Março de 2015

Especial sobre a conferência – notícias sobre o CROI 2015

A maioria das notícias deste boletim são sobre apresentações realizadas durante a Conferência sobre Retrovírus e Infeções Oportunistas (CROI 2015), em Seattle, no mês passado. Para consultar a cobertura de notícias da NAM durante a conferência CROI 2015, consulte o link www.aidsmap.com/croi2015. O site oficial da conferência é o www.croiconference.org.

Dois estudos europeus sobre PrEP reportam elevada eficácia

Foram apresentados na conferência dois estudos europeus sobre profilaxia pré-exposição (PrEP) que demonstram a mais elevada eficácia já observada para este método, no qual pessoas seronegativas para a infeção pelo VIH tomam medicamentos antirretrovirais para prevenir a infeção. Coincidentemente, quer o estudo inglês PROUD, quer o estudo franco-canadiano Ipergay reportaram exatamente a mesma eficácia – 86%. Noutras palavras, a toma da combinação de dois medicamentos, tenofovir e emtricitabina (Truvada®), impediu mais de 17 em cada 20 infeções pelo VIH que de outra forma teriam ocorrido.

A eficácia de 86% foi a diferença na taxa de infeções pelo VIH em pessoas a quem foi disponibilizada a PrEP e a pessoas que não tiveram acesso a esta. De facto, é quase certo que nenhuma das cinco pessoas infetadas quando sob PrEP – três no PROUD e duas no Ipergay – estava realmente a tomar Truvada® na altura da infeção. Quatro tinham interrompido a toma e num dos casos o participante parece ter sido infetado pouco antes de iniciar PrEP (teve um resultado positivo para a infeção pelo VIH um mês depois).

Originalmente, estes dois ensaios sobre PrEP pretendiam ser estudos piloto para outros de maiores dimensões que se pensara serem necessários para comprovar a eficácia. Ambos foram “não randomizados” e disponibilizada PrEP a todos os participantes no passado mês de outubro quando se tornou claro que os resultados eram muito melhores que o esperado. O facto de ambos terem demonstrado eficácia numa fase inicial deve-se às muito elevadas taxas anuais de infeção pelo VIH entre os homens que não tomaram PrEP – 6,75% por ano no estudo Ipergay e 8,9% no PROUD.

Um aspeto encorajador de ambos os ensaios é o facto de se terem usado métodos bastante distintos, tendo ainda assim sido obtido os mesmos resultados. No PROUD, os 545 homens que participaram no ensaio foram divididos ou para tomar PrEP imediatamente ou para adiarem um ano a toma. Os 86% correspondem à diferença nas infeções entre homens que já estavam sob PrEP e os que aguardavam. No Ipergay seguiu-se um novo regime de PrEP – metade dos 400 participantes tomou Truvada® e outra metade placebo, mas apenas quando achassem provável irem ter relações sexuais. Tomaram dois comprimidos duas a vinte e quatro horas antes da possível relação sexual e depois, se tivessem efetivamente relações sexuais, um comprimido em cada um dos dois dias seguintes. Aqui os 86% são a diferença nas infeções entre os homens sob Truvada® e os homens sob placebo.

Nenhum dos estudos reportou aumentos significativos nos comportamentos de risco para o VIH ou nos diagnósticos de IST durante o decorrer dos mesmos. Cerca de um em cada oito participantes reportou efeitos secundários e alguns interromperam temporariamente a toma da PrEP, mas apenas uma pessoa no Ipergay e duas no PROUD descontinuaram permanentemente o Truvada® devido aos efeitos secundários.

No PROUD, que pretendia reproduzir aquilo que um serviço de saúde sexual “real” conseguiria disponibilizar, os participantes receberam a sua primeira dose de PrEP no mesmo momento que o primeiro teste do VIH e descobriu-se no dia do início da toma que seis participantes já eram seropositivos para a infeção pelo VIH. Destes, três contraíram resistência à emtricitabina, bem como dois dos três participantes com resultado reativo após terem sido alocados à PrEP. Contudo, nenhum contraiu resistência ao tenofovir.

Comentário: Estes dois estudos importantes demonstram que a PrEP pode ser um método resistente, flexível e seguro de prevenção do VIH e devem pôr fim aos receios de que esta irá falhar devido a baixa adesão. A muito elevada incidência do VIH observada nos dois estudos entre aqueles que não estavam sob PrEP demonstra que existem grupos de homens gay em risco eminente de contrair a infeção pelo VIH e que poderão evitar se tiverem acesso à mesma. Além disso, um dado não reportado no relatório da Aidsmap foi que no estudo PROUD seria prevenida uma infeção por cada 13 homens sob PrEP (e cada 18 no Ipergay). O chamado “número necessário para tratar” é suficientemente baixo para demonstrar que a PrEP pode ser custo-eficaz, mesmo com os custos europeus dos medicamentos. As empresas farmacêuticas e os reguladores europeus podem mobilizar-se para que a PrEP seja aprovada na Europa o mais rapidamente possível.

Microbicida com tenofovir gel falha em estudo Sul-Africano

Um resultado dececionante apresentado no CROI foi o do estudo FACTS 001. Este não conseguiu prevenir a infeção pelo VIH num grupo de 2 029 mulheres com idades entre os 18 e os 30 anos, na África do Sul, que usaram antes e depois das relações sexuais gel microbicida que continha o medicamento antirretroviral tenofovir. A taxa de infeção pelo VIH – cerca de 4% por ano – foi idêntica entre as mulheres a quem foi dado o gel e as mulheres a quem foi dado um gel placebo.

O estudo FACTS foi uma continuação do estudo CAPRISA 004, de menores dimensões, que demonstrou uma eficácia moderada de 39% para o mesmo microbicida em gel no ano de 2010. Entretanto, o estudo VOICE – no qual as mulheres usavam o microbicida gel diariamente e não antes e depois das relações sexuais – também não demonstrou qualquer eficácia.

Em ambos os casos, a baixa adesão foi a explicação encontrada para a incapacidade de o gel prevenir as infeções pelo VIH. No FACTS, 20% das mulheres com maior adesão – que usaram o gel em mais de três quartos das ocasiões – tinha 57% menos infeções que as mulheres que usaram placebo, e no VOICE a taxa de infeção pelo VIH foi reduzida em 66% em 25% das mulheres, existindo análises sanguíneas que comprovam que estas usaram o gel.

No FACTS 001, a taxa de adesão foi mais elevada que no VOICE; 64% das amostras sanguíneas recolhidas indicavam que as mulheres tinham utilizado o gel nos últimos dez dias (embora tal não indique que o usavam com a frequência suficiente) e apenas 13% nunca tinham utilizado o gel. No entanto, apenas 22% das mulheres tinham vestígios do medicamento em todas as suas análises.

Evidências de estudos qualitativos no VOICE sugerem que as mulheres não utilizaram o método disponibilizado por não terem confiança na sua eficácia. Contudo, as mulheres jovens do FACTS 001 indicaram ter tentado utilizar o gel mas esquecerem-se de o levar consigo ou não se encontrarem numa posição que lhes permitisse utilizá-lo.

Comentário: Como a investigadora Helen Rees declarou à Aidsmap: “A maioria das jovens tentou utilizar o gel… mas talvez este método de prevenção do VIH não seja adequado para jovens mulheres” (a média de idades das participantes do FACTS 001 era de 23 anos). Vale a pena ter em conta que os jovens sul-africanos aumentaram bastante o uso do preservativo desde 2002, mas continua a não ser suficiente neste país com uma prevalência muito elevada para se conseguir reverter as altas taxas de novas infeções, sobretudo entre as mulheres jovens. Pode ser que métodos como os anéis vaginais a serem testados nos estudos ASPIRE e RING, que só necessitam de ser inseridos uma vez por mês, sejam mais adequados aos estilos de vida destas jovens mulheres.

Normalização do uso da PrEP em São Francisco

Um inquérito feito na principal clínica de saúde sexual em São Francisco concluiu que um em cada seis homens gay seronegativos para o VIH que frequentam aquele serviço estão sob profilaxia pré-exposição (PrEP) e que 60% queriam tomá-la. Outros inquéritos feitos na cidade concluíram taxas de uso de PrEP semelhantes.

Um inquérito populacional a homens gay a viver na cidade sugere que, da estimativa de 50 000 homens gay em São Francisco, cerca de 14 000 dos homens  seronegativos para o VIH estavam em risco substancial de contrair a infeção, mais as quase 2 000 mulheres transgénero e mulheres heterossexuais com parceiros bissexuais e seropositivos para a infeção. Destas pessoas em situação de maior vulnerabilidade, estima-se que 31% já se encontrem a tomar PrEP, e a contínua redução das infeções pelo VIH em São Francisco indica que o uso entre aqueles em situação de risco iminente pode ser ainda mais elevado.

O Dr. Bob Grant, investigador principal do estudo iPrEx, afirmou na conferência que São Francisco tinha uma das mais elevadas taxas de supressão viral entre a população seropositiva para o VIH dos E.U.A. (62%) mas que, para reduzir as infeções em 70%, a PrEP teria de ser usada por 95% da população em situação de maior vulnerabilidade à infeção. Se a taxa de supressão viral entre as pessoas que vivem com VIH também for aumentada para 90%, então poderão existir somente 50 novas infeções por ano numa cidade que tinha 359 em 2013.

Comentário: Embora este estudo tenha sido apresentado pelo Dr. Grant como uma evidência de que o uso da PrEP tem um longo caminho a percorrer antes de ter um impacto substancial na saúde pública, é mais provável que seja recebido pelo resto do mundo como uma evidência de que a PrEP pode ser adotada pela comunidade gay e que outras cidades com grandes populações gay possam disponibilizar a PrEP ao mesmo nível.

Combinar PrEP com tratamento antirretroviral quase que elimina as infeções entre casais africanos

Um estudo com casais heterossexuais no Quénia e Uganda que combinou profilaxia pré-exposição (PrEP) para o parceiro seronegativo com tratamento antirretroviral para o parceiro seropositivo para o VIH quase que eliminou as infeções pelo VIH.

O projeto de demonstração Partners PrEP, um estudo da mesma equipa que conduziu o estudo Partners PrEP, usa a PrEP para o parceiro seronegativo como forma de o proteger antes de o parceiro seropositivo para o VIH iniciar a toma da terapêutica antirretroviral (TAR) e até atingir carga viral indetetável. A todos os parceiros é disponibilizado medicamentos antirretrovirais.

O estudo ainda está a decorrer. Entre novembro de 2012 e agosto de 2014, inscreveram-se 1 013 casais (2 026 participantes) que se julgava estarem numa situação de vulnerabilidade à transmissão da infeção pelo VIH. Durante este período, em 48% dos casais o parceiro seronegativo estava sob PrEP, em 27% ambos estavam sob PrEP/TAR, em 16% o parceiro seropositivo para o VIH estava sob TAR e em 9% nenhum estava sob medicação antirretroviral. Espera-se que a proporção de parceiros seropositivos para o VIH sob TAR aumente no decorrer do estudo.

A adesão foi de 87% nos parceiros sob PrEP e de pelo menos 90% naqueles sob TAR. Ao comparar com as infeções do estudo Partners PrEP original, e ajustando as características dos casais no novo estudo, estimava-se que 40 infeções pelo VIH teriam ocorrido nos parceiros seronegativos durante o período estudado se nenhum dos elementos do casal estivesse sob medicamentos antirretrovirais. Ao invés, foram observadas duas infeções, o que corresponde a uma redução de 96% de infeções pelo VIH. Ambas as infeções ocorreram em mulheres que na altura não estavam sob PrEP. Uma das infeções pelo VIH foi transmitida pelo parceiro seropositivo que ainda não tinha iniciado a TAR e outra de um novo parceiro que não estava inserido no estudo.  

 O investigador Jared Baeten comentou que alguns governos africanos estavam agora preparados para adotar combinações de PrEP e TAR como esta de forma a reduzir as taxas de infeção pelo VIH.

Comentário: O Partners PrEP demonstrou a mais elevada eficácia já vista na PrEP até surgirem os estudos PROUD e Ipergay – 75% em casais em que foi disponibilizado Truvada® ao parceiro seronegativo para o VIH. Este estudo reforça que o estudo original tinha demonstrado – que a confiança entre casais ajuda na adesão. Note-se que a eficácia de 96% incluiu uma quase eliminação das infeções contraídas através de parceiros “extra matrimoniais”, bem como de parceiros primários. O “algoritmo de risco” usado pelos investigadores para estimar quais os casais que se encontravam em situação de maior vulnerabilidade à transmissão da infeção pelo VIH entre eles foi também uma inovação neste ensaio. 

Nenhuma transmissão da infeção pelo VIH de parceiros seropositivos em estudo australiano com casais gay

Um estudo com 152 casais gay com diferentes estatutos serológicos (casais serodiscordantes) na Austrália, Tailândia e Brasil não observou até ao momento uma única transmissão da infeção pelo VIH de um parceiro para o outro, durante o que se estimou terem ter ocorrido  quase 6 000 atos de relações sexuais anais sem o uso do preservativo.

Cinquenta e oito porcento dos casais no estudo Opposites Attract reportaram sexo anal sem o uso do preservativo, com o parceiro seronegativo para a infeção pelo VIH como recetivo em 40% das ocasiões. A maioria dos parceiros seropositivos (84%) estava sob terapêutica antirretroviral (TAR) e destes quase todos tinham carga viral indetetável. Apenas 4% dos atos sexuais sem o uso do preservativo envolviam um parceiro seropositivo para a infeção pelo VIH que não estava sob tratamento ou que não tinha carga viral indetetável.

A ausência de transmissões não significa ausência do risco e os investigadores estimam que, tendo em conta o número relativamente reduzido de homens recrutados até ao momento, a probabilidade máxima de transmissões por ato sexual que podem ter perdido pode ser de 4% por ano e até 7% por ano quando o parceiro seronegativo é o recetivo no ato sexual. Esta é uma afirmação da incerteza estatística do estudo, não da probabilidade de transmissão. O estudo PARTNER, de maiores dimensões, reportou no CROI 2014 que a probabilidade máxima de transmissão observada era de 1% e de 2,5% com o parceiro seronegativo como recetivo.

Comentário: Ambos os estudos continuam a decorrer e a não ser que seja observada uma transmissão inesperada, a probabilidade máxima estimada de uma transmissão de um parceiro seropositivo com supressão viral irá aproximar-se do zero à medida que se reúnem mais dados. Pondo de parte os argumentos sobre a probabilidade absoluta de contrair a infeção, este estudo, como o PARTNER, reforça a mensagem de que os homens gay estão a contrair a infeção pelo VIH de outro modo que não através de pessoas que vivem com VIH e que estão sob tratamento.

Os jovens têm particular dificuldade em aderir à terapêutica antirretroviral, quer enquanto método de prevenção – como foi observado no estudo FACTS 001 na notícia anterior – ou mesmo enquanto tratamento que lhes pode salvar a vida.

Um estudo apresentado no CROI concluiu que um regime de terapêutica antirretroviral no qual 100 crianças e jovens seropositivos para o VIH, com idade média de 14 anos, tomaram a medicação ao longo de cinco dias e com uma pausa em dois (sendo estes geralmente ao fim-de-semana) foi pelo menos tão eficaz na manutenção da carga viral indetetável quanto a típica terapêutica diária em 100 outros jovens. Foi também muito popular, com três quartos dos jovens a afirmar que lhes tornou a vida “muito mais” facilitada.

Após um ano neste regime terapêutico, 6% dos jovens tiveram aumento da carga viral versus 7% daqueles sob regime da TAR de toma diária. A probabilidade de alterarem o regime de tratamento ao longo do ano era também menor.

Todos os participantes eram jovens que alcançaram pelo menos um ano de supressão viral com o primeiro regime antirretroviral. É também importante destacar que a TAR escolhida era composta pelo INNTR efavirenze, que tem uma duração particularmente longa.

Comentário: Esta não é a primeira vez que um regime de interrupção da terapêutica durante o fim-de-semana demonstrou ser viável: o primeiro foi o estudo FOTO no ano de 2004. Mas esta é a primeira vez que a ideia é transferida para a realidade com adolescentes, que podem ser particularmente sensíveis à toma da TAR em momentos de lazer: a principal melhoria conseguida pelo regime 5/2 foi, de acordo com os jovens do estudo, nas “saídas com amigos”.

Outras notícias recentes

PrEP para outras IST pode resultar

Um estudo piloto em que 15 homens gay seropositivos para o VIH tomaram o antibiótico doxiciclina como profilaxia pré-exposição (PrEP) contra infeções bacterianas sexualmente transmitidas (IST) concluiu que a taxa geral de IST foi reduzida em 70%, em comparação com os 15 homens gay seropositivos para o VIH a quem foram dados incentivos financeiros para evitar IST. Os investigadores comentam que devido ao risco de resistência antibiótica, a PrEP para IST poderá não é uma ferramenta de prevenção adequada para a maioria dos homens gay, mas que para “uma pequena população mas epidemiologicamente importante… a sua toma ultrapassa o risco teórico de resistências”.

Rastreio do VIH continua a aumentar entre homens gay no Reino Unido

Uma comparação dos dois últimos Gay Men’s Sex Surveys, no Reino Unido, concluiu que a proporção de homens que já tinha feito o rastreio do VIH aumentou de 72% em 2010 para 77% em 2014 e que a proporção daqueles que tinham feito o rastreio no último ano aumentou de 43% para 56%. Entre aqueles que tinham feito o rastreio anteriormente, a proporção dos que o tinham feito no ano anterior aumentou de 66% para 75%.

Podemos precisar de combinar várias abordagens para atingir a cura

Várias apresentações diferentes na conferência CROI fizeram referências a abordagens no sentido de encontrar a cura para a infeção pelo VIH, desde transplantes de medula óssea, terapia genética até uma nova classe de medicamentos, bloqueadores de PD-1. Contudo, várias abordagens estão na fase de ensaio ou modelagem em animais ou podem ser difíceis de aplicar na maioria dos doentes, de acordo com o que foi declarado na conferência e num workshop comunitário sob o tema da cura.

Financiamento dos E.U.A. para a abstinência sexual não teve impacto no comportamento sexual em África

Uma análise dos dados sobre comportamento sexual demonstrou que os quase 1,3 mil milhões de dólares americanos gastos nos programas financiados pelos E.U.A. para promover a abstinência e fidelidade não tiveram impacto significativo em 14 países da África subsaariana.

Circuncisão está a reduzir a incidência do VIH no Uganda

A crescente adesão à circuncisão masculina em contexto hospitalar no distrito de Rakai, no Uganda, está a conduzir a uma redução substancial da incidência do VIH entre homens num dos distritos mais afetados. O estudo concluiu que cada aumento de 10% na cobertura da circuncisão foi associado a uma redução de 12% na incidência do VIH.

Num estudo norte-americano, os iIncentivos financeiros não melhoraram a ligação aos cuidados de saúde

Um estudo dos E.U.A., que disponibilizou cartões presente aos doentes para que estes se apresentassem para tratamento após o rastreio do VIH, para que continuassem o tratamento e mantivessem carga viral indetetável, não teve sucesso na maioria dos objetivos propostos como também não teve sucesso para a maioria dos doentes. As taxas de encaminhamento para tratamento, retenção e supressão viral não eram significativamente superiores nos centros onde os doentes receberam cartões presente em comparação com os doentes que não receberam. Contudo, o estudo promoveu alguma melhoria na proporção de pessoas que permaneceram nos cuidados de saúde. E melhorou as taxas de supressão viral em centros de menores dimensões e com piores resultados.

Notícias de outras fontes

A Europa precisa agora do comprimido de prevenção do VIH

Fonte: EATG

O European AIDS Treatment Group (EATG), a rede europeia de ativistas do VIH e a AIDES, uma ONG francesa que trabalha na área do VIH e hepatites virais, apoiados por 81 organizações da sociedade civil na área do VIH e LGBT da e pessoas interessadas na área, lançou o Manifesto sobre Prevenção do VIH. Este, exige que a profilaxia pré-exposição (PrEP) para o VIH seja disponibilizada o mais depressa possível dentro da União Europeia e que a Gilead, a farmacêutica que produz o medicamento para Truvada® utilizado na PrEP, submeta a candidatura à Agência Europeia de Medicamentos (EMA) para uma alteração na indicação, para que o seu uso para prevenção da infeção pelo VIH seja aprovado.

Proteção do VIH sem vacina

Fonte: The New York Times

Cientistas do Scripps Research Institute anunciaram no último mês que tinham desenvolvido um anticorpo artificial que, uma vez no sangue, agarra o vírus e torna-o ineficaz. A molécula pode eliminar o VIH em símios infetados e protegê-los de futuras infeções. Mas este tratamento não é uma vacina, não no sentido comum. Ao inserir genes sintéticos nos músculos dos símios, os cientistas estão essencialmente a reprogramar os animais para resistirem à doença. Os investigadores estão a testar esta nova abordagem não apenas contra o VIH mas também no Ébola, malária, gripe e hepatites virais.

Como estamos a falhar a uma geração de jovens gay

Fonte: National AIDS Trust

Uma nova investigação no Reino Unido concluiu que três quartos dos homens jovens que se sentem atraídos por outros homens (jovens HSH) não recebem informação sobre relacionamentos entre pessoas do mesmo género e um terço não recebe qualquer informação sobre transmissão da infeção pelo VIH e práticas sexuais mais seguras. Mais de metade dos respondedores do inquérito Boys who Like Boys do NAT, com idades entre os 14 e os 19 anos, tinha sofrido bullying e discriminação devido à sua orientação sexual – 39% dos casos por parte de professores. Mais de um quarto (27%) não sabia como o VIH era transmitido e quase um terço não sabia que o VIH não se transmite através de beijos.

PrEP: tão eficaz, é inédito

Fonte: Thebody.com

Em 2014, a internet começou a ser inundada com artigos, sites e comentários sobre o uso do Truvada® (tenofovir/emtricitabina) como profilaxia pré-exposição (PrEP), o mais recente método de prevenção do VIH. O medicamento está disponível há dois anos nos E.U.A. para prescrição a pessoas seronegativas para o VIH, mas só no último ano se tornou naquele que é talvez o maior tema de discussão sobre a prevenção do VIH. “Como podemos ter uma ferramenta médica que põe fim às transmissões do VIH, termos o apoio de legisladores de todo o país, cobertura de seguros de saúde, apoio do CDC, OMS e HRC, destaque na primeira página do New York Times e, mesmo assim, as pessoas continuam a não conhecê-la?” Esta é a questão colocada pelo psicoterapeuta e formador sobre PrEP de Nova Iorque, Damon L. Jacobs, administrador do grupo de Facebook “PrEP Facts: Rethinking HIV Prevention and Sex”.