Mais de metade das pessoas em falência terapêutica na África Subsaariana podem desenvolver resistência ao tenofovir
Uma meta-análise de estudos sobre resistência terapêutica publicada no The Lancet Infectious Diseases demonstrou que mais de metade das pessoas em falência terapêutica com um regime antirretroviral baseado no tenofovir na África Subsaariana eram resistentes a este fármaco.
O estudo concluiu que a prevalência de resistência ao tenofovir após falência terapêutica de primeira linha variava entre 20% na Europa de Leste e América do Norte e 56 a 60% na África Subsaariana.
Os autores afirmaram que as conclusões indicam que, tendo por base as atuais taxas de falência terapêutica, entre 7,5% e 17,5% das pessoas que iniciam tratamento na África Subsaariana, com um regime composto por tenofovir, efavirenze e lamivudina ou emtricitabina, irão desenvolver resistência ao tenofovir após um ano. Esta projeção antevê uma taxa de falência terapêutica entre 15 e 35%, dependendo do modo como é calculada, e está de acordo com as recentes estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS).
Este estudo não reflete a prevalência da resistência à terapêutica antirretroviral em todas as pessoas sob tratamento, nem a prevalência da resistência à terapêutica em pessoas que ainda não iniciaram tratamento. Reflete apenas a prevalência da resistência entre pessoas que iniciaram regimes terapêuticos específicos e que posteriormente sofreram falência virológica com esse regime terapêutico.
Comentário: Este estudo foi mal reportado pela BBC e gerou preocupação em relação à possibilidade de a resistência ao tenofovir aumentar e fazer com que a terapêutica se torne inadequada para o tratamento antirretroviral e para a PrEP (profilaxia pré exposição). Por isso, é importante referir novamente que se trata de um estudo sobre resistência ao tenofovir apenas entre pessoas que sob falência terapêutica. Uma análise de 2011, conduzida pelo mesmo grupo de investigação, entre doentes de África que ainda não tinham iniciado o tratamento encontrou níveis de resistência muito mais baixos. Na verdade, esta notícia é sobre a ausência de monitorização da carga viral em locais de baixos rendimentos – algo que faz com que estas pessoas se mantenham demasiado tempo sob regimes que causam falência terapêutica.
Novos estudos sobre PrEP serão um desafio, alertam estatísticos
Embora a profilaxia pré-exposição (PrEP) tenha sido extremamente eficaz na prevenção da infeção pelo VIH, quer em ensaios clínicos, quer na disponibilização ao público em programas dos E.U.A., existe um consenso generalizado para a necessidade de se encontrarem alternativas ao tenofovir + emtricitabina (Truvada®). Mas dois estatísticos envolvidos nos ensaios PROUD e iPrEx alertam para o facto de poder ser extremamente difícil desenhar futuros ensaios para testar novos medicamentos para a PrEP e formulações.
Comparar uma nova terapêutica de PrEP com o Truvada® poderá exigir um irrealista ensaio de enormes dimensões. Num ensaio de “não inferioridade”, o objetivo é perceber se os medicamentos são equivalentes em termos de eficácia. Se um ensaio fosse conduzido entre uma população com a típica incidência anual de infeção pelo VIH (taxa de infeção) de 2,25%, seria necessário um ensaio de dois anos com 19 000 participantes para se poder ter certeza se esse novo medicamento era 25% mais ou menos eficaz que o Truvada®. Um ensaio de menores dimensões seria necessário se existissem indicadores favoráveis de que esse novo regime era muito superior ao Truvada® ou se a incidência da infeção pelo VIH na população do estudo fosse consideravelmente superior a 2,25%.
Observaram, porém, que os ensaios do passado não foram muito competentes na previsão da incidência anterior nas populações em estudo e tal não será fácil de prever se o uso da PrEP se generalizar. Poderão ser usados vários métodos: recorrer a dados históricos dos braços placebo de ensaios clínicos anteriores, analisar a incidência da infeção pelo VIH junto de várias populações que frequentem clínicas e mesmo entre populações com elevada incidência da infeção analisando a pequena mas inevitável proporção de pessoas em ensaios semelhantes que foi diagnosticada com infeção aguda.
Comentário: Atingimos uma fase, prevista há doze anos, em que os métodos de prevenção biomédica são tão eficazes em circunstâncias ideais e em circunstâncias comuns que se torna difícil desenhar ensaios para populações entre as quais estes são menos bem-sucedidos – justamente por não ser ético reter o acesso às intervenções padrão. É irónico que não seja ético negar o acesso à PrEP em alguns ensaios, mesmo em locais onde esta não é disponibilizada. Será necessário um considerável engenho para planear ensaios que forneçam melhores alternativas à PrEP – algo que tem de ser disponibilizado.
Modelo sugere que vacina para o VIH ainda desempenha um papel central no fim da SIDA
De acordo com um relatório, mesmo uma vacina de modesta eficácia, seria provavelmente custo-eficaz e traria um grande contributo para uma resposta sustentável à epidemia global da infeção pelo VIH e SIDA, sobretudo se em combinação com o aumento de outras intervenções. As abordagens de prevenção, incluindo o preservativo, o tratamento antirretroviral como prevenção (TasP) e a PrEP são já responsáveis por reduções substanciais das novas infeções pelo VIH, mas ainda existem muitas pessoas a infetar-se com VIH em todo o mundo para se conseguir pôr fim à epidemia.
De acordo com o modelo, com as atuais tendências, o aumento das intervenções existentes resulta numa linha constante de novas infeções em países de baixo e médio rendimento, com cerca 1,6 milhões novas infeções anuais em 2070. No entanto, mesmo que se alcançasse 50% das metas propostas pela ONUSIDA para aumentar o tratamento e prevenção, haveria uma redução do número de novas infeções anuais para aproximadamente 1 milhão em 2070, ou 550 000 se se atingissem as metas na totalidade.
Juntar uma vacina para o VIH de três doses com 70% de eficácia, cinco anos de proteção e elevada cobertura, com introdução em 2027 em conjunto com o aumento das intervenções disponibilizadas, iria reduzir em 44% as infeções anuais ao longo da primeira década, em 65% ao longo dos primeiros 25 anos e 78% (para cerca de 122 000) em 2070. Integrar a PrEP, TasP e a vacina para o VIH – individualmente ou em combinação – ao cenário de aumento de cobertura da ONUSIDA, iria reduzir o número anual de novas infeções pelo VIH em 29%, 34%, 78% e 91% respetivamente até 2070, sendo que a vacina iria representar o maior benefício, apesar de ser introduzida posteriormente.
Comentário: A ideia de que “necessitamos de uma vacina para pôr fim à epidemia” foi sempre um truísmo da prevenção da infeção pelo VIH, mas a ênfase no rastreio, tratamento e PrEP recente incluiu novos modelos – veja-se dois exemplos nas notícias abaixo – que tentam demonstrar que seria possível pôr fim à epidemia apenas com estes métodos de prevenção. Isso pode dever-se à impaciência em relação aos avanços em relação a uma vacina, bem como ao recente entusiasmo em relação ao tratamento como prevenção e à PrEP. Este modelo vem demonstrar que, ainda que estejamos a mais de dez anos de distância de uma vacina moderadamente eficaz, esta irá rapidamente tornar-se na pedra basilar de uma iniciativa verdadeiramente eficaz para pôr fim à epidemia.
Estudos do Reino Unido e Holanda demonstram que a PrEP é o método mais eficaz de prevenção da infeção pelo VIH atualmente disponível
Um novo estudo do Reino Unido concluiu que para homens gay em situação de maior vulnerabilidade, juntar a PrEP a um aumento relativamente modesto do rastreio da infeção pelo VIH e disponibilizar o tratamento imediato para aqueles que recebem um diagnóstico positivo, poderia reduzir substancialmente o número de homens gay a contrair a infeção pelo VIH até 2020. Os investigadores concluíram que, sem estas intervenções, é improvável que o número de homens gay a contrair a infeção pelo VIH decresça até 2020, mesmo se o Reino Unido atingisse até esse ano a meta 90-90-90 com a supressão viral de 73% de todas as pessoas que vivem com VIH.
Um estudo holandês chegou a conclusões muito semelhantes: ambos concluíram que a PrEP, de forma isolada, é o método mais eficaz de prevenção do VIH de que dispomos atualmente, mas que, nos cenários mais realistas, esta deveria ser combinada com um aumento das taxas de rastreio e com o tratamento imediato de todas as pessoas diagnosticadas com a infeção.
O estudo do Reino Unido concluiu que se todos os homens gay seronegativos para o VIH estivessem sob PrEP, a proporção de homens a contrair a infeção entre 2014 e 2020 seria reduzida em 59%, e que se apenas os homens gay em situação de maior vulnerabilidade (numa estimativa de 294 100 homens) a tomassem, a redução seria de 51%. A única outra intervenção com a qual existiria uma redução de mais de um terço das infeções pelo VIH passaria por garantir que todos os homens gay fizessem o rastreio para a infeção duas vezes por ano (uma redução de 42%) ou que todos os homens gay em situação de maior vulnerabilidade o fizessem (39%). Reduzir para metade o número de parceiros sexuais dos homens em situação de maior vulnerabilidade criaria uma redução de 32,5%, o rastreio anual iria reduzir em 30% as infeções em todos os homens gay mais vulneráveis e reduzir em 50% as relações sexuais sem preservativo entre todos os homens gay com estas características iria reduzir em quase 25% o número de novas infeções.
Claro que nenhuma intervenção será adotada por 100% dos homens elegíveis para a mesma. Num cenário exequível, uma combinação de PrEP entre 25% de todos os homens “em risco”, um aumento de 25% do rastreio anual para a infeção pelo VIH junto dos 75% que não estariam sob PrEP e um aumento de 25% dos homens recém diagnosticados que iniciam imediatamente o tratamento antirretroviral iria reduzir o número de infeções em 44% até 2020.
No estudo holandês, os investigadores concluíram que, entre a população holandesa de homens que têm sexo com homens (HSH) e mesmo que só fossem considerados os homens com idade inferior a 30 anos, o tratamento imediato de todas as pessoas diagnosticadas com a infeção pelo VIH iria evitar 19% de novas infeções. Se se combinasse o tratamento imediato com a PrEP, o número de infeções prevenidas passaria para 30%. Os melhores resultados poderiam ser observados se se combinassem estes métodos com o rastreio anual, uma medida que evitaria 45% das infeções. E disponibilizar o acesso à PrEP a metade dos homens gay (ao invés de apenas àqueles com menos de 30 anos) iria prevenir 66% das infeções.
No editorial que acompanha o estudo do Reino Unido, os comentadores analisaram os desafios da implementação da PrEP e previram que o serviço público de saúde necessitaria de reforçar os laços com as organizações de base comunitária, clínicas de saúde sexual e provedores de saúde, com vista a adotar ideias como a de profissionais de saúde disponibilizarem a PrEP em contexto comunitário, tal como já foi feito em certa medida com o rastreio.
Comentário: Os relatórios destes dois estudos, publicados na íntegra aidsmap.com, cobrem um leque de cenários explorados. No modelo do Reino Unido, o contributo da PrEP para a prevenção é, muito provavelmente, subestimado, pois os modeladores selecionaram uma eficácia de 44% para PrEP, tal como visto no estudo iPrEx. Na realidade, se os resultados do estudo PROUD forem de fiar, é provável que seja consideravelmente maior.
Clínicas inglesas de saúde sexual começam a apoiar pessoas que compram PrEP na internet
Várias clínicas de saúde sexual de Londres e Brighton começaram a dar resposta ao crescente número de pessoas que importam medicamentos para PrEP de outros países, disponibilizando uma monitorização de segurança gratuita aos seus utilizadores. Tal ocorre num contexto de crescente frustração com a lentidão do Serviço Nacional de Saúde (SNS) inglês em relação à aprovação da PrEP, que não tomará qualquer decisão antes de junho.
No passado mês de agosto, a clínica 56 Dean Street, no coração do bairro de Soho, no centro de Londres, anunciou que poderia disponibilizar prescrições de PrEP fora do SNS, bem como monitorização e apoio clínico necessários para acompanhar esta terapêutica. Contudo, o tratamento mensal de Truvada® custa 400 libras.
Mas as pessoas descobriram uma alternativa mais acessível: importar medicamentos genéricos PrEP para uso pessoal. O Tenvir EM®, fabricado pela farmacêutica indiana Cipla, está disponível em várias farmácias online por cerca de 45 libras mensais. Os componentes ativos, o tenofovir e a emtricitabina, são idênticos aos utilizados no Truvada®. No Reino Unido, a lei permite a importação de comprimidos para um período até três meses, apenas para uso pessoal.
As pessoas que compram estes medicamentos genéricos na internet têm recorrido às clínicas de saúde sexual do SNS para obter apoio relacionado com PrEP. A 56 Dean Street disponibiliza rastreios regulares para a infeção pelo VIH, infeções sexualmente transmissíveis, função renal e recomenda um teste de verificação da proteína presente na urina a cada três ou quatro meses. Se for necessário, tal pode ser seguido de um teste de sangue ou urina para a função renal. É disponibilizado uma vez por ano uma análise de sangue para verificar a função renal.
Os mesmos serviços estão também disponíveis noutros centros londrinos e num em Brighton. Em janeiro, a clínica 56 Dean Street anunciou que irá também disponibilizar monitorização terapêutica a pessoas sob PrEP, de modo a confirmarem se os medicamentos que compraram não são falsificados.
Comentário: Esta é uma resposta pragmática ao crescente fenómeno da compra de PrEP através da internet. Os clínicos de saúde sexual – na sua maioria já convencidos da eficácia da PrEP – sentiram não ter alternativa à disponibilização de serviços de rastreio e monitorização de modo a garantir que as pessoas não estão a tomar PrEP quando já são seropositivas para o VIH e também para monitorizar os efeitos secundários. É importante ter em conta que importara PrEP (ou outros medicamentos) para uso pessoas não é legal na maior parte dos países da União Europeia, embora os utilizadores alemães tenham encontrado um vazio legal que lhes permite comprar uma dose mensal de Truvada® se forem viajar. Também existem relatos de utilizadores do Reino Unido de um aumento da frequência de cobrança de IVA na alfândega. Para informações mais atualizadas, deve-se consultar www.iwantprepnow.co.uk ou www.prepster.info
Duas infeções pelo VIH em pessoas a tomar apenas tenofovir obrigam a colocar importantes questões para a investigação
Um relatório, originalmente apresentado na conferência de 2015 da British HIV Association (BHIVA), detalha dois casos de homens gay em que os níveis terapêuticos de tenofovir não preveniram a infeção pelo VIH. Em um dos casos, apesar do tenofovir ter aparentemente suprimido a carga viral do plasma sanguíneo, esta substância não conseguiu impedir que o VIH infetasse as células do sistema imunitário. O tenofovir, tomado isoladamente, foi testado como PrEP em dois estudos de grandes dimensões, o Partners PrEP e o Bangkok Tenofovir Study, com resultados moderados a bons, e tem-se presumido que o tenofovir poderá ter um efeito preventivo predominante.
Os homens não estavam a tomar tenofovir especificamente para PrEP, mas para o tratamento de infeção crónica da hepatite B. Um tivera uma infeção persistente pela hepatite B ao longo de seis anos e estava há quatro a tomar tenofovir; o outro vivia com hepatite B há sete anos e estava há três sob tenofovir. Em ambos os casos, é possível apontar com grande exatidão a data de infeção, num período de um a doze dias. Tendo em conta a contagem de comprimidos, ambos pareciam ter uma excelente adesão ao tenofovir, e os níveis do medicamento tomado no dia em que obtiveram um resultado reativo no rastreio da infeção pelo VIH eram superiores ao que se consideraria ser um nível necessário para suprimir a replicação do VIH.
A maior diferença entre os dois casos foi o facto de, no doente A, o tenofovir, apesar de não ter prevenido a infeção pelo VIH, aparentar estar a suprimir a carga viral no sangue. Embora tenha tido um resultado reativo para a infeção pelo VIH e de este vírus se ter integrado nas suas células (ver abaixo), não teve em momento algum carga viral superior a 50 cópias/ml. Este “enfraquecimento” da carga viral do VIH foi observado anteriormente em casos de falência de PrEP, particularmente nos estudos com animais que estabeleceram a sua eficácia. Isto significa que não é possível testar o VIH para verificar se contraiu resistência ao tenofovir ou se já a tinha.
Comentário: Estes são os primeiros dois casos reportados sobre tenofovir e não foi reportado até ao momento qualquer caso de falência do Truvada® (tenofovir + emtricitabina). Porém, os dois casos levantam várias questões interessantes: será que os níveis de tenofovir necessários para prevenir a infeção pelo VIH devem ser superiores aos usados para o tratamento? Será que a coinfeção pelo vírus da hepatite B poderá ter aumentado a probabilidade de contrair a infeção pelo VIH? Será que estes teriam contraído a infeção se tomassem Truvada®? E, se não, quais são exatamente as contribuições de ambos os medicamentos para a prevenção?
As lições da história da contraceção são relevantes para a implementação da PrEP
De acordo com investigadores que analisaram a forma como os métodos contracetivos foram introduzidos, serão necessários anos até se atingir um uso generalizado e adequado da PrEP e tal necessitará de considerável atenção à forma e qualidade dos serviços de saúde.
Antes da sua introdução nos Estados Unidos da América, em 1960, muitas pessoas duvidavam que muitas mulheres quisessem tomar um comprimido que prevenisse a gravidez e as empresas farmacêuticas não consideravam que esse mercado tivesse grande potencial. O aumento da disponibilização foi tardio pelo seu elevado custo inicial, equivalente a 80 dólares mensais ao preço atual. Esse facto, para além das visitas regulares ao médico, criaram dificuldades económicas e logísticas que só as mulheres socialmente mais privilegiadas conseguiam ultrapassar, afirmaram os autores.
Após alguns anos, os programas subsidiados e o financiamento governamental ajudaram a reduzir as desigualdades no acesso. Além disso, a cobertura mediática, a divulgação boca a boca e a promoção de empresas farmacêuticas conduziram a um aumento do interesse e aceitação. As mulheres procuravam ativamente “a pílula” junto dos seus médicos.
Tal como acontece com a PrEP, existiam preocupações em relação aos possíveis efeitos secundários da pílula contracetiva, pois espera-se que os medicamentos tomados por pessoas saudáveis sejam mais seguros que aqueles usados para tratar doenças. E embora os efeitos secundários da pílula a curto prazo fossem conhecidos, o perfil de segurança a longo prazo não era inicialmente claro. As evidências a respeito do aumento do risco de trombose venosa profunda só surgiram após alguns anos e resultaram em alterações necessárias sobre a forma como a pílula era prescrita.
Os autores observaram que, tal como a investigação inicial na área dos contracetivos, a maior parte dos participantes dos estudos sobre PrEP estavam fora dos E.U.A. Afirmam que “embora existam evidências sobre a segurança da emtricitabina-tenofovir, devemos esperar algumas surpresas com o aumento das populações inicialmente não incluídas nos ensaios clínicos”.
Considerava-se também que a pílula contracetiva promovia a promiscuidade e que tinha causado a “revolução sexual” das décadas de 1960 e 70. De igual modo, alguns preveem que a PrEP irá causar uma redução do uso do preservativo e um aumento das infeções sexualmente transmissíveis.
Porém, os autores alertam que ambas as afirmações ignoram as alterações que estão a ocorrer nas normas sexuais e que começaram antes da introdução destas novas tecnologias médicas. “O novo comprimido de prevenção do VIH não deve ser automaticamente responsável por alterações no comportamento”, afirmam.
Comentário: Talvez seja melhor deixar as últimas palavras para os autores, que afirmam que os defensores da PrEP podem aprender várias lições com os contracetivos: “Talvez a mais importante seja a improbabilidade de apenas uma única intervenção conseguir solucionar os desafios de saúde e sociais associados à infeção pelo VIH. No entanto, isso não deve ser motivo para inação, mas sim um incentivo à inovação para que se aumente os métodos de prevenção, para que se preste maior atenção aos problemas e constrangimentos relacionados com o acesso e disponibilização de medicamentos e para que sejam incorporadas as visões e perspetivas de todos os stakeholders”.
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