Especial AIDS 2016

A 21ª Conferência Internacional sobre SIDA (AIDS 2016) teve lugar em Durban, na África do Sul, em julho. Este ano foi dado ênfase aos métodos de rastreio, tratamento e prevenção para pôr fim à epidemia do VIH até ao ano de 2030. Para todas as notícias do aidsmap.com sobre a AIDS 2016, consulte www.aidsmap.com/aids2016

Ainda não foi observada qualquer transmissão a partir de pessoas com carga viral indetetável no estudo PARTNER

O estudo PARTNER, que há dois anos foi notícia ao demonstrar que a probabilidade de uma pessoa seropositiva para o VIH, com carga viral indetetável, transmitir o vírus era próxima de zero, apresentou novos dados na conferência AIDS 2016 que aprimoraram ainda mais esta estimativa. A mais recente estimativa envolve 888 casais, 38% dos quais casais gay, e engloba 58 213 atos sexuais sem preservativo. Em 2014, a estimativa mais elevada para a probabilidade de transmissão entre casais a partir de relações sexuais sem preservativo era de 0,5%. Estes novos dados limitam este “intervalo superior de confiança” a 0,3%. O limite máximo para a probabilidade de transmissão durante as práticas sexuais de maior risco – relações sexuais anais sem preservativo onde o parceiro recetivo é seronegativo para o VIH e onde ocorre ejaculação – é de 2,7% entre homens gay, uma redução face aos 4% de 2014.

Cinquenta e cinco (6,2%) dos parceiros seropositivos para o VIH relataram ter carga viral detetável em algum momento do estudo. Mas, embora durante o estudo tenham ocorrido onze novas infeções pelo VIH entre os parceiros seronegativos, dez entre os homens gay e uma entre os heterossexuais, o sequenciamento genético demonstrou que em todos os casos o vírus contraído pelos participantes seronegativos era bastante diferente do dos seus parceiros.

Comentário: o estudo PARTNER ilustra a dificuldade de se provar um negativo. Zero transmissões implicam zero risco. Mas o PARTNER só o pode estabelecer como probabilidade e não como um facto absoluto. O maior número de atos sexuais nos dados de 2016 significam que houve um decréscimo no risco mais elevado de transmissão – torna-se menos provável que se tenha “perdido” uma transmissão. Assim, o valor de 2,7% no sexo anal recetivo não significa que este ato sexual, se o parceiro seropositivo para o VIH tiver carga viral indetetável, é de maior risco que outras práticas sexuais: a probabilidade de transmissão continua a ser zero. Os dados finais em 2018 irão reduzir ainda mais a janela de probabilidade.

Ensaio de vacina supera confortavelmente anterior candidata

Um novo ensaio de eficácia para uma vacina para a infeção pelo VIH irá começar em novembro – sendo apenas o sétimo alguma vez conduzido. O estudo HVTN 702 irá recrutar 5 400 homens e mulheres no sul de África e a duração planeada é de quatro anos. O ensaio foi anunciado no dia 18 de maio deste ano pois o estudo piloto, o HVTN 100, tinha preenchido os critérios para que o estudo da vacina avançasse, mas foi em Durban que se soube como tinham sido preenchidos esses critérios.

Em 2009, a vacina RV144 foi a primeira a demonstrar sinais de eficácia: os seus efeitos eram reais, porém, era fraca e o seu efeito diminuía rapidamente – era necessária uma vacina mais forte. Os investigadores provaram que isso se devia a um tipo de resposta imune não previsto. Aquela que será agora utilizada no estudo de grandes dimensões é semelhante à RV144, mas adaptada ao subtipo de VIH mais comum no sul de África.

O HVTN 702 irá avançar porque o HVTN 100 preencheu os critérios de potência. Estes exigiam que a vacina estimulasse uma resposta de anticorpos para o VIH em 75% dos sujeitos (na realidade, todos os sujeitos tiveram uma resposta), que essa resposta fosse pelo menos 50% mais forte que no RV144 (foi 3,6 a 8,8 mais forte), que estimulasse uma resposta imune ao VIH em pelo menos 36% das células CD4 dos participantes (responderam 58% das células CD4) e que 63% das pessoas apresentassem o tipo de resposta de anticorpos que se correlacionou com eficácia no RV144 (mais de 80% dos participantes apresentou esta resposta).

Comentário: este pode ser o resultado científico mais entusiasmante entre os apresentados em Durban. A vacina HVTN 100 superou de forma confortável a RV144 em termos de criação de respostas imunes consideradas indicadores de eficácia. Porém, nos ensaios clínicos com vacinas não existe substituto para o ato de as administrar a um elevado número de pessoas em situação de maior vulnerabilidade à infeção pelo VIH e medir o número de infeções prevenidas.

Resultados divergentes em ensaios de tratamento como prevenção

Os resultados de vários estudos de grandes dimensões sobre a melhoria dos rastreios e tratamento da infeção pelo VIH apresentados em Durban apresentam resultados divergentes. Três desses estudos já foram descritos pelo aidsmap.com e os resultados preliminares do SEARCH e ANRS 12249 já foram publicados. Mas em Durban foram apresentados resultados mais completos.

O SEARCH é um ensaio inovador que disponibiliza o rastreio e tratamento para o VIH como parte de um maior serviço que inclui também o rastreio para doenças não transmissíveis, como a diabetes e hipertensão. O ensaio dividiu de forma aleatória 320 000 pessoas de 32 comunidades para receberem ou a intervenção ou os cuidados padrão para a infeção pelo VIH. No final do segundo ano, foram diagnosticadas 97% das pessoas que viviam com VIH, 94% das diagnosticadas tinham recebido tratamento antirretroviral (TAR) e 90% destes tinham carga viral indetetável – uns impressionantes 82% de todas as pessoas que vivem com VIH na área.

Em situação contrária, o estudo ANRS 12249 já anunciou os resultados de 2014, indicando que, embora tenha atingido elevadas taxas de rastreio e diagnóstico, as pessoas aparentavam estar relutantes em dirigir-se aos serviços de saúde após o diagnóstico. Os resultados finais vêm confirmá-lo. No final do estudo, 92% das pessoas com VIH conheciam o seu estatuto serológico e 93% daquelas que se encontravam sob tratamento tinham carga viral indetetável. Mas apenas 49% das pessoas diagnosticadas tinham começado o tratamento, pelo que apenas 42% das pessoas que vivem com VIH na região tinham carga viral indetetável – números não melhores que os anteriores. Estão a decorrer mais análises para compreender por que motivo tantas pessoas não iniciaram a TAR.

Na Suazilândia, a Link4Health ou ensaio MaxART, que disponibilizou um serviço de tratamento melhorado a metade das clínicas que participaram no estudo, observou melhores taxas de encaminhamento e retenção nos cuidados de saúde entre as pessoas que estavam a seguir esse tratamento. Sessenta e cinco por cento das pessoas no braço de cuidados melhorados iniciaram a TAR, mas apenas 58% das pessoas que estavam a seguir os cuidados de saúde padrão fizeram o mesmo.

O SAPPHIRE difere dos outros estudos na medida em que disponibilizou a profilaxia pré-exposião (PrEP) e a TAR, e foi dirigido a uma população especifica: mulheres trabalhadoras do sexo. O objetivo primário do estudo era uma redução na proporção de população móvel de mulheres trabalhadoras do sexo no Zimbabué com cargas virais superiores a 1 000 cópias/ml. Não testou a supressão viral junto de indivíduos, mas de uma população – 60% da qual já vivia com VIH. O grupo de intervenção também frequentou clínicas especializadas em trabalho sexual ao invés das clínicas governamentais e foi-lhes disponibilizada PrEP se fossem seronegativas para o VIH. No final do estudo, 80% das mulheres seronegativas para o VIH tinham sido diagnosticadas, 83% destas estavam sob tratamento e 88% das que estavam sob tratamento tinham carga viral indetetável – 58% de todas as mulheres com VIH. Contudo, a disponibilização de serviços melhorados, que incluía a PrEP, no braço de intervenção fez pouca diferença e apenas algumas centenas de mulheres iniciaram esta profilaxia.

Comentário: a ONUSIDA calculou que aumentar a proporção de pessoas que vivem com VIH e que têm carga viral indetetável para 73% em todo o mundo, ou seja, a sua meta 90-90-90, irá garantir a redução em 60% dos casos de VIH necessária para pôr fim à epidemia da SIDA até 2030. Na conferência o diretor da ONUSIDA Michel Sidibé salientou quão importante é a continuação do financiamento para atingir esta meta. No entanto, tal como demonstram estes resultados divergentes dos ensaios de testar e tratar, o financiamento é necessário, mas não é suficiente. É também importante elaborar programas que preencham as necessidades de prevenção e tratamento das pessoas e que, tal como demonstrado pelo estudo SAPPHIRE, podem ou não incluir a PrEP.

E.U.A. têm pelo menos 80 000 pessoas sob PrEP: primeira centena em programa francês

De acordo com os últimos resultados de um inquérito a farmácias apresentado em Durban, quase 80 000 pessoas nos Estados Unidos da América (E.U.A.) começaram a toma de Truvada® como PrEP nos últimos quatro anos. O número aumentou oito pontos por trimestre entre 2012 e 2015. Quase um quarto (24%) eram mulheres, que tendiam a ser mais jovens. O estado com a mais elevada proporção de utilizadores de PrEP era o Massachusetts, com um utilizador de PrEP por cada 1 370 habitantes – valor comparável à prevalência de VIH de 1 por 340. Os peritos concordam que isto pode subestimar o número total de utilizadores de PrEP, o que significa que o valor real de utilizadores poderá agora atingir os 150 000.

Entre os dados étnicos, as pessoas caucasianas compõem 74% dos utilizadores e os afro-americanos 10%: embora esta última população corresponda a 12% da população dos E.U.A., é neste grupo que ocorrem 44% dos novos diagnósticos de infeção pelo VIH.

Entretanto, até julho de 2016, 1 077 pessoas, 96% das quais homens gay, iniciaram a PrEP através de um programa público francês que teve início em novembro. Dois terços optaram por tomar a PrEP de forma intermitente de acordo com o regime utilizado no ensaio Ipergay: dois comprimidos nas 24 horas antes do ato sexual e um em cada um dos dois dias seguintes. O outro terço optou pela toma diária.

O ensaio Ipergay terminou em junho. Ocorreram um total de 3 infeções em 734 participantes-ano no grupo sob PrEP e 14 infeções em 212 participantes-ano no grupo a tomar o placebo. Isto significa que a taxa de infeção pelo VIH entre pessoas sob PrEP era 97% inferior do que entre pessoas sob o placebo. Tal ocorre apesar do facto de apenas 50% dos atos sexuais estarem cobertos por pelo menos duas doses de Truvada® e 31% das amostras de sangue não apresentarem evidências de toma de PrEP no último mês. Ocorreu uma diferença significativa no comportamento sexual entre a fase em que os participantes eram divididos de forma aleatória em dois grupos e a fase em que todos estavam sob PrEP. Na fase de divisão aleatória, a proporção de pessoas que usaram preservativo no último ato sexual variava entre 25% e 40%, enquanto na fase em que todos os participantes estavam sob PrEP esse valor diminuiu significativamente de 23% para 40%. A percentagem de participantes que foram diagnosticados com pelo menos uma infeção sexualmente transmissível por pessoa-ano foi de 35% na fase randomizada e de 41% na fase em que todos os participantes estavam sob PrEP.

Comentário: uma eficácia tão elevada no estudo Ipergay, apesar da utilização de 50%, só pode significar que os participantes avaliaram corretamente o seu risco para a infeção pelo VIH e adaptaram a sua toma de PrEP ao mesmo. Mas acumula-se a evidência de que uma vez sabendo que estão sob PrEP, os níveis de uso de preservativo podem diminuir ainda mais e as infeções sexualmente transmissíveis podem aumentar. Tendo em conta que a PrEP se está a estabelecer nos E.U.A. e que continua a pressão para que esta seja adotada noutros países, é necessária uma conversa sobre a reformulação das mensagens sobre o uso do preservativo no contexto das estratégias de saúde sexual que incluam a PrEP. Se “sexo seguro” é agora um conceito mais amplo que apenas o uso de preservativo, que parte desse conceito é ainda melhor preenchida pelo preservativo?

Estudos analisam toma de PrEP por homens gay negros e jovens

Um ensaio dos E.U.A. demonstrou que podem ser atingidos elevados níveis de toma de PrEP num projeto de demonstração entre homens negros que têm sexo com homens, se as estruturas de recrutamento e apoio forem adaptadas às suas necessidades. Estudos anteriores, como o ADAPT, encontraram menor compreensão e adesão à PrEP entre homens negros que têm sexo com homens do que noutros grupos, sobretudo entre os homens jovens.

O estudo HPTN073 “My Life, My Health, My Choice” era demasiado pequeno, com 226 participantes, para apresentar uma redução estatisticamente significativa dos casos de infeção pelo VIH. De qualquer modo, a incidência da infeção era inferior em 62% entre os homens selecionados para tomar PrEP durante o estudo, do que entre o grupo minoritário que não tomou a profilaxia. Oito semanas após o início do ensaio, dois terços dos homens tinham níveis de medicação que indicavam terem tomado quatro ou mais doses semanais de PrEP; no final o valor era de 56%.

Entretanto, o ATN 113 ou ensaio Project PrEPARE analisou homens jovens que têm sexo com homens com idades entre os 15 e os 17 anos. Dos 260 considerados elegíveis para o estudo, mais de metade recusou participar. No final, 79 foram inscritos, embora 32 tenham abandonado o estudo prematuramente. Ao longo deste, três jovens contraíram a infeção pelo VIH, o que representa uma incidência anual de VIH de 6,41% - uma das mais elevadas já observadas num programa de PrEP. A adesão inicial foi bastante boa, com a maioria dos participantes a atingir níveis protetores de tenofovir durante as consultas mensais, mas diminuíram quando as consultas passaram a ter lugar a cada três meses. Mais de metade dos participantes tinham níveis protetores muito elevados do medicamento (pelo menos quatro doses semanais) durante os primeiros três meses, mas esses níveis diminuíram para um terço quando os acompanhamentos passaram a ser trimestrais.

Comentário: um aspeto frustrante da PrEP tem que ver com o facto de aqueles que dela mais necessitam – o que no contexto dos E.U.A. significa homens gay jovens e negros – serem aqueles que menos a tomam. O HPTN 073 disponibilizou, a par da PrEP, um sistema de apoio multidisciplinar, e foi disponibilizada formação para a sensibilização e apoio a todas as pessoas envolvidas no ensaio – dos médicos aos voluntários. Em relação ao ATN113, embora tenha provado que a PrEP é segura para utilizadores jovens, a sua principal lição é de que ainda não encontrámos uma estrutura semelhante que encoraje os adolescentes a tomar a PrEP, apesar de a necessidade ser óbvia. As conclusões sobre o recrutamento e adesão demonstram que os adolescentes gay necessitam de muito apoio.

Outras notícias recentes

Forte relação entre violência sexual e a aquisição da infeção pelo VIH entre mulheres africanas na Europa

De acordo com o relatado por investigadores em Durban, as mulheres migrantes africanas que contraíram a infeção pelo VIH após se terem mudado para França têm uma probabilidade quatro vezes superior de terem sido forçadas a praticar relações sexuais, se comparadas com outras mulheres migrantes. O estudo sugere que a violência sexual é um fator de risco importante para a aquisição da infeção pelo VIH por mulheres migrantes a viver na Europa.

Estigma persiste na era indetetável

De acordo com as conclusões do The People Living with HIV Stigma Survey UK 2015 apresentado em Durban, numa era em que o tratamento antirretroviral e a carga viral indetetável são mais comuns, o estigma continua a ser um fator importante na vida de quase metade das pessoas diagnosticadas com a infeção pelo VIH no Reino Unido. Se comparadas com os britânicos ou irlandeses brancos, as pessoas de outras etnias sentiam maiores dificuldades ao assumir o seu estatuto serológico e sofriam mais discriminação.

Menos pessoas abandonam o tratamento antirretroviral na África do Sul do que inicialmente previsto

A investigação anterior avaliou excessivamente o número de pessoas que vivem com VIH e que deixaram de frequentar os serviços hospitalares na África do Sul. Anteriormente julgava-se que as pessoas que tinham deixado de frequentar uma clínica tinham abandonado totalmente os cuidados de saúde. Uma análise mostra que, nove anos após o início do tratamento, apenas 17% das pessoas continuavam a frequentar a mesma clínica, mas 54% ainda estavam sob tratamento no âmbito do sistema de saúde.

Austrália adota plano ambicioso para usar a PrEP de forma a “praticamente eliminar” o VIH até 2020

A Austrália planeia implementar um programa ambicioso de disponibilização da profilaxia pré-exposição (PrEP) para homens gay em situação de maior vulnerabilidade à infeção pelo VIH, com o objetivo de “praticamente eliminar” o VIH da comunidade gay até 2020. A disponibilização inicial da PrEP terá a forma de estudos de implementação científica conduzidos por pelo menos três estados australianos. Isso permite aos governos locais subsidiar o custo do medicamento apesar da recusa do governo federal em pagar pela PrEP – ver história seguinte. O programa de New South Wales foi lançado em março com o nome EPIC-NSW e o programa de Victoria, com o nome PrEPX, foi lançado em junho. O programa de Queensland irá começar em breve.