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Jeudi 23 juillet 2015

Table des matières

Une étude en Colombie Britannique souligne la nécessité d’améliorer l’accès au traitement de substitution des opiacés pour les personnes séropositives

Michel Kazatchkine, l’envoyé spécial du secrétaire des Nations Unies sur le VIH/SIDA en Europe de l’Est et en Asie centrale parle avec Eduard Karamov, de l’institut de virology d’Ivanovsky, en Russie. Photo ©Marcus Rose/IAS

Le traitement de substitution aux opiacés administré en association avec le traitement antirétroviral aux consommateurs de drogues injectables conduit à une plus grosse diminution du nombre de décès par rapport à l’administration d’une seule de ces interventions, a montré un étude dans la province canadienne de la Colombie Britannique.

Les résultats ont été présentés par le Dr Bohdan Novyk et ses collègues du centre d’excellence VIH/SIDA de l’Université de la Colombie Britannique, lors du huitième congrès de l’International AIDS Society sur la pathogénèse, le traitement et la prévention du VIH (IAS 2015) à Vancouver.

Des recherches en Ukraine, également présentées au congrès, ont montré que les personnes qui prenaient un traitement de substitution aux opiacés participaient plus activement à leurs soins.

Le traitement de substitution aux opiacés est recommandé par l’Organisation mondiale de la santé et représente un des éléments essentiels de la réduction des risques et des soins qui devraient être offerts aux usagers séropositifs de drogues injectables. Il y a de grandes variations entre les pays quant à l’accès au traitement de substitution aux opiacés pour les personnes séropositives qui s’injectent la drogue : un enquête dans 21 pays, publiée en 2013, a révélé une couverture moyenne de 3% dans cette population.

De nombreux pays résistent à l’idée de la substitution aux opiacés en raison de leur conviction que l’abstinence seule peut traiter la toxicomanie à l’héroïne. La substitution à la méthadone est illégale en Russie, un des pays ayant l’épidémie la plus grave de VIH parmi les consommateurs de drogues injectables. L’attitude russe vis à vis de la méthadone est tellement endurcie que les programmes de traitement de substitution à la méthadone ont été interrompues à la suite de l’occupation russe en 2014, a avisé le professeur Michel Kazatchkine, l’envoyé spécial du secrétaire des Nations Unis sur le VIH/SIDA en Europe de l’Est et en Asie centrale, au cours d’une séance plénière du congrès.

Dr Nora Volkow, la directrice de l’Institut national des Etats-Unis sur la toxicomanie a dit pendant une conférence de presse que le traitement de substitution aux opiacés “est une situation gagnante pour la prévention et une situation gagnante pour le traitement, mais il y a trop d’endroits où cela n’arrive pas...Je ne connais pas d’autres domaines de la médecine où malgré toutes les preuves qui montrent que l’intervention marche, quelqu’un déclare : « Nous n’allons pas faire ça parce que je pense que ce n’est pas juste ».”

Le traitement de substitution aux opiacés peut être administré sous la forme de méthadone ou de buprenorphine quotidienne, et un implant de buprenorphine à libération prolongée est à l’étude dans le but d’être approuvé par l’administration du contrôle des médicaments et des produits alimentaires des Etats-Unis (Food and Drug Aministration). Le traitement de substitution aux opiacés a le potentiel de minimiser les risques associés à la drogue en réduisant les risques d’overdose, en réduisant l’exposition aux infections bactériennes et à l’hépatite C associées aux injections, et en stabilisant les toxicomanes de façon à traiter d’autres problèmes de santé et de permettre le traitement complet de la toxicomanie. En réduisant ou en éliminant la dépendance à l’héroïne, le traitement de substitution aux opiacés réduit la consommation de drogues illégales et a le potentiel de réduire la criminalisation des toxicomanes.

D’autres présentations importantes sur la consommation de drogues injectables et le VIH sont accessibles aux liens ci-dessous

L'initiation du traitement antirétroviral le premier jour conduit à une suppression du VIH plus rapide à San Francisco

Christopher Pilcher à IAS 2015. Photo de Liz Highleyman, hivandhepatitis.com

Des études ont montré de façon convaincante que le traitement antirétroviral précoce améliore la santé et la survie des individus séropositifs et a l’avantage supplémentaire pour la santé publique de réduire la transmission du VIH. Toutefois, orienter les individus vers les services de soins peut être difficile et il y a des pertes à chaque étape de la cascade de traitement du VIH.

Un programme de l’hôpital général de San Francisco offrant le traitement antirétroviral le même jour que le diagnostic du VIH a conduit à un taux élevé d’accès au traitement et à une suppression plus rapide de la charge virale par rapport aux pratiques habituelles, selon les résultats d’une étude présentée en dernière minute au congrès.

Les personnes venant d’apprendre leur diagnostic et les prestataires ont exprimé leur enthousiasme sur le programme RAPID, qui est désormais mis en place plus largement dans le cadre de l’initiative de la ville « atteindre zéro ».

Les participants du programme RAPID ont atteint la suppression virale en 56 jours en moyenne par rapport à 119 jours pour les personnes du groupe de traitement antirétroviral universel standard et 283 jours dans le groupe de traitement guidé par le taux de cellules CD4. Après trois mois de traitement antirétroviral, 75% des participants de RAPID avaient atteint la suppression virale par rapport à 38% dans les groupes de traitements standard. Après six mois le taux de réponse était de 95% vs 70%.

L’étude de Seattle a le potentiel de réduire les risques de VIH parmi les plus jeunes générations d’hommes gays

Image de la présentation de Galant au Chan à IAS 2015

Le VIH a eu un effet générationnel grave sur les hommes gays et bisexuels qui étaient sexuellement actifs pendant les années 80.

Une analyse innovatrice des tendances du VIH dans la région de Seattle a constaté que les hommes gays nés dans les années 60 (et qui ont maintenant la cinquantaine) couraient le plus grand risque de VIH sur l’ensemble de leur vie.

A l’âge de 30 ans, un homme gay caucasien sur 5 avait acquis le VIH. A 50 ans, le chiffre se montait à deux sur cinq. Il y a également des inégalités raciales importantes. A 50 ans, trois hommes gays sur cinq appartenant à cette génération avaient acquis le VIH.

Cependant, la situation s’est considérablement améliorée pour les générations plus récentes, chez les noirs comme chez les caucasiens.

Galant au Chan de l’université de Washington, présentant les résultats au congrès, a dit que les résultats ne sont probablement pas généralisés sur l’ensemble des Etats-Unis.

Seattle a des services de haute qualité et une population bien informée. Dr Chan a l’intention de conduire des analyses similaires de l’épidémie dans d’autres parties du pays pour comparer les résultats.  

La prévention du VIH pour les immigrés en Europe

Image de la présentation de Julie Pannetier à IAS 2015

Jusqu’à récemment, on a généralement assumé que les immigrés africains dont le VIH avait été dépisté en Europe l’avaient probablement acquis avant leur immigration. La plupart venaient de pays où la prévalence du VIH était très élevée.

Si la transmission survient surtout avant l’immigration en Europe, la priorité des services de santé européens est le dépistage et le diagnostic. Cependant, si la transmission survient lors de leur séjour en Europe, une réponse de prévention plus large est appropriée.

En France, les immigrés originaires d’Afrique sub-saharienne sont touchés par le VIH de façon disproportionnée, et représente un quart de toutes les personnes séropositives dans le pays.

Cependant, les recherches présentées au congrès suggèrent qu’entre un tiers et la moitié des africains séropositifs vivant en France ont probablement acquis le VIH après avoir quitté l’Afrique.

L’étude sur 1031 immigrés africains recevant des soins anti-VIH en France a utilisé les données disponibles sur leurs taux de cellules CD4 et l’historique de leurs vies pour calculer les dates de séroconversion. Les chercheurs ont conclu qu’entre 35% et 49% d’entre eux avaient acquis le VIH après leurs arrivées en France. Les hommes, les jeunes et les personnes qui avaient vécu en France depuis plus longtemps étaient plus susceptibles d’avoir acquis leur infection après leur immigration.

Des études similaires ont été rapportées au Royaume-Uni où les épidémiologistes ont calculé qu’environ un tiers des personnes africaines dépistées au Royaume-Uni avaient eu leur séroconversion après l’immigration.

La doravirine, un nouvel INNTI est aussi efficace que l’efavirenz mais avec moins d’effets secondaires

Dr José Gatell à IAS 2015. Photo de Liz Highleyman, hivandhepatitis.com

La doravirine, un nouvel INNTI, s’est montrée aussi efficace que l’efavirenz pour refouler la réplication du VIH. En outre, deux fois moins de participants à l’étude prenant la doravirine ont eu des effets secondaires associés au médicament et ils étaient moins susceptibles d’arrêter le traitement prématurément. 

Les médicaments appartenant à la classe des inhibiteurs non-nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) des antirétroviraux, sont en général plus efficaces et faciles à utiliser.

L’efavirenz (Sustiva ou Stocrin, faisant aussi partie de la pilule combinée Atripla) a été largement utilisé mais provoque souvent des effets secondaires affectant le système nerveux central, comme par exemple des vertiges, et des rêves anormaux. En conséquence, les directives américaines et européennes ne recommandent plus son utilisation pour les personnes commençant le traitement pour la première fois.

Le Dr José Gatell de l’Université de Barcelone a rapporté les derniers résultats d’une étude continue comparant la doravirine à l’efavirenz pour les personnes commençant le traitement. En général, le taux de réponse au traitement était le même dans les deux groupes, mais les participants prenant la dovaripine étaient deux fois moins susceptibles que les participants prenant l’efavirenz d’abandonner le traitement. La différence a été principalement attribuable aux effets secondaires de l’efavirenz.

La couverture de l’IAS 2015 sur aidsmap.com

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Traductions de Sylvie Beaumont

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