Retenir les femmes dans les filières de soins: le véritable défi des programmes de PTME

La mise en place des nouvelles recommandations sur la prévention de la transmission de la mère à l’enfant (PTME) en utilisant les médicaments antirétroviraux a entrainé une réduction significative des nouvelles infections infantiles en Zambie, a montré une étude de district présentée à la 19ème conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes à Seatlle.

Cependant, l’effet des régimes thérapeutiques améliorés est dilué par le nombre élevé de femmes qui ne se présentent plus au suivi parmi les femmes recevant une trithérapie, ce qui souligne la nécessité d’avoir des mécanismes en place pour retenir les femmes dans les filières de soins après la naissance et pour améliorer l’adhésion au traitement.

Une étude importante des femmes enceintes en Afrique du Sud présentée à la conférence a également constaté un taux élevé de femmes qui ne se font plus suivre dans les trois mois qui suivent leur entrée dans les filières de soins.

L’Organisation Mondiale de la Santé a publié de nouvelles recommandations sur l'utilisation des médicaments antirétroviraux pour la prévention de la transmission de la mère à l'enfant en 2009, qui encouragent les pays à adopter la trithérapie antirétrovirale pendant la grossesse et l’allaitement, si c’est abordable, même si la mère n’est pas éligible pour le traitement antirétroviral pour sa propre santé ('Option B').

L’alternative ('Option A') est d’utiliser  un régime plus limité de zidovudine à partir de la 14ème semaine de grossesse, une dose unique de névirapine pour la mère et l’enfant au moment des contractions, et du zidovudine avec du 3TC  pendant l’accouchement et pendant une semaine après l’accouchement.  

Bien que les essais cliniques aient montré que la trithérapie est très efficace pour réduire la transmission de la mère à l’enfant, il y a peu d’informations sur l’efficacité réelle des options diverses recommandées pour la PTME.

Des chercheurs du Centre de Recherche sur les Maladies Infectieuses en Zambie, ont conçu une étude observationnelle de cohorte dans le district rural de Kafue, à environ 96 km de la capitale de la Zambie Lusaka.

L’étude a comparé la performance de la trithérapie universelle pour toutes les femmes enceintes et allaitantes dans 4 sites avec 5 autres sites de contrôle où les femmes n’ayant pas besoin de traitement antirétroviral pour leur propre santé ont reçu une version modifiée du régime de l’option A de l’OMS

L’étude a été conçue pour reproduire les conditions réelles dans la mesure du possible ; les femmes ont été vues toutes les deux à quatre semaines jusqu’à l’accouchement, et les nourrissons ont été testés pour l'ADN du VIH par test PCR à 6 semaines, 6 mois et 12 mois après la naissance. Le personnel des centres participants ont essayé de contacter les mères qui rataient leur rendez-vous trois fois avant de les classer comme étant perdues au suivi.

L’étude a mesuré deux résultats:

• L’infection au VIH des nourrissons, ou les décès
• L’infection au VIH des nourrissons, le décès ou la disparition de la mère au suivi (échec du programme). Ce résultat a été conçu pour capturer à quelle mesure la disparition de la mère au suivi différait entre les sites d'étude, et si c’était attribuable au type de régime de PTME administré.

Cent quarante trois femmes ont été recrutées sur les sites d’intervention, et 141 sur les sites de contrôle. Les femmes recrutées dans les sites de contrôle avaient un taux de cellules CD4 beaucoup plus élevée au point de départ (440 cellules/mm³ vs 345 dans les sites d’intervention, p<0.001) et elles étaient plus susceptibles d’être asymptomatiques, au stade 1 de la maladie au VIH telle qu’il est défini par la classification de l’OMS (p = 0.05).

Les femmes recrutées dans les sites de contrôle étaient plus susceptibles d’arrêter l’allaitement au cours de la première année après la naissance; environ la moitié des femmes dans les sites de contrôle allaitaient toujours après un an, par rapport à 85% dans le groupe d’intervention (qui recevait toujours la trithérapie pendant l’allaitement) (p<0.001).La majorité des infections chez les nourrissons ont eu lieu dans les sites de contrôle, de 24 à 60 semaines après la naissance.

Une seule infection a eu lieu dans le groupe d’intervention, détectable par un test d’ADN du VIH à la 6^ème semaine. A la 6^ème semaine, il n’y avait pas de différence significative concernant les risques de transmission mère-enfant ou les décès, mais au 6^ème mois, les risques de transmission ou de décès étaient beaucoup plus élevés parmi les femmes des sites de contrôle (13.5% vs 3%, risque relatif 3.67, 95% intervalle de confiance 1.50-9.02). Cette différence a continué à 12 mois (19.5% vs 5.8%, RR 3.44, 95% IC 1.56-7.59)

Toutefois, l'inclusion de la perte au suivi dans le cadre de la mesure de la réussite du programme a conduit à une évaluation moins favorable de la performance de la trithérapie en tant que PTME au mois 6 et 12. Il n’y avait pas de différence significative en ce qui concerne la performance, en raison du taux élevé du nombre de mères ne se présentant plus au suivi dans les sites d'intervention par rapport aux sites de contrôle aux mêmes points.

Malgré l’efficacité supérieure de la trithérapie pour éviter les nouvelles infections et les décès, les chercheurs ont conclus que la disparition des filières de soins pendant le suivi, posait un risque significatif à l’efficacité des programmes de PTME, et ont demandé de faire plus attention aux interventions adaptées pour améliorer la rétention dans les filières de soins, et l’adhésion au traitement.

Une deuxième étude présentée par Landon Myer de l’Université du Cap, pour le compte du groupe épidémiologique collaboratif IeDEA, a examiné le taux de perte au suivi parmi les femmes séropositives qui ont commencé le traitement antirétroviral dans 6 grands centres publiques de soins du VIH en Afrique du Sud entre 2002 et 2009. L’étude a examiné 29 653 femmes qui avaient commencé la trithérapie conformément aux directives nationales de l’Afrique du Sud en vigueur à l’époque.

Bien que les femmes enceintes prenant le traitement antirétroviral étaient beaucoup moins susceptibles de mourir pendant la première année de traitement par rapport aux femmes qui n’étaient pas enceintes, (3% vs 9%, p<0.001), les femmes enceintes étaient beaucoup plus susceptibles de disparaitre des filières de traitement pendant le suivi (19% vs 11%, p<0.001), et cette tendance était constante sur tous les sites.

La disparition pendant le suivi était plus fréquente chez les femmes de moins de 30ans et chez les femmes dont le taux de cellules CD4 était plus élevé parmi les femmes enceintes qui  ont commencé le traitement antirétroviral pendant la grossesse.

Landon Myer a déclaré qu'il était encore difficile de savoir si le taux d’abandon pendant la période de suivi se passait post-partum ou avant l’accouchement, et que plus de recherches étaient nécessaires pour en déterminer les raisons, et pour la conception des interventions visant à réduire cette abandon des filières de traitement chez les femmes enceintes sous ARV, d'autant plus que les lignes directrices étendent la population des femmes éligibles au traitement antirétroviral pendant la grossesse.

Chi B et al. Field effectiveness of universal ART for PMTCT: rural Zambia. 19ème conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes, Seattle, abrégé 23LB, 2012, disponible sur le site officiel de la conférence.

Myer L et al. Loss to follow-up and mortality among pregnant and non-pregnant women initiating ART: South Africa. 19ème conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes, Seattle, abrégé 22, 2012, disponible sur le site officiel de la conférence.

Un webcast de la séance, Critical treatment issues in women and children, est disponible sur le site officiel de la conférence.

Traductions de Sylvie Beaumont