Agosto 2013

As pessoas não iniciam o tratamento mais cedo do que há 20 anos

A contagem média de células CD4 das pessoas que recebem cuidados de saúde para o VIH nos países desenvolvidos não aumentou significativamente entre 1992 e 2011, segundo concluíram investigadores norte-americanos e ingleses.

A acompanhar o editorial, o antigo Presidente da International AIDS Society, o Professor Joep Lange comentou que tal era “surpreendente” que “tão pouco tivesse mudado no que diz respeito ao tempo de apresentação nos cuidados de saúde para o VIH num período que foi acompanhado por drásticas melhorias no tratamento e monitorização. Muitas pessoas que vivem com VIH nos países desenvolvidos [ainda] chegam tardiamente aos cuidados de saúde e podem iniciar o tratamento ainda mais tarde.”

Os investigadores conduziram uma revisão sistemática de estudos que reportavam a contagem de células CD4 no momento de entrada nos cuidados de saúde entre 1992 e 2011. Durante este período, ocorreram grandes avanços nas áreas do diagnóstico da infeção, monitorização, cuidados e tratamentos. Identificaram 44 estudos que envolveram 169 000 doentes, dois terços dos E.U.A. ou do Reino Unido.

A contagem média de células CD4 das pessoas que deram entrada nos cuidados de saúde em 1992 foi de 307/mm3 e em 2011 de 336 células/mm3 – um aumento apenas de 1,5 células/mm3 por ano. No mesmo período, houve apenas uma redução de 2% na proporção de pessoas a apresentar-se tardiamente, i.e. com contagem de células CD4 abaixo das 350/mm3.

Comentário: Os autores acreditam que as suas conclusões têm um forte significado para os debates sobre o uso do tratamento antirretroviral como prevenção: “A promessa de tais abordagens é pouco provável de se concretizar a não ser que haja melhoria no momento do diagnóstico da infeção pelo VIH e entrada nos cuidados de saúde, alterando drasticamente a trajetória das tendências temporais observadas nas duas últimas décadas,” afirmam.

Questionário online francês considera haver um aumento considerável de relações sexuais desprotegidas entre os homens gay

Um questionário francês e franco-canadiano online para homens gay e homens que têm sexo com homens (HSH) parece ter revelado um forte aumento na taxa de relações sexuais desprotegidas com parceiros casuais, potencialmente relações sexuais serodiscordantes e infeções sexualmente transmissíveis.

O quarto Gay Net Barometer, um questionário sobre comportamentos em homens gay e HSH que utilizam sites e redes de socialização gay concluiu que, enquanto no questionário anterior, em 2009, 43% dos participantes reportou ter tido pelo menos uma relação sexual anal desprotegida com um parceiro casual e, em 2013, a percentagem subiu para 55% (até ao momento, pois o questionário está disponível online até 30 de setembro). Mais, a proporção de pessoas a reportar relações sexuais regulares desprotegidas com parceiros casuais aumentou de 26 para 37%.

Em 2009, apenas 15% reportou ter tido relações sexuais desprotegidas com parceiros cujo estatuto serológico para a infeção pelo VIH era diferente ou desconhecido: em 2013, este dado duplicou para 28,5%.

Este aumento no comportamento de risco parece também ter consequências a nível da saúde. Em 2009, 9% dos participantes reportaram terem sido diagnosticados com uma infeção sexualmente transmissível (IST) no ano anterior. Em 2013, a proporção é quase o dobro, de 16%.

Houve uma diferença significativa no estatuto serológico do VIH de acordo como os participantes acederam ao questionário online. Enquanto a média da prevalência do VIH dos participantes foi de 13%, aqueles que acederam ao questionário via sites e redes de socialização gerais (em vez de sites gay específicos) foi de 4,4%. Os investigadores interpretam tal diferença na idade dos participantes: os mais jovens têm menor probabilidade de estarem infetados pelo VIH, e menor probabilidade de terem realizado o teste e de saberem o estatuto serológico.

Usar sites gay específicos parece ser mais comum nos homens gay mais velhos, e a participação parece estar “estagnada”, afirmam os investigadores: a média de idade de homens que reportaram a partir de sites e redes sociais foi de 32, mas de sites gay específicos de 39.

Os questionários parecem demonstrar um pequeno aumento na proporção de participantes que se veem como bissexuais, havendo um aumento de 16% em 2009 para 20% em 2013.

O atual questionário é o quarto de uma série e está ainda a recolher dados: a página do questionário é esta e pode ser respondido em francês ou espanhol.

Comentário: As conclusões deste estudo sobre o risco sexual são suficientemente marcantes por si só. O que também se concluiu é que os jovens gay, em particular, têm um despreendimento da comunidade gay e não encaram o comportamento sexual como sendo sustentado por normas específicas da comunidade. Leia também o artigo sobre “bareback” abaixo para mais informações.

As mulheres europeias que vivem com VIH continuam a fazer cesarianas desnecessariamente

Há “oportunidades perdidas” para as mulheres grávidas seropositivas para o VIH com carga viral indetetável de terem parto vaginal, segundo demonstra uma investigação europeia.

As orientações europeias recomendam ou permitem proceder ao parto vaginal quando a mulher tem carga viral indetetável ou muito baixa. Contudo, os investigadores concluíram que mais de um terço das mulheres com supressão viral e sem outras contraindicações para proceder ao parto vaginal continuam a fazer cesariana. 

As “taxas de parto vaginal são mais baixas do que o esperado,” comentam os investigadores. “Os nossos resultados indicam que o procedimento para o parto vaginal entre as mulheres com carga viral indetetável ou muito baixa está, lentamente, a ser implementada.”

A cesariana eletiva era recomendada para as mulheres seropositivas para o VIH em 1999, contudo, o uso alargado da terapêutica antirretroviral (TAR) reduziu o risco de transmissão da infeção mãe-filho, com taxas observadas na Europa abaixo de 1%. As orientações têm sido alteradas na última década para recomendar que as mulheres com carga viral muito baixa possam proceder ao parto vaginal. Os benefícios adicionais de uma cesariana eletiva estão abertos para questões, especialmente porque o procedimento pode igualmente envolver riscos.

Dados recolhidos entre 2000 e 2010 de 3 013 partos de 2 663 mulheres foram disponibilizados para análise.

Apenas 8% das mães não receberam TAR durante a gravidez ou parto e a proporção de mulheres sob TAR que alcançaram carga viral abaixo das 400 cópias/ml no momento do parto aumentou de 83 para 95% (87% de todas as mulheres) após as novas orientações estarem em prática.

Contudo, após a mudança nas orientações, a proporção de mulheres a realizarem parto vaginal aumentou apenas de 17 para 52% e a proporção de partos vaginais nas mulheres com carga viral abaixo das 50 cópias/ml foi na realidade mais baixo, de 45%. Para um terço das restantes mulheres, houve outra razão para recorrer à cesariana, mas em 35% dos casos, as mulheres poderiam ter tido parto vaginal.

Comentário: O estudo sugere que as pessoas que vivem com VIH, e em particular, os grupos tradicionalmente menos informados, como as mulheres, continuam a ser afetados pelo conhecimento pouco atualizado e atitudes dos profissionais de saúde.

A prática sexual "bareback" tem a atração do proibido para os homens gay

Dois questionários qualitativos apresentados na 2nd International Conference for the Social Sciences and Humanities in HIV, em Paris, no mês passado, exploraram como os homens gay interpretam o termo “bareback” – e encontraram atitudes fortemente polarizadas entre a comunidade gay.

O investigador Gabriel Girard entrevistou 30 homens gay em França, onde o “bareback” tem sido objeto de intenso debate e divisão.

Alguns dos participantes do estudo sentem que fazem parte da “comunidade gay”, acreditam que esta prática a ameaça, e que os seus praticantes deveriam ser excluídos desta – um homem afirmou que os homens que praticam bareback “estão condenados”. Não usar deliberadamente o preservativo indica falta de respeito pelos homens gay que morreram de SIDA nos primeiros anos da infeção pelo VIH.

Outros respondedores tinham uma abordagem mais analítica sobre o barebacking, e conseguiam ter explicação em termos psicológicos, fatores contextuais ou de história da epidemia (e.g. a introdução de tratamentos eficazes para a infeção pelo VIH). Acrescentam que muitos dos respondedores foram críticos na forma como diferentes práticas sexuais, com motivações divergentes, eram às vezes descritos publicamente como “barebacking’”. Enquanto alguns destes respondedores praticavam relações sexuais anais desprotegidas com parceiros causais, nenhum se designava por “barebacker”.

Girard afirmou que os debates sobre barebacking precisam de ir para além da oposição entre o individualismo e comunidade.

Num outro estudo, o investigador inglês Sharif Mowlabocus questionou os homens gay sobre o que pensavam de pornografia, em que os preservativos não eram usados, e se definiam tal por “bareback”.

Ao passo que a “pornografia bareback” é obviamente pornografia em que os preservativos não são usados, os investigadores concluíram que nem todas as cenas em que não se usa preservativo eram definidas como “bareback”.

Quando os investigadores descreveram uma cena envolvendo dois “twinks” (jovens homens bonitos) a ter relações sexuais anais desprotegidas, o grupo de participantes recusou-se consistentemente a descrever tal como “bareback’”. Algumas vezes, ignoraram o não uso do preservativo ou explicaram-no.

Cenas encaradas como “bareback” tinham tendência, de alguma forma, a serem transgressivas, muitas vezes envolvendo pessoas de diferentes idades, anonimidade, etnicidade ou enfatizando poder e controlo.

Muitos dos entrevistados afirmaram gostar de pornografia bareback e que era muitas vezes “mais excitante”. Para além do facto de parecer mais “real”, vários entrevistados afirmaram que o “mais excitante” da pornografai bareback devia-se ao facto de representar algo que era tabu.

 “Descobri que havia pessoas contra, argumentando que era degradante e perigoso. O lado perverso atraiu-me, e comecei a comprar,” afirmou um respondedor.

Mowlabocus afirmou que um processo paradoxal estava a acontecer nos homens gay onde “ as restrições causadas pela infeção pelo VIH na cultura gay tornaram-se erotizadas”.

Comentário: Estes estudos demonstram que, demonizar relações sexuais desprotegidas como o “bareback”, os ativistas na área da prevenção do VIH inadvertidamente erotizaram esta prática. O barebacking, resumidamente, já não é muito arriscado para ser contemplado, mas arriscado o suficiente para ser excitante.

IST retais predizem infeção iminente pelo VIH

Um estudo nova-iorquino concluiu que o diagnóstico de gonorreia ou clamídia retal é um forte fator preditivo de infeção pelo VIH posterior, independentemente do comportamento sexual de risco.

O estudo constatou que existe uma probabilidade duas e três vezes maior de os homens seronegativos para a infeção pelo VIH diagnosticados com gonorreia ou clamídia retal serem infetados pelo VIH nos anos seguintes, em comparação com os homens com comportamentos de risco idêntico que não tiveram uma ou duas IST.

As conclusões do estudo são semelhantes a um estudo europeu que concluiu uma forte associação entre IST (não apenas retais) e diagnóstico da infeção pelo VIH, em 2011. A diferença é que o estudo europeu concluiu que existe uma forte associação entre ter uma IST e já estar infetado pelo VIH mas por diagnosticar, enquanto o estudo de Nova Iorque concluiu que ter uma IST retal era preditivo de infeção pelo VIH posterior.

No presente estudo, 276 homens gay seronegativos para o VIH que frequentaram uma clínica em Nova Iorque, diagnosticados entre 2008 e 2010 com uma de duas IST, seguidos pelo menos durante um ano, foram observados para verificar quantos contraíram a infeção pelo VIH.

Destes, 69% reportaram não usar preservativo ou usá-lo de forma inconsistente. Os investigadores selecionaram um grupo de comparação de homens que tinham níveis idênticos de relações sexuais desprotegidas mas sem nenhuma IST retal.

No decurso do ano de acompanhamento, 11% dos homens com IST retais contraíram a infeção pelo VIH comparados com os 4% sem IST retais – 2,6 vezes mais.

Um importante aspeto do estudo foi que 70% das infeções retais detetadas eram assintomáticas e não teriam sido detetadas se os participantes não frequentassem as consultas de rotina para IST.

Comentário: O estudo fortalece a evidência de que as IST retais são “indicadores de doença” que devem ser acompanhadas pelo teste do VIH, mesmo quando foi realizado há pouco tempo: as orientações sobre o teste no Reino Unido já recomendam que após o diagnóstico de uma IST aguda, deva ser proposto o teste do VIH. Dada a forte associação com uma subsequente infeção pelo VIH, deveriam no futuro, ser considerados para a disponibilização da profilaxia pré-exposição (PrEP) ou outras medidas preventivas. A conclusão de que uma elevada proporção de infeções era assintomática tem implicações nos esforços para aumentar a frequência no rasteio da saúde sexual. Os homens precisam de ser encorajados a pensar que as consultas de saúde sexual devem ser consideradas como uma consulta regular, em vez de as considerarem como resposta de emergência para IST agudas.

A evidência não é suficiente para recomendar o tratamento universal, escrevem médicos e comunidade

Não temos ainda evidência suficientemente forte para recomendar que o tratamento antirretroviral (TAR) deva ser disponibilizado a todas as pessoas que vivem com VIH, independente da contagem de células CD4, segundo conclui um grupo de médicos e comunidade.

Criticam a atual inconsistência entre as várias orientações sobre quando iniciar o tratamento antirretroviral e acrescentam que se todas as orientações usarem um rigoroso padrão para as taxas de evidência, as recomendações seriam mais consistentes e provavelmente mais cautelosas. O tratamento universal, após o diagnóstico, que duas orientações norte-americanas agora recomendam, foi sugerido como forma de controlo da epidemia do VIH.

As duas orientações norte-americanas, do US Department of Health and Human Services (DHHS) e do International Antiviral Society USA (IAS-USA), recomendam fortemente que o tratamento seja iniciado antes de a contagem de células CD4 descer abaixo das 500 células/mm3 e emitem recomendação moderada para que seja disponibilizado o tratamento a pessoas com contagem mais elevadas de células CD4, sito é todas as pessoas diagnosticadas. Descrevem a evidência para o tratamento com contagem de 500 células/mm3 como “forte”.

A Organização Mundial de Saúde (OMS), este ano, decidiu recomendar o tratamento a pessoas com contagem de células CD4 de 500/mm3 mas caracteriza a evidência em iniciar o tratamento a qualquer pessoa com contagem acima de 200 células/mm3 como “moderado”.

As orientações da European AIDS Clinical Society (EACS) e a British HIV Association (BHIVA) continuam a recomendar apenas o início do tratamento quando a contagem de células CD4 está abaixo das 350 células/mm3, e a BHIVA afirma “não haver dados suficientes para se recomendar” o tratamento acima deste número.

Apelam para a adoção urgente de uma forma padronizada de aceder a evidência, como o método GRADE utilizado pela BHIVA e OMS, e afirmam que se tal método rigoroso fosse adotado, as orientações provavelmente seriam mais conservadoras sobre quando iniciar o tratamento antirretroviral. 

Comentário: A relevância entre as orientações para o tratamento é que criam um debate sobre de que forma o tratamento deve ser disponibilizado para propósitos preventivos e quem o pagaria. A abordagem norte-americana parece usar a “opinião de especialistas” para a disponibilização do tratamento universal; a abordagem europeia e da OMS é mais cautelosa, insistindo que é necessário esperar pelos resultados de ensaios randomizados, como do estudo START e TEMPRANO, antes de se tomar a decisão de disponibilizar o tratamento a pessoas com contagens elevadas de células CD4.

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