Quarta-feira 25 de Julho 2018

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Criminalização do VIH na agenda

Palestrantres no simpósio Beyond Blame. Créditos da imagem: @KatSmithson

As estratégias para contrariar a criminalização infundamentada da transmissão do VIH receberam grande destaque nos eventos realizados em Amsterdão esta semana, para coincidir com a 22ª Conferência Internacional sobre SIDA (AIDS 2018).

Isto incluiu o lançamento pela Comissão Global sobre o VIH e a Lei de um Suplemento do seu relatório de 2012, Riscos, Direitos e Saúde.

A primeira edição de Riscos, Direitos e Saúde exigia que os governos proibissem a discriminação, revogassem leis punitivas e promulgassem legislação de proteção para promover a saúde pública e os direitos humanos.

O Suplemento de 2018 enfatiza que as recomendações originais permanecem relevantes, mas oferece recomendações adicionais, levando em consideração os desenvolvimentos em ciência, tecnologia, lei, geopolítica e financiamento desde 2012.

As novas recomendações incluem:

  • Nos países onde ainda existem leis de criminalização do VIH, os tribunais devem exigir a prova, segundo o padrão da lei criminal aplicável, da intenção de transmitir o VIH.
  • Os governos devem assegurar que, nos casos em que uma lei específica contra o VIH tenha sido revogada, haja uma restrição à aplicação de quaisquer leis gerais para o mesmo efeito, tanto para o VIH quanto para a tuberculose.
  • Os governos devem proibir a acusação segundo estatutos específicos sobre VIH, leis sobre drogas ou leis sobre abuso infantil e negligência, de mulheres vivendo com VIH por escolhas feitas durante e após a gravidez, inclusive sobre crianças que são amamentadas.
  • Sempre que o VIG surgir no contexto de um caso criminal, a polícia, os advogados, os juízes e, se for caso disso, os júris, devem ser informados pelas melhores evidências científicas disponíveis sobre os benefícios e as consequências da terapia adequada.

Também nesta semana, o simpósio Beyond Blame: Challenging HIV Criminalization, organizado pela HIV Justice Worldwide, reuniu ativistas, defensores, advogados, cientistas, profissionais de saúde e formuladores de políticas de todo o mundo para identificar maneiras pelas quais as leis punitivas e a sua aplicação podem ser desafiados.

O simpósio incluiu um resumo abrangente do estado atual de criminalização em regiões de todo o mundo, testemunhos pessoais de encontros com a criminalização e discussão dos benefícios e armadilhas do uso de avanços em prevenção e tratamento no trabalho de defesa de direitos. Vídeos das sessões plenárias estão disponíveis no canal HIV Justice Worldwide Worldwide.

Dolutegravir: atualização sobre defeitos do tubo neural do estudo do Botsuana

Rebecca Zash na AIDS 2018. Foto de Liz Highleyman.

Um estudo em mulheres que vivem com VIH no Botsuana demonstrou que tomar dolutegravir (Tivicay, também em Triumeq e Juluca) quando um bebé é concebido está associado a um maior risco de defeitos do tubo neural em crianças expostas ao fármaco, quando comparado ao efavirenz.

Os resultados foram inicialmente divulgados em maio e levaram a avisos de segurança pela Agência Europeia de Medicamentos e pela Food and Drug Administration dos EUA. Estas alertaram que as mulheres que podem engravidar não devem usar dolutegravir sem contraceção eficaz. As subsequentes recomendações de tratamento da Organização Mundial da Saúde (OMS), divulgadas ontem, enfatizam a importância de uma contraceção consistente e de confianças se as mulheres em idade fértil optam por tomar este medicamento.

Outros detalhes foram apresentados na AIDS 2018. O estudo analisou os resultados dos partos em mulheres que tomavam terapia antirretroviral no momento da conceção e durante a gravidez no Botsuana entre agosto de 2014 e maio de 2018. Uma nova análise em 2018 investigou mulheres que iniciaram tratamento baseado em dolutegravir ou outro regime antirretroviral antes da conceção. Esta análise debruçou-se especificamente sobre os defeitos do tubo neural. Um defeito do tubo neural ocorre quando a espinhal medula, o cérebro e as estruturas relacionadas não se formam adequadamente. O tubo neural desenvolve-se entre a 2ª e 8ª semanas de gestação e a causa mais comum de defeitos é a falta de ácido fólico, mas defeitos também podem ser causados por alguns medicamentos.

A prevalência de defeitos do tubo neural foi maior em bebés nascidos de mulheres que usaram dolutegravir no momento da conceção (0,94%) em comparação com mulheres que tomavam efavirenz ou outros esquemas antirretrovirais na conceção (0,12%).

A notícia de um potencial problema de segurança e a subsequente orientação das agências reguladoras e da OMS fizeram com que alguns ministérios da saúde em países de rendimentos médios ou baixos interrompessem os seus planos de implementar regimes baseados em dolutegravir, como o tratamento de primeira linha preferencial.

No entanto, um estudo de modelagem apresentado por Caitlin Dugdale, do Massachusetts General Hospital, mostrou que evitar o uso de dolutegravir em mulheres em idade fértil acarreta riscos para mulheres, crianças e seus parceiros que podem superar o risco de defeitos do tubo neural.

Assumindo que o dolutegravir é mais eficaz que o efavirenze na supressão da carga viral, o dolutegravir pouparia mais 28400 vidas do que o efavirenze, preveniria mais 52,800 casos de transmissão sexual e evitaria mais 5000 infeções infantis do que o efavirenz, revelou o modelo.

Os resultados destacam os prós e contras inerentes à tomada de decisões sobre o regime de primeira linha mais apropriado, especialmente em países com grandes programas de tratamento e altas taxas de fertilidade. Mas, como Susan Little, da Universidade de Georgetown, comentou: “A política pode não ser o contexto certo para determinar as opções aceitáveis neste caso; a política pode ser apoiar as mulheres numa escolha significativa".

A PrEP não diminui o nível da hormona feminina nas mulheres transsexuais

Akarin Hiransuthikul e Mackenzie Cottrell na AIDS 2018. Foto de Liz Highleyman.

O uso do Truvada (tenofovir DF/emtricitabina) para a prevenção do VIH não diminui os níveis da hormona feminina, oferecendo segurança para as mulheres trans que estão preocupadas com as interações medicamentosas.

Alguns estudos prévios mostraram que as concentrações sanguíneas da PrEP (profilaxia pré-exposição) em mulheres trans foram menores do que o esperado. Um estudo anterior descobriu que algumas mulheres trans vivendo com o VIH hesitam em usar a terapia antirretroviral ou não a tomam como prescrito por causa de preocupações sobre interações medicamentosas com sua terapia hormonal. O mesmo pode ser verdade no caso da PrEP.

O estudo iFACT, apresentado na conferência, envolveu 20 mulheres transexuais negativas que ainda tinham testículos intactos e não receberam hormonas injetáveis nos últimos 6 meses. Os participantes iniciaram um regime de terapia hormonal de valerato de estradiol (2 mg / dia), mais bloqueador androgénico, acetato de ciproterona (25 mg/dia).

Na semana 3, as mulheres começaram a tomar Truvada. Na semana 5, elas interromperam o regime hormonal para que os investigadores pudessem comparar os níveis dos fármacos da PrEP com e sem hormonas, retomando à semana 8. Prosseguiram então com as hormonas e a PrEP até a 15ª semana.

O estudo mostrou que o uso concomitante de terapia hormonal e PrEP não afetou os níveis hormonais. No entanto, os níveis de tenofovir no sangue foram reduzidos em 13% na presença de estradiol, mas permaneceram acima do nível que demonstrou conferir proteção contra a infeção pelo VIH.

Um pequeno estudo relacionado encontrou níveis reduzidos da forma ativa do tenofovir no tecido retal das mulheres trans tomando terapia hormonal feminina. Os níveis de tenofovir no sangue não foram afetados, mas no tecido retal os níveis de tenofovir diminuíram na proporção de aumento dos níveis de estradiol. Os investigadores concluíram que o estradiol pode afetar a eficácia da PrEP. O palestrante Mackenzie Cottrell disse que, até que mais dados estejam disponíveis, "é justo partilhar com as mulheres trans que ainda há incertezas e pode ser melhor tomar [PrEP] diariamente".

Início rápido do tratamento para o VIH associado a quedas nos diagnósticos

Alison Hughes do San Francisco Department of Public Health na AIDS 2018. Créditos da imagem: @martinxholt

O início mais rápido do tratamento para o VIH após o diagnóstico - e a redução do período com carga viral detetável - coincidiram com o declínio de novos diagnósticos de VIH em São Francisco e Melbourne, informaram grupos de pesquisa na conferência.

Em teoria, reduzir o período durante o qual as pessoas têm uma carga viral detetável deve reduzir o período durante o qual as pessoas podem transmitir o VIH aos parceiros e assim reduzir o número de novos diagnósticos do VIH. Em San Francisco e Melbourne, o início rápido do tratamento é agora a norma.

Em Melbourne, 292 homens homossexuais e bissexuais foram diagnosticados com VIH entre 2012 e 2017 e a percentagem com cargas virais indetetáveis nos 12 meses após o diagnóstico aumentou de 59% para 97%.

Os novos diagnósticos de VIH começaram a declinar acentuadamente após 2014, correspondendo a um declínio no intervalo entre o diagnóstico e a carga viral indetetável de 98 dias para 49 dias entre 2014 e 2016. A incidência do VIH diminuiu de 0,86% em 2014 para 0,38% em 2016 e 0,27% em 2017.

O Departamento de Saúde Pública da cidade de San Francisco analisou as pessoas diagnosticadas desde 2008 e quanto tempo eles estiveram com uma carga viral acima de 1500 cópias / ml no ano após o diagnóstico (o nível acima do qual a transmissão do VIH parece ser mais provável).

Um total de 2256 pessoas foram diagnosticadas com VIH entre 2008 e 2016. Em 2008, as pessoas diagnosticadas com VIH estiveram 46% do primeiro ano após o diagnóstico com uma carga viral acima de 10.000 cópias / ml e 62.3% com uma carga viral acima de 1500 cópias / ml.

Em 2010, foi introduzida uma política de oferecer tratamento imediatamente após o diagnóstico.

Em 2016, as pessoas diagnosticadas passaram apenas 17% do primeiro ano após o diagnóstico com uma carga viral acima de 10.000 cópias / ml e 24,8% com uma carga viral acima de 1500 cópias / ml.

Elevada taxa de infeção por hepatite C no programa de PrEP de Amesterdão

Elske Hoornenborg na AIDS 2018. Foto de Liz Highleyman.

Testes regulares de hepatite C entre homens gays seronegativos para o VIH e outros homens que fazem sexo com homens (HSH) que participam do projeto de demonstração da PrEP de Amsterdão (AmPrEP) revelaram altas taxas de infeção por hepatite C transmitidas  A taxa de reinfeção em homens já tratados para hepatite C foi ainda maior.

A AmPrEP começou em agosto de 2015 e continuará até dezembro de 2020. O projeto recrutou 374 HSH e duas mulheres trans e oferece-lhes uma escolha de profilaxia pré-exposição para o VIH (PrEP) diária ou orientada por eventos (intermitente).

Os participantes são testados para hepatite C a cada seis meses. Já havia uma taxa de prevalência bastante alta de 4,8% para a hepatite C quando as pessoas aderiram ao projeto.

Houve 12 novas infeções por hepatite C diagnosticadas até dezembro de 2017. Isso indica uma incidência anual de cerca de 1%. Isso é bem típico das taxas de infeção por hepatite C entre homens homossexuais seropositivos para o VIH - mas não foi observado em homens homossexuais seronegativos antes.

Das 12 infeções por hepatite C, seis homens afetados haviam sido previamente curados de hepatite C. A taxa de incidência anual para a reinfeção foi extraordinariamente alta, 25,5% ao ano.

Elske Hoornenborg, investigadora principal da AmPrEP, comentou que as informações sobre saúde sexual e encorajamento para evitar comportamentos que podem disseminar a hepatite C eram importantes, mas que testes frequentes e tratamento imediato da hepatite C eram provavelmente a única maneira de reduzir as taxas de hepatite C circulante na comunidade gay. .

A terapia dupla com dolutegravir funciona bem para o tratamento pela primeira vez do VIH

Pedro Cahn e Linda-Gail Bekker na AIDS 2018. Foto de  Liz Highleyman.

Uma combinação de dois fármacos de dolutegravir (Tivicay) e lamivudina suprimiu a carga viral, tão bem como um regime padrão de três medicamentos antirretrovirais para pessoas que vivem com VIH iniciando tratamento pela primeira vez, de acordo com os resultados de um par de estudos (GEMINI 1 e 2)

Estudos anteriores demonstraram que o dolutegravir associado à lamivudina mantêm a supressão viral em pessoas que mudam de um regime triplo com uma carga viral indetetável. Um regime de comprimido único que contém dolutegravir e rilpivirina (Juluca) foi recentemente aprovado na Europa e nos EUA, mas apenas como opção para mudar o tratamento para  aspessoas com carga viral suprimida.

Juntos, os dois estudos do GEMINI recrutaram 1433 participantes. Cerca de 85% eram homens, dois terços eram de etnia caucasiana  e a idade média era de aproximadamente 32 anos. No início do estudo, 80% tinham cargas virais <100.000 cópias / ml, enquanto 20% tinham cargas virais elevadas entre 100.000 e 500.000 cópias / ml. A maioria tinha contagem de células CD4 acima de 200.

Os participantes do estudo receberam dolutegravir e lamivudina (terapia dupla) ou dolutegravir mais tenofovir DF e emtricitabina (terapia tripla). O estudo analisou a proporção de pessoas com carga viral abaixo de 50 cópias / ml, 48 semanas após o início do tratamento.

As taxas de resposta foram altas, com mais de 90% dos participantes a atingir carga viral indetetável com ambos os regimes, mostrando que o regime duplo não foi inferior à terapia padrão. No entanto, entre a minoria de pessoas com baixas contagens de CD4, o regime triplo pareceu funcionar melhor (79% vs 93%).

O esquema duplo levou a menos efeitos secundários, incluindo problemas renais e ósseos.

Análise Científica da Clinical Care Options

O Clinical Care Options (CCO) é um fornecedor on-line oficial de análise científica para a conferência.

A cobertura incluirá resumos de dados clínicos importantes, slides para download e comentários dos professores especialistas sobre os principais estudos de prevenção e tratamento do HIV.

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Tradução disponibilizada por:

GAT – Grupo de Ativistas em Tratamentos

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