Março de 2016

Especial sobre a conferência

A recente Conferência sobre Retrovírus e Infeções Oportunistas (CROI), que teve lugar em Boston, nos E.U.A., foi uma das mais interessantes e produtivas dos últimos tempos, tendo sido particularmente rica em notícias sobre estratégias de prevenção do VIH, desde ensaios sobre estratégias inovadoras de profilaxia pré exposição (PrEP) e microbicidas a vários ensaios de base comunitária sobre tratamento antirretroviral como prevenção.

Os seguintes artigos representam apenas uma pequena parte das notícias sobre esta conferência, que também contêm notícias sobre tratamentos para hepatites virais e tuberculose, investigação para a cura da infeção pelo VIH, novos tratamentos antirretrovirais e saúde global. Para aceder a todas as notícias sobre o CROI, visite: www.aidsmap.com/croi-2016

Ensaio francês sobre PrEP: metade tomou apenas PrEP, um quarto usou preservativo e PrEP e um sexto não usou nenhum

Os investigadores do Ipergay, um ensaio clínico francês sobre a toma intermitente de profilaxia pré exposição (PrEP), apresentaram dados sobre o uso de preservativo e toma da PrEP durante o ensaio.

Concluíram que pouco mais de metade dos homens que participaram no estudo Ipergay tomaram PrEP regularmente, mas raramente usaram preservativo; que cerca de um quarto tinha níveis elevados de PrEP e uso de preservativo; e que 1 em 16 preferia o preservativo e raramente tomava PrEP. Contudo, 1 em cada 6 participantes no ensaio tinha baixos níveis de PrEP e de uso de preservativo. Algumas destas pessoas tiveram sempre baixa adesão à PrEP – mas para uma minoria a PrEP diminuiu à medida que o estudo avançou.

Uma segunda apresentação de resultados de uma fase aberta do estudo, em que todos os participantes sabiam estar sob PrEP, concluiu que o uso de preservativo em situações em que o participante era o parceiro recetivo diminuiu ligeiramente, mas de forma significativa, com uma redução relativa de 15 a 20% em relação a taxas de uso anteriores.

Houve mais uma infeção pelo VIH durante a fase aberta do estudo, mas o participante confirmou que não tomava PrEP há pelo menos seis semanas. Ao longo de todo o estudo, ocorreram menos 94% de infeções pelo VIH entre pessoas sob PrEP do que em pessoas sob placebo.

Comentário: esta análise confirma que a maioria dos homens que participaram na fase controlada por placebo do Ipergay já usavam anteriormente o preservativo de forma irregular e que no geral a sua proteção contra a infeção pelo VIH aumentou com a toma de PrEP (se estivessem no braço do estudo com Truvada®). A redução do uso de preservativo na fase aberta do estudo não foi elevada, mas foi significativa. É importante abordar as necessidades daqueles um em seis participantes que não usaram preservativo nem PrEP e que eram maioritariamente mais velhos, mais deprimidos e que tinham mais relações sexuais com parceiros desconhecidos.

Níveis elevados de chemsex e injeção entre homens gay seropositivos para o VIH em clínicas inglesas

Um inquérito feito a 532 homens gay seropositivos para o VIH que frequentam clínicas em Inglaterra e no País de Gales concluiu que 29% reportaram praticar “chemsex” (definido pelos investigadores como sendo o “uso de drogas para aumentar a desinibição e apetite sexual”) no último ano e que um em cada dez afirmou praticar “slamsex” (injeção de drogas ou ser injetado por outra pessoa). Os dados foram mais elevados junto de alguns subgrupos: 37% dos londrinos afirmaram praticar chemsex e quase um em cada cinco (19%) dos homens sob terapêutica antirretroviral (TAR) declararam praticar slamsex.

Os utilizadores de chemsex tinham uma maior probabilidade de não serem jovens, mas sim homens de meia idade: 34% dos homens com idades entre os 35 e os 54 anos admitiram esta prática. Foi também assumida por 38% dos homens que também afirmaram sofrer de depressão ou ansiedade e 39% dos homens que fumavam.

Os utilizadores de chemsex ou slamsex tinham uma probabilidade seis vezes inferior de declararem usar sempre preservativo e indicaram ter mais parceiros sexuais – uma média de 30 no último ano, sendo 9,5 o número médio de parceiros sexuais de homens que não praticam chemsex. A probabilidade de reportarem uma infeção sexualmente transmissível (IST) era três ou quatro vezes mais elevada entre os homens que admitiram praticar chemsex ou slamsex. Era também seis vezes mais provável que já tivessem tido hepatite B ou C e os homens que praticavam slamsex tinham uma probabilidade nove vezes superior.

Comentário: estes dados são surpreendentemente elevados, sobretudo entre pessoas com consumos injetados. Deverão dar origem a que se exija uma abordagem completamente nova, dentro do Serviço Nacional de Saúde inglês e entre a comunidade gay, que apoie a saúde sexual e emocional dos homens gay, sobretudo aqueles que vivem com VIH.

É quase certo que o caso de falha de PrEP se deve a resistência

Soube-se na conferência que um homem de Toronto, no Canadá, ficou infetado com uma estirpe de VIH multirresistente, apesar da aparente adesão consistente à PrEP.

O homem estava sob PrEP há dois anos e tendo em conta as idas regulares à farmácia, aparentava ter boa adesão. Em abril de 2015, os seus testes regulares à infeção pelo VIH e outras IST indicaram que estava com uma infeção aguda pelo VIH. O homem afirmou que manteve sempre uma excelente adesão à PrEP.

Foi feito um teste 20 dias após o diagnóstico que mediu os níveis do medicamento nos glóbulos vermelhos. Neste teste, os níveis aumentaram muito mais lentamente, por isso é possível detetar períodos recentes de fraca adesão. Os níveis de medicamentos nos glóbulos vermelhos do doente eram 47% mais elevados que os valores médios, o que demonstra uma provável adesão consistente à PrEP ao longo do período em que esteve exposto à infeção pelo VIH.

Um teste de resistência demonstrou que tinha uma infeção pelo VIH com total resistência à emtricitabina e resistência moderada ao tenofovir (os dois medicamentos que compõem o Truvada®). Tem também resistência a alguns inibidores da integrase, sobretudo o elvitegravir (um componente do Stribild®), o que é bastante raro.

Comentário: considerando as probabilidades, este é provavelmente o primeiro caso documentado de falha do Truvada® enquanto PrEP, apesar da elevada adesão e dos níveis de medicamentos mais que adequados (embora tenham sido publicados recentemente dois casos de falha de tenofovir). Não é inesperado que surjam casos ocasionais de falha de PrEP, mas o facto de este ser o primeiro caso conhecido entre dezenas de milhar de pessoas que se encontram sob PrEP demonstra que é algo muito raro.

As pessoas que vivem com VIH calculam excessivamente a probabilidade de infetarem outra pessoa

Ouviu-se na conferência que apenas uma reduzida proporção de pessoas que vivem com VIH e que participaram num estudo de grandes dimensões sobre tratamento, conduzido nos Estados Unidos, se consideravam não infeciosas após três anos sob terapêutica antirretroviral (TAR) e que mais de metade consideravam que o risco de infetarem outras pessoas era substancial, embora apenas 10% tivessem carga viral indetetável. Não existia correlação entre a carga viral e a crença sobre quão infecioso se é.

Aos participantes foi colocada a questão “Quão provável seria transmitir a infeção pelo VIH a outra pessoa se hoje tivesse relações sexuais desprotegidas?”.

No início do estudo, 58% dos participantes consideravam ser muito infeciosos e 26% colocavam-se na categoria “médio”. Restaram 16% que consideravam que a probabilidade de infetarem outras pessoas era “baixa” (10%) ou nenhuma (6%) – embora nesta fase do estudo esta perceção estivesse incorreta.

Após quase três anos sob tratamento antirretroviral, mais de um terço continuava a acreditar ser altamente infecioso e a maioria (52%) considerava ser muito ou medianamente infecioso. Um outro terço considerou que a probabilidade de infetar outra pessoa era reduzida e 14% considerava que era nula.

Os ensaios terminaram perto da altura em que o estudo PARTNERS, que não encontrou quaisquer transmissões de pessoas com carga viral indetetável, anunciou os seus resultados intermédios. Se as mesmas questões fossem colocadas hoje, talvez as perceções que as pessoas têm da sua própria infecciosidade fossem diferentes.

Comentário: ter conhecimento sobre carga viral e transmissão é algo que só poderá ajudar as pessoas que vivem com VIH, uma vez que reduz o peso da ansiedade em relação à possibilidade de infetarem outras pessoas e reduz o medo que as pessoas seronegativas possam ter das pessoas que vivem com VIH. Infelizmente, oito anos após a Declaração Suíça ter dito que “indetetável não é infecioso”, ainda existe oposição à disseminação pública desta mensagem. Essa oposição tende a vir de profissionais de saúde que confundem a diferença entre uma mensagem sobre o vírus – que diz que se não for detetável não se transmite – e uma mensagem sobre o doente, nomeadamente que uma carga viral indetetável é atingida com total adesão.

E.U.A. mantêm grandes disparidades no risco de diagnóstico de infeção pelo VIH ao longo da vida

De acordo com declarações feitas na conferência, o risco global de se ser diagnosticado com a infeção pelo VIH ao longo da vida nos Estados Unidos diminuiu na última década, de cerca 1 em 78 durante 2004 – 2005 para 1 em 99 durante 2009 – 2013. Os números de diagnósticos e mortes entre 2009 e 2013 foram usados para calcular a probabilidade de diagnóstico da infeção pelo VIH numa determinada idade.

No entanto, o risco varia bastante entre diferentes grupos. Os homens que têm sexo com homens têm uma probabilidade de 1 em 6 de serem diagnosticados com a infeção pelo VIH – um valor oitenta vezes superior aos dos homens heterossexuais e quatrocentas vezes superior ao de homens brancos heterossexuais que nunca usaram drogas por via injetada. Os homens negros gay e bissexuais têm um risco superior ao de qualquer outro subgrupo, esperando-se que um em cada dois venha a ser diagnosticado ao longo da vida.

Comentário: este estudo, a par do caso sobre falha de PrEP, obteve mais atenção mediática que qualquer outro estudo apresentado na conferência. Limitou-se a atualizar os valores que os epidemiologistas já conheciam, mas recorrer ao risco ao longo da vida é uma maneira forte de demonstrar quão desigual é o risco de infeção pelo VIH entre alguns grupos e vem fortalecer o argumento de justiça social que pede medidas como a PrEP e tratamento para todas as pessoas no momento do diagnóstico.

CDC dos E.U.A. afirma que aumentar tratamento e PrEP poderá prevenir 185 000 novas infeções pelo VIH

Um novo modelo indica que melhores cuidados de saúde para as pessoas que vivem com VIH nos Estados Unidos da América poderá conduzir a uma grande redução da transmissão da infeção. O impacto da PrEP seria comparativamente modesto, mas a sua importância seria maior se menos pessoas estivessem sob tratamento antirretroviral.

O modelo avaliou o que aconteceria se 61% de todas as pessoas seropositivas para o VIH a viver nos Estados Unidos tivessem carga viral indetetável. Atualmente, apenas 26 a 30% das pessoas nos Estados Unidos têm carga viral indetetável. O modelo avaliou também os benefícios da PrEP se usada por 40% dos homens que têm sexo com homens em situação de maior vulnerabilidade, 10% das pessoas que usam drogas por via injetada e 10% das pessoas heterossexuais mais vulneráveis.

Previram que aumentar o número de pessoas sob TAR com carga viral indetetável até 2020 iria, por si só, prevenir mais de 168 000 novas infeções e adicionar a PrEP como prevenção iria prevenir outras 17 000. Se as taxas de diagnóstico e tratamento se mantiverem aos níveis de 2015, o aumento da toma de PrEP tinha potencial para prevenir 48 000 novas infeções.

Comentário: estes valores quantificam a contribuição relativa do teste, tratamento e PrEP e demonstra que as metas relativamente atingíveis de tratamento e PrEP – no caso das metas de tratamento, algumas já atingidas por vários outros países – poderá reduzir as infeções pelo VIH nos Estados Unidos em não menos de 70% até 2020.

Anéis vaginais moderadamente eficazes – mas não entre as mulheres mais jovens

Os resultados de dois estudos apresentados na conferência, o ASPIRE e o Ring, demonstraram que os anéis vaginais com antirretrovirais são eficazes na redução da taxa de infeção pelo VIH entre mulheres.

Porém, a eficácia geral observada era apenas moderada, prevenindo menos de um terço das infeções que de outro modo teriam ocorrido. O principal motivo deve-se ao facto de os anéis não terem qualquer efeito entre as participantes mais jovens, com idades entre os 18 e os 21 anos, e que tinham também as mais elevadas taxas de infeção. Os anéis foram mais eficazes entre as mulheres mais velhas, tendo em um dos estudos prevenido quase dois terços das infeções entre mulheres com mais de 25 anos.

Estes resultados inferiores ao esperado podem ter sido causados por uma combinação de eficácia intrínseca de menos de 100% nos anéis, uso intermitente entre as participantes (que tendiam a removê-los para limpeza, sobretudo durante o período menstrual ou durante as relações sexuais) e a uma maior vulnerabilidade à infeção pelo VIH entre mulheres jovens.

Permanece por esclarecer se estes são os motivos para os valores relativamente baixos de adesão e para a ausência de efeitos observados entre as mulheres jovens. É também necessário perceber se estes resultados serão suficientes para fazer com que o anel obtenha uma licença de comercialização enquanto método de proteção.

Comentário: de certa forma, estes resultados foram os piores possíveis, pois não indicam aos investigadores e reguladores o que fazer em seguida: se se deve interromper o desenvolvimento de anéis vaginais, pelo menos com este medicamento, ou prolongar o estudo. Contudo, as extensões de ambos os ensaios em fase aberta obtiveram os fundos necessários para avançar, e estas podem fornecer respostas mais claras.

Outras notícias recentes

Ensaios para estabelecimento de doses com medicamentos baseados em anticorpos para a prevenção do VIH irão começar em breve

Soube-se na conferência que a próxima geração de PrEP e mesmo de tratamento antirretroviral poderá consistir em anticorpos que poderão ser administrados como infusão intravenosa ou injetados no músculo.

Estudo START demonstra que quem inicia mais cedo o tratamento antirretroviral tem melhor qualidade de vida

Ao invés de os efeitos secundários do tratamento terem um impacto negativo na qualidade de vida das pessoas quando a terapêutica é iniciada, os dados do estudo randomizado START apresentam uma melhoria da qualidade de vida modesta, mas estatisticamente significativa.

Maraviroc poderá resultar como PrEP se tomado em combinação com outro medicamento, mas não sozinho

Um estudo, o NEXT-PrEP, conclui que o medicamento antirretroviral maraviroc (Celsentri, Selzentry) poderá conseguir substituir um dos dois componentes do Truvada® (tenofovir ou emtricitabina), mas provavelmente não será suficientemente potente para funcionar como PrEP isolado.

Epidemia de VIH entre injetores de drogas no Indiana está controlada, mas necessita de vigilância contínua

Uma extensa investigação epidemiológica, acompanhada por intervenções de prevenção e tratamento, teve um grande sucesso no controlo de um surto de infeções pelo VIH e hepatite C na zona rural do Indiana, nos Estados Unidos da América, e que estava associado ao consumido injetado de opióides adquiridos através de prescrição médica – no entanto, continuam a surgir novos casos e outras comunidades parecem estar em risco de sofrer surtos semelhantes.

Option B+ permitiu ao Maláui fazer progressos significativos

Graças ao Option B+, em quatro anos a proporção de mulheres no Maláui que vivem com VIH e que estão diagnosticadas passou de 49% para 80% e a proporção de mulheres com carga viral indetetável subiu de 2 para 48%. O Option B+ envolve a disponibilização da terapêutica antirretroviral a todas as mulheres grávidas com o objetivo de prolongar o tratamento após o parto. Uma outra apresentação demonstrou que, entre os bebés filhos de mulheres que já tinham iniciado o tratamento antes da gravidez, apenas 1,4% contraíram a infeção pelo VIH, uma taxa comparável à de muitos países desenvolvidos.

Escolhas do editor de outras fontes

Atualização de orientações sul africanas sobre uso seguro de PrEP entre pessoas em situação de maior vulnerabilidade à infeção

Fonte: Anova Health Institute

Estas orientações indicam que a PrEP é uma opção altamente eficaz, segura e biomédica para a prevenção da infeção pelo VIH que pode ser incorporada com outras combinações de estratégias de prevenção na África do Sul, dada a elevada prevalência da infeção na região. A PrEP deve ser adaptada às populações em situação de maior vulnerabilidade à infeção.

Mulheres necessitam de dose maior do antirretroviral Truvada® para prevenir infeção pelo VIH

Fonte: Eurekalert

De acordo com um novo estudo de investigadores da Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill, devido à forma como o medicamento se acumula em diferentes tecidos corporais, as mulheres necessitam de doses diárias do antirretroviral Truvada® para prevenir a infeção pelo VIH, enquanto os homens necessitam de apenas duas doses por semana.

A persistência do medo do VIH na época da PrEP

Fonte: The Body

“Mas se eu fizer sexo sem preservativo, algo mau irá acontecer eventualmente”. Consigo compreender como funciona este medo. No primeiro ano em que estive sob PrEP e tive relações sexuais sem preservativo com parceiros seropositivos e seronegativos para o VIH, continuava a carregar esse medo. A minha mente de 40 anos não conseguia absorver a possibilidade de que me poderia sentir bem sem que algo de doloroso acontecesse.

Como fazer sexo numa nova epidemia de IST

Fonte: The Body

Sinto necessidade de alertar para o aumento das taxas de IST. Há algo errado quando os HSH constituem 83% dos casos de sífilis entre homens. Mas não podemos culpar a PrEP por isto. O verdadeiro problema é o facto de o rastreio adequado e o tratamento para IST não estar geralmente disponível, bem como o facto de a edução sobre IST nos Estados Unidos ser má.

Epidemia de VIH na Rússia agravada por crise económica

Fonte: Global Risk Insights

Embora o governo russo tenha demonstrado recentemente sinais de compreensão em relação à gravidade da sua epidemia do VIH, as medidas propostas e implementadas até ao momento não são suficientes para controlar o vírus. A Rússia precisa de abandonar o seu discurso conservador e investir na disponibilização de informação e tratamento adequados. De forma alternativa, a sua economia já enfraquecida será ainda mais prejudicada pelo peso económico da infeção pelo VIH.

Mistério do VIH: solucionado?

Fonte: The Nation

Qualquer pessoa que estivesse a acompanhar a epidemia do VIH em 2001 considerou a notícia chocante: um grande estudo feito com jovens nos Estados Unidos concluiu que 32% daqueles que eram negros viviam com VIH. Por que motivo, após quase 15 anos de grandes campanhas entre a comunidade gay apelando ao uso do preservativo, é o número tão elevado e continua a crescer? Atualmente, muitos investigadores deslocaram a sua atenção para a PrEP, um avanço que, esperam, irá simplificar as coisas de forma considerável. Mas o esforço de transformar a promessa que a PrEP constitui uma realidade está a fornecer informação importante para além da área do VIH. A tentativa longa e sem sucesso de decifrar o enigma da elevada taxa de infeção pelo VIH entre homens gay negros é um alerta preventivo para qualquer sistema de saúde pública que trabalhe num mundo de desigualdade endémica.

O que dizem as pessoas sobre a aprovação da PrEP no Canadá

Fonte: Positive Lite

Analisámos a reação da comunidade à notícia que todos esperavam. A PrEP acabou de ser aprovada para uso no Canadá e todas as pessoas estão a falar sobre isso.