Quelle est l’efficacité des préservatifs lors du sexe anal– réellement?
Il est important de souligner qu’il s’agit d’une étude d’efficacité: elle examine l’effet global sur la prévention du VIH de l’utilisation à 100% du préservatif en tant que stratégie de rapports sexuels à moindre risque chez les hommes gays.
L’efficacité du préservatif, c’est à dire dans quelle mesure il prévient l’infection du VIH lorsqu’il est utilisé correctement, et régulièrement, est susceptible d’être supérieure à 70%, puisque les études d’efficacité reposent sur les déclarations des personnes elles-mêmes et prennent en compte les occasions où le préservatif a glissé, s’est rompu, a été percé ou, malgré les meilleures intentions, n’a pas été utilisé.
L’étude a été conduite par le CDC (Centre pour le Contrôle et la Prévention des Maladies) aux Etats-Unis et a été présentée à CROI 2013, la 20ème conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes. Elle a examiné le taux d’infections parmi 3490 hommes gays, initialement séronégatifs, qui ont dit avoir eu au moins une expérience de sexe anal avec un partenaire séropositif. Les hommes ont été classés selon leurs déclarations concernant l’usage du préservatif: toujours utilisé, quelquefois ou jamais.
La réduction globale du risque d’infection chez les hommes qui ont toujours utilisé un préservatif pendant le sexe anal, insertif ou réceptif, était de 70%. L’étude a analysé les données de deux études très différentes, et dans l’étude qui offrait un programme de soutien pour des rapports sexuels à moindre risque, la réduction était de 86% par rapport à 60% dans l’autre.
Le taux d’efficacité à 70% était le même que celui observé dans la seule étude conduite précédemment sur l'efficacité du préservatif pour le sexe anal, datant de 1989.
L’étude du CDC a également constaté que l’utilisation d’un préservatif « parfois » n’était pas plus efficace que de ne « jamais » en utiliser. Ce qui ne parait pas probable, mais Dawn Smith a fait remarquer que chaque fois qu’un préservatif n’est pas utilisé, l’efficacité globale de l’utilisation du préservatif se dégrade. C’est à dire que même si les individus utilisent des préservatifs quelquefois, s’ils ont de nombreux épisodes de rapports sexuels non protégés, ça finit par correspondre à aucune protection. Le CDC va maintenant examiner à quel niveau l’utilisation du préservatif reste protectrice.
L’étude a également constaté qu’une utilisation à 100% est difficile à maintenir à long terme: Alors que deux tiers des individus dans l’étude (y compris les personnes qui n’avaient pas eu de partenaires séropositifs) ont maintenu l’utilisation du préservatif pendant au moins 6 mois, seule une personne sur six a réussi pendant les trois ou quatre ans des études analysées.
Commentaire: Bien que cette étude pourrait surprendre les personnes qui assument que les préservatifs sont plus efficaces, elle ne nous apprend en vérité rien de neuf. Elle montre que le sexe à moindre risque, tel qu’il est traditionnellement formulé est difficile à maintenir au long terme, et illustre la nécessité d’avoir des méthodes alternatives de prévention qui supplémentent l’usage du préservatif pour les hommes gays.
Pourquoi la PrEP et les microbicides ne marchent-ils pas chez les femmes africaines?
L’essai VOICE a randomisé plus de 5000 femmes en Afrique du Sud, au Zimbabwe et en Ouganda pour prendre une pilule de ténofovir, ou une pilule de ténofovir/FTC (Truvada) tous les jours comme PrEP ou pour utiliser un gel microbicide contenant du ténofovir avant d’avoir des rapports sexuels. L’étude a comparé le taux d’infection chez ces femmes, et le taux d’infection chez les femmes qui recevaient un placebo (un gel ou une pilule factice).
Mais les délégués à la CROI 2013 ont été avisés qu’aucune des trois méthodes ne s’est montré plus efficace que le placebo, et que le taux d’infection a été le même statistiquement dans les trois groupes de l’essai.
Le résultat le plus étonnant est que, bien que les femmes participant à l’étude aient déclaré avoir utilisé la pilule ou le gel 90% du temps, les analyses de la concentration des médicaments dans le sang ou dans les sécrétions vaginales ont montré qu’un tout petit peu plus d’un quart seulement des femmes avaient pris leur pilule dans les 48 heures précédentes, et moins d’un quart avaient utilisé le gel. Moins de la moitié des femmes avaient des traces d’utilisation des médicaments étudiés, à n’importe quel moment donné de l’essai. Malgré cela, neuf femmes sur dix sont restées dans l’essai et sont venues aux rendez-vous.
Les femmes mariées étaient 2,6 fois plus susceptibles de prendre les médicaments étudiés, et étaient beaucoup moins susceptibles d’être infectées par le VIH, moins de 1% par an par rapport à 7% des femmes célibataires. Les femmes plus âgées (plus de 25ans) étaient également deux fois moins susceptibles de contracter l’infection par rapport aux femmes plus jeunes.
Ces résultats répliquent ceux d'une autre étude sur la PrEP mais contrastent avec les résultats d'une autre: dans FEM-PrEP, une étude impliquant surtout des jeunes filles célibataires, la PrEP était inefficace, alors que dans Partners PrEP (une étude impliquant les couples) elle était efficace à 67% chez les femmes, et les analyses de concentration sanguine indiquaient un taux d’adhésion proche de 100%.
Commentaire: Le taux de rétention élevé observé dans cette étude suggère que les avantages de la participation à ce type d’essai dans les pays aux ressources limitées sont élevés, peut-être si élevés qu’il est difficile pour les participants de révéler le manque d’adhésion. Une relation de soutien aide clairement à adhérer au traitement, mais ce sont les personnes sans ce soutien qui ont le taux le plus élevé d’infection et qui ont besoin de quelque chose semblable à la PrEP le plus rapidement. Les chercheurs ont appelé à faire des recherches pour déterminer quelles populations pourraient bénéficier de la PrEP, mais il vaudrait peut-être mieux que les recherches se concentrent sur la découverte de quel type de PrEP pourrait marcher pour les plus vulnérables. Une analyse qualitative de VOICE à venir révèlera peut être les raisons de la non adhésion des femmes.
Les jeunes gays américains trouvent aussi la prise de la PrEP difficile
La mobilité des jeunes hommes semble être la raison la plus importante derrière l’observance médiocre de la PrEP, avec 60% des individus déclarant « ne pas être à la maison » comme étant la raison pour laquelle ils n’avaient pas pris leur pilule.
17% seulement des individus évalués comme admissibles à l’étude sont venus à leur rendez-vous initial à cause d’un manque de personnel. Ceci a conduit à de longs délais pour les participants admissibles qui ont par conséquent été perdus de vue lorsque le personnel a essayé de les contacter. Par contre, une fois admis dans l’étude, le taux de rétention était élevé : 98,5% sont venus régulièrement à leurs rendez-vous.
Parmi les participants qui ont exprimé leur opinion, deux fois plus ont dit ne pas aimer l’idée d’avoir à prendre une pilule tous les jours par rapport à ceux qui ont dit l’aimer. En revanche, la grande majorité des participants ont aimé participer à l’étude en général, et ont apprécié la surveillance régulière de leur santé et de leur comportement au cours des visites, et ont apprécié également les conseils sur le sexe à moindre risque.
Commentaire: La similarité des résultats de cette petite étude parmi les jeunes hommes gays et l’étude VOICE décrite ci-dessus est remarquable. Les jeunes hommes dans cette étude ont clairement apprécié ses avantages sociaux mais avaient besoin de soutien supplémentaire pour prendre la PrEP efficacement. Les coordonnées des participants changeaient souvent et ne pas être chez soi était la raison donnée le plus fréquemment pour expliquer le taux d’inscription médiocre à l’étude et la non observance ; cette étude suggère que porter attention sur des formulations médicamenteuses « portables » et pratiques et sur une façon anonyme de transporter les pilules pourrait aider. Il faut aussi noter que ce qui rend la PrEP difficile à prendre pour les jeunes s’applique également au traitement anti-VIH.
La majorité des séropositifs sont indétectables en France, au Royaume-uni et parfois aux Etats-Unis
La proportion des personnes séropositives qui ont une charge virale indétectable et sont par conséquent moins susceptibles d’être contagieuses est vitale pour le succès des programmes visant à faire chuter le nombre d’infections au VIH en mettant davantage de personnes sous traitement.
L’année dernière, des recherches de l'Agence pour la protection sanitaire du Royaume-Uni (HPA) ont révélé que 53% des hommes gays vivant aux Royaume-Uni étaient sous traitement antirétroviral et avaient une charge virale indétectable, par rapport à 56% des hommes gays français. Des résultats préliminaires au Royaume-Uni montre, que parmi les autres groupes, la proportion de personnes ayant une charge virale indétectable est similaire.
Il y a de légères différences entre la France et le Royaume-Uni: Davantage d’hommes gays sous traitement antirétroviral au Royaume-Uni ont une charge virale indétectable; à l’inverse, au Royaume-Uni on estime que 26% des hommes gays séropositifs ne le savent pas, par rapport à 17% seulement en France.
D’autres recherches suggèrent que les estimations antérieures sur la proportion des personnes séropositives aux Etats-Unis sous traitement antirétroviral ayant une charge virale indétectable ont peut-être été trop faibles et peuvent dans certaines régions être plus proches des chiffres européens.
Selon les estimations du CDC américain présentées l’année dernière, un quart seulement des personnes séropositives aux Etats-Unis pourraient avoir une charge virale inférieure à 50 copies/ml. Alors que les Etats-Unis ont le même taux de diagnostics qu’en Europe, il semble d’après les recherches que beaucoup moins de personnes restent dans les filières de soins après le diagnostic.
Maintenant, des données venant de New York et des assureurs médicaux Kaiser Permanente suggèrent qu’il y a en fait plus de personnes sous traitement antirétroviral que ne le suggère les listes de prise en charge médicale.
Une étude à Seattle a constaté qu’une personne sur cinq répertoriée comme n’étant pas prise en charge médicalement était en fait prise en charge: la moitié avaient déménagées et l’autre moitié étaient venues aux rendez-vous mais n’avaient pas fait de test de charge virale ou de taux de CD4, qui sont utilisés comme indicateurs de prise en charge médicale. Une fois pris en compte, le taux de suppression virale à Seattle était similaire à celui des études européennes.
Commentaire: Alors que les avantages préventifs du traitement antirétroviral sont considérés comme essentiels pour réduire sérieusement l’épidémie du VIH dans de nombreux pays, ces études montrent que la mesure de l’effet épidémiologique du traitement antirétroviral est complexe, particulièrement dans les pays qui n’ont pas de système de santé et de surveillance centralisé. Elles soulignent également comment la lutte contre les inégalités en matière de santé peut faire une différence cruciale sur l’efficacité du traitement antirétroviral en prévention.
Les scientifiques étudient la possibilité d’un médicament à prendre quatre fois par an
Un inhibiteur de l’íntégrase injectable et durable, administré à des singes rhésus exposés à une version du VIH, les a complètement protégés contre l’infection virale par le rectum. La molécule, GSK744, a déjà été administrée en dose unique à des volontaires séronégatifs et a une demi-vie de 21 à 50 jours. Ceci signifie que, si elle s’avère sans danger pour les humains, elle pourrait être administrée en injection aussi rarement que quatre fois par an, bien que les variations individuelles observées dans cette étude signifient qu’une administration mensuelle ou bimensuelle pourrait être plus sure.
Aucun des singes ayant reçu GSK744 n’a été infecté ou n’a manifesté de signes du virus dans le sang. Le médicament est similaire au dolutégravir, déjà en voie d’approbation en tant que médicament anti-VIH en Europe et aux Etats-Unis.
Le taux de GSK744 observé dans les tissus rectaux était équivalent au taux que l’on pense protecteur chez les humains.
Dans une autre étude, les singes ayant reçu un anneau vaginal imprégné de ténofovir ont été protégés contre l’infection. Bien que les recherches humaines sur les anneaux vaginaux soient déjà bien avancées, c’est la première fois qu’une expérience a montré qu’ils peuvent être efficaces contre l’exposition répétée par voie vaginale.
Commentaire: Etant donné que l’observance est en passe de devenir un obstacle important à l’efficacité de la prophylaxie pré-exposition, voir les articles à ce sujet ci-dessus, les médicaments anti-VIH administrés par injection et les bilans de santé sexuels trimestriels pourraient, au long terme, être des moyens plus viables de protection biomédicale contre le VIH. Les chercheurs étudient les singes protégés pour voir si des signes du virus apparaissent dans leur système et pour déterminer la dose minimum la plus efficace.
Beaucoup de personnes au Royaume-Uni ne divulguent pas leur VIH pendant les examens de santé sexuelle
Des chercheurs de la clinique John Hunter à Londres ont identifié 18 échantillons de sang séropositifs venant de personnes faisant des tests de dépistage pour les infections sexuellement transmissibles, dont on ne savait pas qu’elles étaient séropositives, qui n’ont pas fait de test de dépistage du VIH et qui sont parties avec, apparemment, un VIH non diagnostiqué. Le contrôle de la charge virale et une analyse pour détecter la présence de médicaments anti-VIH ont permis aux chercheurs de voir si leurs patients étaient en fait conscients de leur infection. Treize échantillons avaient une charge virale basse ou indétectable et les huit échantillons analysés pour la présence de médicaments antirétroviraux ont testé positifs avec les médicaments présents à un niveau thérapeutique. Une étude antérieure, présentée à la conférence de l’association britannique du VIH en 2011, avait eu des conclusions similaires.
Commentaire: Soixante dix pour cent des personnes à qui l’on propose un test de dépistage du VIH pendant les examens de santé sexuelle acceptent désormais (83% chez les hommes gays). Malgré tout, depuis un certain temps il y a eu des signes inquiétants comme quoi la minorité des personnes qui refusent sont parmi les personnes les plus à risque du VIH, et on ne savait pas s’ils évitaient le test parce qu’ils avaient peur ou parce qu’ils étaient déjà séropositifs et ne voulaient pas le divulguer. La découverte que plus de la moitié des cas sont des personnes déjà diagnostiquées représente une bonne nouvelle d’un certain côté, puisque cela pourrait signifier que les estimations actuelles sur la prévalence des infections au VIH non diagnostiquées sont trop élevées. Cependant, à cause de la non divulgation, les personnes séropositives ne reçoivent peut-être pas des soins appropriés lorsqu’elles utilisent les services de santé sexuelle.
Les webinaires sur la prévention européenne du VIH – Le traitement en outil de prévention
Dans le cadre de son travail sur la prévention en Europe, NAM produit en collaboration avec AVAC une série de webinaires (conférence téléphoniques avec diapositives simultanées) pour former et informer les intervenants et toutes les personnes intéressées par les développements les plus récents en technologies de prévention du VIH.
Le troisième webinaire s’intitule:
Le traitement comme outil de prévention – les indications venant d’Europe et d’ailleurs
Ce webinaire de 90 minutes examinera le traitement comme outil de prévention, l’influence des directives de traitement et si le traitement antirétroviral commence à freiner l’épidémie du VIH en Europe. Les présentations seront suivies d’une séance de questions et réponses avec nos experts. Le webinaire sera conduit en anglais.
Heure et date: 14h00 heure anglaise (GMT), Jeudi 28 mars (15h00 Heure européenne centrale)
Pour vous inscrire au webinaire et pour obtenir les numéros de téléphone et les instructions pour participer, cliquez ce lien : https://cc.readytalk.com/r/nk4cee12jyad
Le webinaire comprendra des présentations de Dr Valerie Delpech de l’Agence de protection sanitaire du Royaume-Uni (HPA), Virginie Supervie de l’Institut National de la santé et de la recherche médicale (INSERM), Brian West, président du European AIDS Treatment Group et Gus Cairns, de NAM.
Les intervenants européen intéressés par le traitement comme outil de prévention sont invités à se joindre à ce webinaire et à envoyer leurs questions en avance à info@nam.org.uk. Pendant la séance, les participants seront encouragés à poser des questions par téléphone.
Autres titres récents d’actualités
Le cycle menstruel affecte la charge virale des femmes
Une étude thaïlandaise a constaté que la charge virale des femmes dans les sécrétions vaginales était six fois plus élevée pendant le cycle menstruel, avec la charge la plus haute au moment des règles, et la plus basse au moment de l’ovulation. Les chercheurs ont estimé que ceci pourrait correspondre à une différence de 65% des risques de transmission de la femme à l’homme.
Le traitement anti-VIH a un effet préventif sur l'hépatite B
La prise de traitement antirétroviral qui comprend des médicaments actifs contre le VIH et l’hépatite B réduit les risques de contraction de l’hépatite B chez les personnes séropositives, agissant comme une prophylaxie pré-exposition contre l’hépatite B. Une étude dans la plus grande clinique VIH d’Amsterdam a constaté que depuis 2002, les nouveaux cas d’hépatites B sont six fois moins fréquents que les cas d’hépatite C et moins communs chez les personnes prenant du ténofovir et/ou du 3TC ou FTC.
Avec un traitement précoce 15% des individus pourrait peut-être contrôler le VIH sans médicament
Une étude en France a constaté que l’initiation du traitement antirétroviral dans les dix semaines suivant l’infection au VIH, et sa continuation pendant au moins deux ans, se traduisait par une proportion relativement élevée de personnes en mesure de contrôler leur VIH lorsque le traitement était par la suite arrêté. Elle a trouvé que 15,3 % des individus maintenaient une charge virale indétectable pendant au moins deux ans par la suite, et que le temps moyen passé sans traitement et sans augmentation significative de la charge virale chez les 14 patients étudiés de près, était sept ans, avec certains patients restant toujours sans traitement.
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Bob Leahy, le rédacteur du site Internet du Magazine sur le VIH canadien « Positive Lite », était un adversaire résolu du traitement en prévention. Mais les temps changent et son point de vue a changé radicalement.
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Des nanoparticules contenant la toxine du venin d’abeille, la mélittine, peut détruire le VIH tout en ne touchant pas les cellules environnantes, ont découvert des scientifiques de l’Ecole de Médecine de l’Université de Washington. La suspension de nanoparticules de venin d’abeille est un candidat prometteur pour un microbicide.