Sexta-feira, 22 de Julho de 2016

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Maior estudo do mundo de autoteste para VIH

O distribuidor comunitário de testes, Harrison Gwaze, a explicar as vantagens de realizar um autoteste para VIH no Zimbabué. Fotografia © Eric Gauss / UNITAID

Há um grande desejo de autotestagem para HIV, de acordo com dados preliminares do estudo STAR, que está a ser realizado na África austral.

O STAR é o maior estudo de sempre da autotestagem para VIH. Durará 4 anos e pretende deteminer a viabilidade do autoteste, a sua aceitabilidade, custos e custo-eficácia.

Na primeira fase do estudo 730.000 kits de autotestagem serão distribuídos no Malawi, Zâmbia e Zimbabué, com extensão do programa à África do Sul numa segunda fase.

Uma prioridade chave da investigação é determinar onde melhor se oferece acesso ao autoteste:

  • Accesso livre, através das farmácias
  • Semi-restrito, através de trabalhadores comunitários em saúde ou apoio de pares
  • Restrito, através de unidades e profissionais de saúde.

A procura superou a oferta num projeto piloto no Zimbabué rural, com mais de 8.000 kits de testagem distribuídos num mês. Tanto homens como mulheres foram abordados com sucesso pelxs voluntárixs. Os resultados mostram que as pessoas preferem autotestar-se em privado, ao invés de na presença de um voluntário ou de um funcionário do programa. Grupos focais revelaram que a maioria das pessoas gostou da oferta de um autoteste e considerou os voluntários bem informados e úteis.

Outras iniciativas olharam para a autotestagem como forma de melhorar as taxas de testagem entre homens, especialmente porque é menos provável os homens já terem feito anteriormente um teste quando comparados com as mulheres.

A coação é uma preocupação potencial na autotestagem, especialmente porque muito países onde o autoteste está a ser considerado têm elevadas taxas de violência de género. Investigadores no Malawi reportaram a sua experiência de coação. Mulheres que levaram os kits de autotestagem para sua casa acharam isto empoderador – contudo nalgumas ocasiões os homens disseram terem sentido pressão para fazerem o teste. Pessoas em relações ditas estáveis tinham maior probabilidade de reportar coação.

Utilização de kit de autotestagem no Zimbabué. Fotografia © Eric Gauss / UNITAID

Preocupações dos fabricantes sobre procura e preços podem levar a que muitos kits de autotestagem atualmente em desenvolvimento nunca cheguem ao mercado.

Atualmente estão disponíveis quatro kits de autotestagem, tendo sido aprovados pelas entidades reguladoras, mas há mais nove em desenvolvimento.

Entrevistas aprofundadas com empresas que desenvolvem produtos de autotestagem identificaram preocupações potenciais que estão a torná-las relutantes em introduzir os seus produtos no mercado. Entre elas destacam-se receios sobre a procura, investimento dos doadores e dos governos, custo, requisitos regulatórios e a obrigatoriedade de que os fabricantes de autotestes facilitem a ligação dos utilizadores a prestadores de cuidados de saúde na eventualidade de um resultado reativo.

A Organização Munidal de Saúde emitirá mais orientações sobre a autotestagem em dezembro.

Testagem da carga viral

Imagem da apresentação feita por Munyaradzi Dhodho, Médecins Sans Frontières

Os programas de tratamento do VIH na África austral precisam de investir em melhorias no registo de dados, procedimentos de clínica e pessoal de forma a tornarem eficaz a testagem da carga viral de rotina, de acordo com os resultados de um estudo piloto.

A testagem da carga viral  começa a estar disponível de forma mais alargada em conjunturas de recursos limitados devido a reduções de preço e ao investimento de doadores. A testagem da carga viral melhora as oportunidades para prevenir a falência terapêutica, a resistência a fármacos e a transmissão subsequente.

A organização Médecins Sans Frontières (MSF) apresentou dados sobre o desempenho de programas de campo após a introdução de um algoritmo em 2015. Revelou passos a tomar quando a testagem da carga viral revelava reaparecimento viral – carga viral acima de 1000 cópias/ml – em pessoas a tomar terapêutica antirretroviral (TAR).

O algoritmo recomandava três acções chave:

  • Aconselhamento para adesão melhorada
  • Repetição da testagem da carga viral dentro de 2-9 meses do resultado detectável
  • Mudar para terapêutica de segunda linha se a carga viral continuasse detectável depois do segundo teste.

As taxas de testagem da carga viral variavam entre pontos no terreno, de 91% no Zimbabué para apenas 32% no Malawi. Também havia uma variação considerável na proporção de pessoas com reaparecimento viral, de 9 até 40%.

Num dos locais mais de 40% das pessoas que tiveram reaparecimento viral não receberam aconselhamento para melhor adesão à terapêutica; noutro local apenas 15% das pessoas que ainda tinham carga viral detectável depois de um segundo teste tiveram a sua medicação alterada para um regime de TAR alternativo.

Alguns dos factores que facilitaram a mudança para a terapia de segunda linha incluem resultados da carga viral no próprio dia, ter um médico no local pelo menos uma vez por semana que estivesse autorizado a prescrever um regime alternativo, e ter medicação de segunda linha disponível no local.

A investigação destacou várias lições aprendidas do programa de implementação:

  • Valor do treino e objectivos para o pessoal clínico
  • Importância de um bom registo de dados
  • Sistema de lembretes nos registos dos pacientes
  • Testagem de carga viral automática quando é pedida contagem das células CD4, especialmente se as taxas de testagem da carga viral forem baixas
  • Dar prioridade à educação dos pacientes sobre testagem da carga viral
  • Reconhecer que resultados de carga viral indetectável são motivadores para os pacientes e podem funcionar como oportunidade para dirigir pacientes para diferentes modelos de cuidados que possam reduzir os tempos de espera e a necessidade de visitas à clínica.

Os relatórios da MSF sobre a sua experiência de tornar rotina a testagem da carga viral podem ser descarregados aqui.

A MSF África do Sul produziu um guia do implementador para a introdução da testagem da carga viral, disponível aqui.

Implementando a PrEP

Imagem da apresentação de Iryna Zablotska, The Kirby Institute

Austrália define com objectivo “eliminar virtualmente” as transmissões de VIH entre homens gay até 2020 com um esquema ambicioso de disponibilização de profilaxia pré-exposição (PrEP).

PrEP com tenofovir/emtricitabina generic será disponibilisada a uns estimados 14.000 homens gay em risco elevado de infeção por VIH.

Três quartos das novas infeções por VIH na Austrália envolvem homens gay. O país tem boas taxas de testagem para VIH  mas está a alguma distância de cumprir os objectivos 90-90-90 da ONUSIDA: atualmente 88% das pessoas com VIH estão diagnosticadas; 73% desses que conhecem o seu estatuto serológico estão a tomar TAR; e 92% das pessoas em TAR têm uma carga viral indetetável. Ao todo, 59% de todas as pessoas que vivem com VIH na Austrália têm uma carga viral indetetável, muito abaixo do objectivo de 72% da ONUSIDA.

A disponibilização de PrEP a homens gay em risco de infeção por VIH almeja ultrapassar este obstáculo.

Por causa dos custos que se antevêem o esquema usará versões genéricas dos fármacos em vez do medicamento de marca Truvada.

Os investigadores identificaram quatro factores que são essenciais para a implementação do programa:

  • Empenho por parte do Ministério da Saúde
  • Consenso entre profissionais médicos sobre o valor da PrEP
  • Rede de clínicas e médicos de família para apoio
  • Comunidade LGBT proativa que ajudou a aumentar a tomada de consciência sobre a terapia.

Antes da implementação completa haverá realização de estudos em cada estado australiano.

Mas pressões acerca do financiamento implicam que a PrEP tenha de ser introduzida de forma mais gradual em contextos de recursos limitados com epidemias severas de VIH.

Por exemplo, o Quénia tem uma prevalência de 3% e há 71.000 novas infeções no país todos os anos. Vários estudos demonstraram a eficácia da PrEP no Quénia e servirão de base para a sua aprovação formal pelos reguladores do medicamento. O financiamento de programas de PrEP  no país está a ser feito por organizações doadoras internacionais , como a PEPFAR (o Plano de Emergência do Presidente dos EUA para o Apoio à SIDA). Também é preciso dar formação a profissionais de saúde para aumentar o seu conhecimento acerca da PrEP e disponibilidade para prescrever a terapia.

Alguns pontos chave para um programa de PrEP no país ainda precisa de reposta, como o que constitui risco “substancial” de infeção por VIH; o desenvolvimento de avaliações de risco que não reforcem o estigma; e como monitorizar a adesão.

A África do Sul tem a epidemia de VIH mais severa do mundo e a PrEP foi lá licenciada em dezembro de 2015. O país decidiu fasear o acesso à PrEP para grupos em elevado risco de infeção por VIH. O custo não é a única razão para esta decisão – os serviços de saúde sexual ainda têm que definir mecanismos de referenciação e critérios de elegibilidade, e a formação para profissionais de saúde é uma prioridade urgente.

Terapêuticas injetáveis para VIH

David Margolis faz uma apresentação na AIDS 2016. Fotografia de Liz Highleyman, hivandhepatitis.com

Um regime de dois antirretrovirais de longa duração injetáveis – administrado a cada quatro ou oito semanas – manteve supressão virológica em pessoas que mudaram de uma regime terapêutico oral para o VIH.

Os investigadores apresentaram resultados da fase 2b de um estudo que examina uma combinação de dois antirretrovirais injetáveis – o inibidor da integrase experimental cabotegravir e o fármaco já aprovado rilpivirina, da classe dos inibidores não-nucleósidos da transcriptase reversa (NNRTI).

O estudo recrutou 309 pessoas que nunca tinham tomado TAR antes. Depois de uma fase de indução em terapia oral para suprimir a carga viral, os partiipantes foram distribuídos de forma aleatória por três braços de estudo. O primeiro grupo manteve-se no regime oral, o segundo recebeu terapia injetável a cada oito semanas, e o terceiro recebeu a cada quatro semanas.

Após 48 semanas, 92% dos participantes no braço das 8 semanas e 91% dos participantes no braço de 4 semanas tinham carga viral indetetável; no braço da terapia oral eram 89%.

Nenhum participante com terapêutica injetada teve efeitos secundários sérios, embora quase todos tenham tido reações no local de injeção (dor ou inchaço, por exempo).

Entrevistas revelaram que muitos participantes acharam a terapêutica injetável simples, mais fácil e mais discreta que tomar terapêutica oral diária. Houve respostas emocionais variadas sobre ir a clínicas para injeção – alguns pensavam que uma visita mensal seria um fardo.

Profissionais de saúde repostaram que analisariam a adequação da terapêutica  injetada caso-a-caso. Houve receios sobre resistência, gestão clínica e não ser possível remover a terapia na eventualidade de uma reação adversa.

Ambas estas drogas injetáveis estão a ser consideradas para uso como PrEP.

VIH e virus da hepatite C (VHC)

Norbert Bräu apresenta na AIDS 2016. Fotografia de Liz Highleyman, hivandhepatitis.com

A terapia oral para o vírus da hepatite C (VHC) consistindo em sofosbuvir and velpatasvir de toma diária única é segura e eficaz em todos os genótipos em pessoas co-infetadas com VIH.

O estudo ASTRAL-5 recrutou 106 pessoas  que vivem com VIH e infeção crónica por VHC.

Ao todo, 95% teve uma resposta virológica sustentada 12 semanas após o fim do tratamento (SVR12) – considerada uma cura para a hepatite C. As taxas de resposta eram, de uma maneira geral, comparáveis em todos os genótipos e a cirrose não afectou os resultados do tratamento.

Aproximadamente um quinto dos participantes experienciou efeitos secundários adversos laboratoriais de grau 3/4 –  sobretudo subidas nos níveis de bilirrubina nas pessoas que tomavam atanazavir. Os efeitos secundários mais comuns foram fadiga e dor de cabeça. Todos os participantes mantiveram carga viral indetectável para o VIH.

Gerir a cobertura de tratamento expandida na África do Sul

Exames de saúde num grupo comunitário de adesão à terapêutica para pessoas que vivem com VIH no meio rural da África do Sul. Fotografia de Greg Lomas / Scholars and Gentlemen / Médecins sans Frontières

Os serviços de saúde nas regioões rurais da África do Sul parecem ser capazes de lidar com o facto de as pessoas começarem a TAR mais cedo que o anteriormente recomendado. Há, contudo, receios de que simplesmente alterar os critérios de elegibilidade para a terapia não baste, por si só, para aumentar o número de pessoas a aceder ao tratamento, e de que sejam necessários investimentos na testagem e ligação aos cuidados de saúde para alcançar os objectivos de cobertura do tratamento.

Em Setembro de 2016 a África do Sul – que tem o maior programa de tratamento do VIH do mundo – começará a implementar as orientações “Tratar Todos” da Organização Mundial de Saúde. Estas prescrevem TAR para todas as pessoas que vivem com VIH, a iniciar tão cedo quanto possível depois do diagnóstico.

Mas conseguirão os serviços de saúde lidar com este crescimento no número de pessoas elegíveis para a terapêutica, e poderão as pessoas que estão doentes e precisam de tratamento urgente ser preteridas por pacientes de boa saúde?

A MSF analisou, consequentemente, o impacto de mudar do início do tratamento no limiar CD4 de 350 para um limiar de 500 nas clínicas de saúde primárias no KwaZulu-Natal. A MSF concluiu que expandir os critérios de elegibilidade não levava a que os serviços ficassem sobrecarregados nem a que os pacientes doentes fossem preteridos.

Um estudo de modelação separado demonstrou que sem crescimento da testagem, ligação aos cuidados de saúde e  início de de tratamento mais rápido, o número de pessoas a começar a TAR na África do Sul aumentaria apenas 5% por ano. O país não conseguiria assim atingir os seus objectivos 90-90-90.

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Ligações relacionadas

Acesso igual, liberdade de escolha.

Oito grupos de advocacia global para o VIH lançaram uma declaração de consenso que define os princípios básicos para provisão de tratamento para o VIH e profilaxia pre-exposição (PrEP).

Por favor leia, assine e divulgue.

A declaração está disponível em Português.

Tradução disponibilizada por:

GAT – Grupo de Ativistas em Tratamentos

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