Немедленное начало антиретровирусной терапии с последующим ее прерыванием нисколько не лучше отсрочки терапии

Только беспрерывная терапия обеспечивает нормализацию соотношения CD4 / CD8 лимфоцитов

Gus Cairns
Published: 23 January 2015

Французское исследование, в рамках которого изучалась общая продолжительность периода определяемой вирусной нагрузки (с момента заражения) у ВИЧ-инфицированных пациентов, вопреки ожиданиям некоторых исследователей, выявило, что незамедлительное начало терапии после инфицирования с последующим прерыванием АРТ не дает никаких преимуществ по сравнению с отсрочкой лечения до момента, когда число CD4 лимфоцитов снизится до порогового значения, рекомендуемого для начала терапии. Только пациенты, начавшие и беспрерывно продолжающие терапию на ранних этапах развития инфекции, получали существенное преимущество с точки зрения восстановления иммунитета.

Исследование также выявило, что в то время как большинство лиц, получавших АРТ, достигали практически нормального уровня CD4 лимфоцитов, только те из них, кому лечение было начато вскоре после инфицирования с беспрерывным продолжением терапии и поддержкой вирусной нагрузки на неопределяемом уровне, имели больше шансов восстановить иммунитет до уровня аналогичного здоровым лицам с точки зрения соотношения CD4 / CD8 лимфоцитов.

Соотношение CD4 / CD8

CD4 / CD8 представляет собой соотношение между CD4 лимфоцитами (Т-хелперами), выполняющими важную роль в иммунологическом ответе на инфекции, и CD8 лимфоцитами (Т-супрессорами), непосредственно регулирующими процесс гибели инфицированных клеток. Этот показатель следует отличать от процентного соотношения CD4 лимфоцитов, которое отражает долю CD4 клеток в пределах более широкого пула иммунных клеток, включающих Т- и B- лимфоциты.

В иммунной системе здорового ВИЧ-негативного человека обычно наблюдается преобладание CD4 клеток над CD8 (которое может варьировать в широких пределах: от незначительного до четырёхкратного превышения их числа), что выражается соотношением CD4 / CD8 лимфоцитов, которое обычно превышает 1,0 и ,как правило, находится в диапазоне 1,0-2,0. У ВИЧ-инфицированных лиц это соотношение обычно инвертируется (принимает обратный характер), что выражается в преобладании CD8 над CD4 клетками. Как правило, соотношение CD4 / CD8 у ВИЧ-инфицированного человека приближается к 0,5 вскоре после острой стадии ВИЧ-инфекции и постепенно снижается с прогрессированием инфекции, тем самым отражая снижение числа СD4 лимфоцитов. Соотношение CD4 / CD8 ниже 0,30 обычно свидетельствует о необходимости в начале АРТ.

Как правило, соотношение CD4 / CD8  не является лучшим прогностическим показателем (по сравнению с абсолютным числом СD4 лимфоцитов) для определения необходимости в начале терапии, за исключением детей, для которых это соотношение является лучшим ориентиром, так как у них в норме – большее число Т-лимфоцитов всех типов. Однако клиническая значимость инвертированного соотношения CD4 / CD8 по-прежнему не ясна.

Описание исследования

Французское исследование, проводимое в рамках исследования PRIMO, проводило наблюдение среди 727 ВИЧ-инфицированных лиц с известной датой заражения. Исследовали подсчитали общую продолжительность периода, в течение которого вирусная нагрузка участников превышала 400 копий/мл. Для этого пациенты были разделены на 3 группы.

Большинство участников исследования (64%) провели значительный период жизни с момента инфицирования без лечения. Другие участники, число которых составило 244 человека (34%), начали лечение вскоре после заражения – в среднем 1,3 месяцев спустя, но прервали терапию, по крайней мере, однократно (53%) или более часто  (47%). Все из них возобновили АРТ после периода прерывания.

В другой группе, насчитывавшей 218 человек (30%), начало терапии было отсрочено в среднем на 2,5 года с момента инфицирования.

Большая часть исследования была посвящена сравнению результатов иммунограмм в этих двух группах участников исследования. Эти данные сравнивались с результатами иммунограмм 265 человек (36%), которые начали лечение вскоре после заражения и никогда его не прерывали, и поэтому в меньшей степени подвергались воздействию активно-реплицируюшегося вируса.

К концу исследования все участники исследования принимали терапию за исключением 77 человек, которые к этому времени терапию не принимали, и 30 человек, которые после повторной отсрочки терапии так ее и не возобновили. Все эти случаи были исключены из статистического анализа.

Результаты

По лабораторным анализам не было выявлено большой разницы между участниками, прервавшими и впоследствии возобновившими лечение, и лицами, отложившими терапию на более поздний срок. Несмотря на то, что на момент установления диагноза у пациентов, отложивших начало терапии, отмечался более высокий уровень CD4 лимфоцитов по сравнению с лицами, незамедлительно начавшими и затем прервавшими курс лечения (554 против 471), число CD4 лимфоцитов к настоящему времени среди этих групп пациентов оставалось аналогичным (654 против 645 соответственно). «Суммарная виремия» – показатель, отражающий сумму вирусной нагрузки за любой конкретный период времени, умноженную на количество лет с момента инфицирования – составила 7,95 млрд среди участников, незамедлительно начавших и затем прервавших терапию, по сравнению с 3,16 млрд среди участников, отложивших начало терапии, что, по существу, не представляет собой значительную разницу.

Общая продолжительность периода определяемой виремии незначительно отразилась на настоящем уровне CD4 лимфоцитов: у трети пациентов в обеих группах с высоким показателем «суммарной виремии», в среднем, число CD4 было на 54 клеток/мм3 ниже. Однако эта разница не была статистически значимой. Несмотря на это, продолжительность периода определяемой виремии оказывала существенное влияние на соотношение CD4 / CD8. Этот показатель оказался на 0,27 ниже среди трети участников с высоким уровнем «суммарной виремии» – разница, которая была статистически значимой.

Пациенты, которые начали непрерывное лечение вскоре после заражения, добились гораздо лучших результатов. К настоящему времени абсолютное количество CD4 лимфоцитов у них составило в среднем 731 клеток/мм3, что на 125 клеток/мм3 выше, чем у пациентов, отсрочивших начало терапии, несмотря на то, что в этой группе участников исследования количество CD4 на момент начала терапии было на 106 клеток/мм3 выше, чем у пациентов, незамедлительно начавших и впоследствии прервавших терапию.

Соотношение CD4 / CD8 среди пациентов, незамедлительно начавших и беспрерывно продолжавших терапию, в среднем было на 0,27 выше, чем у пациентов, отложивших начало терапии или прервавших ее после ранней инициации лечения. В то время как соотношение CD4 / CD8 превышало 1,0 только у 36% пациентов, прервавших и возобновивших терапию, и у 40% пациентов, инициировавших терапию на более поздних стадиях инфекции, соотношение CD4 / CD8, превысило 1,0 у 64% пациентов, незамедлительно начавших и непрерывно продолжавших терапию.

В то время как средний показатель CD4 / CD8 на момент установления диагноза среди всех участников, незамедлительно инициировавших терапию, находился на уровне 0,41, а среди участников, отложивших терапию, на уровне 0,58 (0,36 ко времени начала терапии), настоящий уровень CD4 / CD8 достиг 0,88 у пациентов, незамедлительно начавших и затем прервавших терапию; 0,94 – среди инициировавших терапию на более поздних стадиях заболевания, и 1,17 – среди пациентов, незамедлительно инициировавших непрерывный курс лечение. В последнем случае соотношение CD4 / CD8 достигло нормальных пределов этого показателя.

Заключение

Данное исследование опровергло одну из гипотез. По результатам предыдущих исследований предполагалось, что незамедлительное начало терапии (в самый ранний период после инфицирования) позволяло приостановить терапию на несколько лет и оказывало продолжительный благотворный эффект на восстановление иммунитета. Результаты вышеописанного исследования опровергает эту теорию. Совершенно очевидно, что при раннем начале терапии ее можно приостанавливать и затем возобновлять при снижении числа CD4 до определенного уровня (рекомендуемого для начала АРТ), однако такая стратегия сама по себе не обладает большими преимуществами. Только непрерывная терапия позволяет добиться значительного преимущества в отношении восстановления соотношения CD4 / CD8 клеток.

Справочная литература

Сенг Р (Seng R) и др. Влияние продолжительной виремии на долгосрочное восстановление числа CD4 и соотношение субпопуляций CD4 / CD8 среди пациентов, принимающих комбинированную антиретровирусную терапию. Журнал «СПИД», публикация до выхода печатной версии. Цифровой идентификационный номер: 10.1097/QAD.0000000000000571. 2015.

Перевод: Станислав Казикин

Community Consensus Statement on Access to HIV Treatment and its Use for Prevention

Together, we can make it happen

We can end HIV soon if people have equal access to HIV drugs as treatment and as PrEP, and have free choice over whether to take them.

Launched today, the Community Consensus Statement is a basic set of principles aimed at making sure that happens.

The Community Consensus Statement is a joint initiative of AVAC, EATG, MSMGF, GNP+, HIV i-Base, the International HIV/AIDS Alliance, ITPC and NAM/aidsmap
close

This content was checked for accuracy at the time it was written. It may have been superseded by more recent developments. NAM recommends checking whether this is the most current information when making decisions that may affect your health.

NAM’s information is intended to support, rather than replace, consultation with a healthcare professional. Talk to your doctor or another member of your healthcare team for advice tailored to your situation.