agrupados em três categorias: “melhor” (sucesso imunológico e virológico), “pior” (falha imunológica e virológica) e “incompleto” (resposta mista). Dos 878 membros da coorte, 394 (45%) tiveram “melhores” respostas, 350 (40%) “incompletas” e 134 (15%) respostas “piores”.
Os melhores resultados estavam dependentes da boa adesão. Vários outros factores também eram preditivos de melhores respostas na análise ajustada, incluindo ser do sexo masculino, não ter história do uso de drogas injectáveis (UDI), não ter tomado inibidores da protease (IP) potenciados e a idade.
Uma análise final ajustada para a idade, uso de drogas injectáveis, contagem de CD4 e carga viral no início do estudo, diagnóstico de SIDA, experiência do médico e tempo de seguimento revelou que os efeitos da adesão variam consoante o tipo de regime ART. Os inibidores da protease não potenciados foram associados a resultados mais pobres nos níveis de adesão. Os participantes tinham mais probabilidades de ter melhores respostas em regimes baseados em de IP potenciados ou ITRNN com taxas de adesão de pelo menos 95%. Taxas de adesão entre 80% e 95% em regimes baseados em ITRNN tinham mais probabilidades de gerar respostas incompletas ou melhores.
A probabilidade de ter a melhor resposta ao tratamento situou-se entre 60% e 70% nos doentes em regimes com ITRNN ou IPs potenciados, com uma taxa de adesão de 95%, mas a probabilidade de melhor resposta ao tratamento foi somente de 35-41% quando tomavam outras classes de medicamentos, ou seja, uma adesão entre 80-95%. Num nível de adesão inferior a 80% a probabilidade de uma resposta melhor ao tratamento esteve entre zero e 15%.
As piores, quando comparados com as melhores respostas, tinham maiores riscos de resistências emergentes aos fármacos (ratio de probabilidades [RP]: 10.56; 95% de Intervalo de Confiança [IC]: 5.93–18.81) e de morte (RP: 6.09; 95% IC: 2.57–14.42), mesmo depois do ajuste para a adesão e regime ART. Os que tiveram adesão inferior a 40% tiveram seis vezes mais probabilidades de risco de morte durante os quatro anos de seguimento do que os que tiveram pelo menos 95%.
Os autores afirmaram que a sua definição de sucesso de tratamento é mais estrita que a medição de replicação viral de novo (rebound) usada noutros estudos sobre adesão, porque conta com os doentes que podem ter ‘blips’ virais acima dos limites de detecção do teste de carga viral. Por outro lado, a definição pode ser percepcionada como sendo generosa, pois permite que os doentes que passaram um terço do período de seguimento com virémia detectável sejam contabilizados como um “sucesso” de tratamento – uma classificação discutível.
A avaliação grosseira da adesão – levantamento na farmácia das prescrições – limita a validade dos dados, dizem os autores. Contudo os investigadores concluem que – como em muitos outros estudos – “os doentes que não atingiram as melhores repostas virológicas e imunológicas estão em risco de desenvolver resistências emergentes aos fármacos e de morte, e estas respostas são muito dependentes do nível de adesão e do regime inicial de HAART. Os doentes em regimes com inibidores de protease não potenciados tiveram uma pior resposta independentemente do nível de adesão.”
Referência:
Lima V et al. Differential impact of adherence on long-term treatment response among naive HIV-infected individuals. AIDS 22: 2371–2380, 2008.
Tradução
GAT - Grupo Português de Activista sobre Tratamentos VIH/SIDA