Il apparait urgent d’améliorer le dépistage des infections sexuellement transmissibles pour les hommes gays en Europe

Moins d’un tiers des hommes gays et des hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes ont fait un test de dépistage des infections sexuellement transmissibles au cours de l’année écoulée, selon une étude qui se base sur les conclusions de l’Enquête EMIS (Enquête européenne sur la sexualité entre hommes).

En outre, le dépistage des IST bactériennes, telles que les gonorrhées et les chlamydiae n’est fait que dans une minorité de villes. Ces tests ne sont systématiquement effectués qu’au Royaume-Uni, en Irlande, aux Pays Bas et en Scandinavie.

Pour cette analyse, les données de 52 430 répondants dans 40 grandes villes ont été inclues. Un taux de dépistage faible a été rapporté par les hommes habitant dans des villes qui ont une scène commerciale gay importante, telles que Berlin, Bruxelles, Cologne, Barcelone, Zurich, Madrid et Paris.

Au total, 30% des répondants dans 40 villes ont effectué un test de dépistage des IST au cours de l’année écoulée; la proportion a varié de 9% à Istanbul à 48% à Amsterdam.

La plupart des dépistages, plus de 85% sur l’ensemble des pays, s’appuyaient sur des analyses de sang, mais celles-ci ne peuvent détecter que la syphilis, le VIH et l’hépatite virale. Une analyse d’urine ou un écouvillonnage urétral est nécessaire pour détecter les gonorrhées ou les chlamydiae dans le pénis, et un écouvillonnage rectal est nécessaire pour détecter ces infections dans le rectum. En moyenne, 49% avaient effectué une analyse d’urine ou un écouvillonnage rectal et 16% un écouvillonnage rectal. Par contre, les services dans les villes du Royaume-Uni, de l’Irlande, des Pays Bas et de la Scandinavie étaient plus approfondis et, dans certaines villes néerlandaises et britanniques, plus de 88% des hommes effectuant un dépistage des IST avaient subi un écouvillonnage urétral ou une analyse d’urine et 65% avaient subi un écouvillonnage rectal.

Dans un éditorial ayant trait à l’étude européenne, les épidémiologistes de la Santé Publique en Angleterre et de l’Institut de Veille Sanitaire en France ont déclaré: “ Le dépistage complet des IST est essentiel pour les HSH et le défi à relever est d’établir ce type de service dans au moins toutes les villes importantes européennes.”

Commentaire: Une des plus grosses surprises de ce rapport est l’insuffisance et l’incohérence des services de santé sexuelle pour les hommes gays dans les divers pays d’Europe, et en particulier l’omission du dépistage des IST bactériennes dans de nombreux pays. Celles-ci sont souvent asymptomatiques, mais même sans symptômes, ces IST peuvent augmenter considérablement la vulnérabilité des individus à l’infection du VIH ou les probabilités de transmettre l’infection s’ils sont séropositifs et leur virémie n’est pas contrôlée. Ceci suggère la nécessité d’établir des normes de soins pour les services de santé sexuelle au niveau européen.

Les hommes gays qui n’ont pas de relations sexuelles anales sont toujours exposés à des risques élevés d’infections bactériennes sexuellement transmissibles

Les hommes gays courent toujours un risque important de syphilis ou de gonorrhée urétrale même s’ils n’ont pas de relations sexuelles anales, a conclu une étude à Melbourne en Australie.

“Nous avons constaté un risque substantiel de syphilis primaire et de gonorrhée urétrale chez les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes” ont déclaré les auteurs. Les risques d’infection sont les mêmes que chez les hommes qui ont des relations sexuelles anales.

Les chercheurs ont analysé les notes médicales des hommes gays qui ont fréquenté le centre de santé sexuelle de Melbourne entre 2002 et 2012. Six pour cent de ces hommes ont dit ne pas avoir eu de relations sexuelles anales récentes.

Sur les 204 cas de syphilis primaire, 12 (6%) étaient chez des hommes qui ont déclaré ne pas avoir eu de relations sexuelles anales et, sur les 618 cas de gonorrhée urétrale diagnostiquée, 44 (71%) ont déclaré ne pas avoir eu de relations sexuelles anales. Il n’y a eu aucune différence en termes d’incidence entre les hommes qui ont dit toujours utiliser des préservatifs et ceux qui les utilisaient de façon inconsistante.

Cependant, sur les 673 cas de chlamydia urétrale, l’incidence chez les hommes qui ont dit ne pas avoir de relations sexuelles anales (1,2 /1000 consultations), était la moitié de celle des hommes qui ont dit avoir eu des relations sexuelles anales. L’incidence était plus élevée de 75% chez les hommes qui avaient eu des relations sexuelles anales, mais toujours avec des préservatifs, et plus élevée de 176% chez les personnes qui n’utilisaient pas systématiquement de préservatif.

 “Il est important que les HSH sachent que les pratiques sexuelles autres que les relations anales posent un risque d’infection” ont commenté les investigateurs. Les résultats suggèrent que, en plus du sexe oral, les pratiques telles que le contact externe entre le pénis et l’anus et l’insertion du pénis sans éjaculation peuvent contribuer à la propagation de l’infection.

Commentaire: On sait déjà que près de la moitié des cas de syphilis chez les hommes gays sont transmis par le sexe oral. Les résultats concernant la gonorrhée sont étonnants, particulièrement parce seule l’urètre plutôt que le pharynx a été considérée. Est-ce que ces infections représentent une propagation de la gorge à l’urètre pendant le sexe oral, ou le contact anal/génital suggéré par les chercheurs? L’incidence de gonorrhée urétrale a été utilisée dans certaines études comme un marqueur de substitution pour l’utilisation du préservatif; mais dans cette étude l’incidence de gonorrhée urétrale n’était pas plus élevée statistiquement chez les personnes qui avaient des relations sexuelles anales sans préservatifs que chez les personnes qui ont dit ne pas du tout avoir de relations sexuelles anales. Cette situation a des implications pour les programmes de surveillance et la modélisation ainsi que pour la santé sexuelle.

Une nouvelle épidémie de VIH apparait chez les usagers de drogues injectables, apprend la conférence

Le recours à des drogues illégales moins chères a conduit à une épidémie importante de VIH à Tel Aviv en Israël. Celle-ci devrait servir d’avertissement aux villes qui ont une épidémie de VIH stable parmi les usagers de drogues injectables, ont prévenu les chercheurs israéliens le mois dernier pendant le 14ème congrès européen de lutte contre le SIDA.

En raison des programmes d’échange de seringues et des traitements de substitution aux opiacés financés par le gouvernement, la prévalence du VIH en Israël parmi les usagers de drogues injectables était stable depuis dix ans. Mais en juin 2012, le laboratoire du Centre médical de Tel Aviv a remarqué que cinq primo-infections au VIH avaient été diagnostiquées chez des usagers de drogues injectables sur une période de deux mois. Chacune de ces personnes souffrait également de l’hépatite C et s’injectait de l’héroïne depuis longtemps et toutes avaient régulièrement utilisé les services d’échange de seringues.

On a découvert qu’au début de 2012, un grand nombre d’héroïnomanes injecteurs avaient commencé à prendre une substance injectable moins chère. Connu sous le nom d’hagitat en Israël, ce dérivé de la cathinone, connu également sous le pseudonyme de sels de bains, est injecté avec la buprénorphine, un traitement de substitution aux opiacés (les drogues appartenant à la classe des dérivés de la cathinone comprennnent une drogue populaire dans les boites de nuit, la méphédrone). Toutes les personnes qui ont contracté le VIH pendant l’épidémie de 2012-13 étaient passées à l’injection à l’hagitat.

Les dérivés de la cathinone ont été adoptés rapidement par les toxicomanes de Tel Aviv parce qu’ils sont bon marché par rapport à l’héroïne. Cependant, l’effet de la drogue est court, nécessitant jusqu’à 30 injections par jour, et tandis que l’héroïne doit être dissoute dans de l’eau chaude dans une tasse ou une cuillère avant l’injection, les cathinones doivent être dissoutes dans l’eau froide. L’injection à la cathinone a tendance à être une activité sociale, et un taux très élevé de réutilisation des seringues et des aiguilles se produit en raison de la fréquence des injections.

Les services d’échange de seringues et d’aiguilles ont lancé un programme d’éducation parmi les toxicomanes, et ont également augmenté les provisions de seringues, d’aiguilles et de tasses stériles. Une réponse rapide et pluridisciplinaire est requise quand un changement d’usage de drogue déclenche une nouvelle épidémie de VIH parmi les toxicomanes, a dit le Dr Katchman pendant la conférence.

Michel Kazatchkine, l'Envoyé spécial des Nations Unies sur le VIH en Europe orientale et en Asie centrale, a dit à la conférence que les épidémies récentes en Roumanie et en Grèce étaient également dues à l’arrivée de nouvelles substances.

Commentaire: Cette épidémie nous rappelle que les services de réduction des risques pour les usagers de drogues injectables sont tout aussi vulnérables aux changements soudains des habitudes de consommation de drogues que le traitement des dépendances en général (un exemple classique a été l’incapacité des services pour les usagers d’opiacés à répondre à l’arrivée soudaine des injecteurs de crack dans les années 80). Les cathinones représentent un problème qui est arrivé par surprise caché par les inquiétudes concernant la methamphétamine, et constituent peut-être une des raisons principales expliquant l’augmentation de l’injection et du partage de seringues dans les populations gays et hétérosexuelles. Combiné avec la réduction du financement des services pour les toxicomanes et le durcissement des attitudes à leurs égards, le décor est planté pour la résurgence de l’épidémie dans cette population, telle que nous l’avons déjà vu en Grèce.

Le counseling avant le dépistage ne diminue pas la prise de risque sexuel

Un essai contrôlé randomisé de dépistage rapide, avec ou sans counseling sur la réduction des risques, a montré que le counseling n’est pas nécessaire et que seule une discussion rapide avant le dépistage est nécessaire. Sans counseling, plus de personnes pourraient bénéficier du dépistage, a montré l’étude.

Dans le groupe de contrôle, les participants ont eu une séance d’information de deux à quatre minutes sur le dépistage. Dans le groupe d’intervention, les participants ont eu une séance de counseling de 30 minutes, basée sur le modèle précédemment validé de RESPECT-2. Le counseling comprenait une discussion sur le comportement à risque de l’individu et une négociation concernant un plan réaliste de réduction des risques que l’individu pourrait s’engager à suivre. Une explication rapide sur le test de dépistage du VIH et sur l’interprétation des résultats a été également fournie.

Les participants sont revenus six mois plus tard et ont été dépistés pour la syphilis, l’herpès, le VIH, la gonorrhée, la chlamydia et (chez les femmes) la trichomonase. Ils ont également répondu à un questionnaire sur leur comportement sexuel.

Au début de l’étude, 1% du groupe s’est avéré avoir un VIH non diagnostiqué, Six mois plus tard, 12,3% des personnes qui avaient reçu le counseling et 11,1 % des personnes appartenant au groupe de contrôle avait acquis une nouvelle infection. La différence entre ces deux chiffres n’était pas significative statistiquement et il n’y avait aucune différence significative si on analysait une infection sexuellement transmissible spécifique, ou lorsque les sous-groupes ont été analysés en fonction de l’âge, de l’origine ethnique, du sexe ou des toxicomanies. Cependant, les HSH qui avaient participé à l’intervention en counseling avaient beaucoup plus d’infections au VIH (18,7%) que les HSH du groupe de contrôle (12,5%).

En outre, il n’y a eu aucune différence entre les groupes de contrôle et le groupe d’intervention en ce qui concerne le nombre de partenaires et le nombre de rapports sexuels sans protection rapportés.

Une analyse financière a montré que le dépistage de chaque personne dans le groupe de contrôle coutait 23USD, par rapport à 56USD dans le groupe de counseling. Par conséquent, le counseling ne représente pas une utilisation efficace des ressources d’après les investigateurs.

Commentaire: Il est important de souligner ce que l’étude ne montre pas. Elle ne montre pas que le counseling pour la réduction des risques n’est pas efficace en tant que technique pour réduire les comportements sexuels risqués; en fait plusieurs études ont montré que le counseling est efficace pour les individus et les couples. L’intervention en counseling n’était pas conçue pour être une discussion en profondeur sur le pour et le contre du dépistage et ne faisait pas partie d’une procédure formelle de consentement éclairé. L’étude ne dit rien sur le counseling après le dépistage pour les personnes diagnostiquées avec le VIH, qui est en général considéré essentiel et qui s’est aussi montré efficace chez les personnes désirant une prophylaxie post-exposition, Ce qu’elle montre est que l’inclusion d’une séance de counseling obligatoire sur la réduction des risques sexuels avant le dépistage du VIH n’est pas nécessaire, et que cette séance n’a aucun effet sur les comportements risqués postérieurs et qu , chez les hommes gays, elle pourrait même être contre-productive.

Les chercheurs et les intervenants discutent les microbicides émergeants en Europe

Une réunion satellite sur le développement des microbicides contre le VIH a eu lieu pendant le 14ème congrès européen sur le SIDA. Cette réunion était sponsorisée par le projet CHAARM (Microbicides aux antirétroviraux hautement actifs), un consortium de 29 projets de recherche dans neuf pays européens, en Afrique du Sud et aux Etats-Unis et son partenaire communautaire, le European AIDS Treatment Group (groupe européen de traitement du SIDA)

Un microbicide, au sens le plus large du terme, est une substance quelconque prise ou administrée avant ou pendant les rapports sexuels, ou toute autre forme d’exposition au VIH, pour réduire les risques d’infection. Au point de vue global, les microbicides en cours de développement comprennent des gels (utilisés avant ou après les rapports sexuels et tous les jours, des anneaux vaginaux et des injectables de longue durée, ainsi que la PrEP quotidienne ou précédant les rapports sexuels (prophylaxie pré-exposition).

Un essai clinique sur un microbicide rectal, MTN-017 a été lancé le mois dernier; l’essai FACTS 001 en cours en Afrique du Sud, essaie de répliquer le succès d’un gel topique microbicide qui s’était montré efficace dans l’étude CAPRISA 004; et les études ASPIRE et RING étudient l’efficacité d’un anneau vaginal avec le médicament daviripine (TMC 120)m, un INNTI (inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse) qui n’est pas utilisé dans le traitement du VIH.

Pour CHAARM, l’université de York, un des partenaires de CHAARM, conduira DAPIDAR, une étude contrôlée randomisée, pour évaluer l’innocuité de deux formulations de microbicides vaginaux de la nouvelle génération, utilisés pendant deux semaines, contenant soit l’inhibiteur de protéase darunavir, soit de la davipirine avec du darunavir. Cette étude commencera au début de 2014.

Mise à part DAPIDAR, les études de CHAARM concernent surtout des substances expérimentales qui pourraient être utilisées dans la prochaine génération de microbicides, comme par exemple des nouveaux INNTI, une nouvelle classe de molécules appelées LEDGIN, des petites protéines, et une forme d’anticorps uniques trouvés à l’origine chez les lamas. Ces nouvelles substances ne seront probablement pas utilisées en monothérapie mais elles ont le potentiel d’une utilisation en association.

Janneke van de Wijgert, de l’Université de Liverpool, a mis en garde contre les difficultés posées en termes d’innocuité par les microbicides vaginaux et rectaux. Ces produits ne doivent pas décourager les bonnes bactéries ou encourager le développement de pathogènes, a-t-elle dit.

Harriet Langanke, de la Foundation allemande pour la santé et la sexualité, a parlé de la façon dont les microbicides pourraient être commercialisés si des microbicides efficaces et fiables sont développés.

Les produits pour la prévention du VIH devraient pouvoir être adaptés à la préférence des individus et utilisés dans des environnements divers, allant des rapports sexuels occasionnels aux relations à long terme, en passant par le travail du sexe. « Lorsqu’on parle de microbicides, nous devrions aussi parler du sexe et de la sexualité et nous demander si ces produits augmentent le plaisir » a-t-elle souligné.

Enfin, Alessandra Martini, le comissaire européen, a parlé du rôle de la commission européene dans la recherche sur les microbicides. Le partenariat des pays européens et des pays en voie de développement sur les essais cliniques (European and Developing Countries Clinical Trials Partnership (EDCTP)) soutient plusieurs projets sur les microbicides, au niveau du renforcement des capacités et des étapes des essais cliniques, a-t-elle dit.

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La réinfection à l’hépatite C est fréquente parmi les hommes gays séropositifs en Europe

18% des hommes séropositifs ont contracté le virus de l’hépatite C une deuxième fois après s’être débarrassés du virus, et certains sont à leur troisième ou quatrième infection, d’après les résultats du European AIDS Treatment Network, présentés au cours du 14ème congrès européen contre le SIDA le mois dernier à Bruxelles.

La réduction des risques est efficace: incidence très faible de VIH parmi les usagers de drogue injectable en Australie au cours des 20 dernières années

L’incidence de nouvelles infections au VIH parmi les usagers de drogues injectables en Australie est très faible. Les chercheurs ont examiné l’incidence parmi les usagers de drogues injectables qui avaient fait le test de dépistage plusieurs fois entre 1995 et 2012. L’incidence annuelle reste faible pendant toute la période d’étude à 0,11% (un cas par an pour 909 personnes). Les investigateurs attribuent ce succès préventif remarquable à l’introduction rapide des programmes gratuits d’échange de seringues et d’aiguilles en Australie.

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