Les contraceptifs hormonaux injectables et les risques d’infection au VIH chez les femmes : des indices supplémentaires mais l’incertitude subsiste

Les contraceptifs hormonaux injectables peuvent augmenter les risques d'infection au VIH chez les femmes, mais ne semblent pas accroitre les risques de progression de la maladie VIH chez les femmes séropositives, selon les résultats de deux nouvelles études présentées lors de la 19ème Conférence sur les Rétrovirus et les Infections Opportunistes à Seattle.

Toutefois, l'augmentation possible des risques, attribués aux contraceptifs hormonaux injectables, observée dans l'étude présentée aujourd'hui n’est probablement pas suffisamment importante pour justifier la modification des conseils donnés aux femmes. Les contraceptifs hormonaux injectables contribuent de façon substantielle à la réduction des risques de décès dûs aux grossesse accidentelles ou aux complications pendant l'accouchement.

Environ 14 millions de femmes en Afrique sub-saharienne utilisent une méthode de contraception hormonale et 60% d’entre elles utilisent un contraceptif injectable, un type de contraception hormonale de longue durée.

Les préoccupations concernant la contraception hormonale injectable ont surgi à la suite d'un certain nombre d'études montrant un risque plus élevé d'infection au VIH chez les femmes utilisant un contraceptif injectable hormonal comme méthode de contrôle des naissances (Voir ici). Cependant, toutes les études n’ont pas constaté cette augmentation.

Le mois dernier, l'Organisation Mondiale de la Santé a organisé une consultation d'experts pour examiner les faits mais a décidé que "les données n’étaient pas suffisamment concluantes pour changer les directives en cours. Toutefois, en raison de la nature non concluante de l'ensemble des données scientifiques sur l’augmentation possible des risques de VIH, on conseille fortement aux femmes utilisant un contraceptif injectable à base de progestérone de toujours utiliser des préservatifs, masculins ou féminins, ou d'autres mesures de prévention du VIH ". (Voir l’énoncé technique dans sa totalité ici ).

L'examen technique n’a trouvé aucun indice indiquant une association entre l'utilisation des contraceptifs oraux et l'acquisition du VIH dans les études de conception suffisamment solide pour minimiser les biais dans les données.

L'examen n’a également trouvé aucune association significative entre l'utilisation d'énanthate de noréthistérone (NET-EN) comme contraceptif injectable hormonal et un risque accru de VIH dans les études bien conçues.

Dans le cas d'autres contraceptifs injectables hormonaux (tels que le DMPA) les résultats varient. Plusieurs études de haute qualité ne montrent pas d’association avec un risque accru de VIH.

L'examen technique n'a pas tenu compte des études présentées aujourd'hui.

La première étude était une analyse des données relatives à la relation entre l’utilisation des contraceptifs hormonaux oraux et injectables et l'acquisition du VIH dans l’essai intitulé Methods for Improving Reproductive Health in Africa (MIRA) (Méthodes pour améliorer la santé de la reproduction en Afrique (MIRA)), un grand essai qui a évalué l'utilisation du diaphragme et d’un gel lubrifiant pour la prévention du VIH chez les femmes en Afrique sub-saharienne. L’essai n'a pas été spécifiquement conçu pour évaluer l'effet de la contraception hormonale sur les risques de VIH.

L’essai a recruté des femmes sexuellement actives qui ont été suivies pendant un maximum de deux ans et l'analyse présentée à la conférence se rapporte à 4866 femmes. Les participantes ont subi des tests de grossesse et de dépistage du VIH et des infections sexuellement transmissibles lors des visites trimestrielles. Un total de 274 femmes ont été infectées par le VIH au cours de l'étude.

Les chercheurs ont évalué les risques d'infection au VIH selon le type de contraception utilisée par les femmes qui n’étaient pas enceintes pendant l'étude, par rapport aux femmes qui n'ont pas utilisé de contraceptif hormonal. Les méthodes contraceptives ont été classées comme suit:

• Les pillules contraceptives orales combinées
• Les pilules progestatives
• Les contraceptifs hormonaux injectables (DMPA ou Net-En)
• Les méthodes non-hormonales (pas de contraception, les préservatifs, le retrait, les méthodes traditionnelles, etc)

Les chercheurs ont utilisé plusieurs approches statistiques pour leur analyse. L'analyse n'a constaté aucune augmentation du risque d'infection au VIH chez les femmes qui ont utilisé des contraceptifs oraux combinés (rapport de risque ajusté 0,88, intervalle de confiance à 95% de 0,59 à 1,32) ou les pilules contraceptives progestatives (aHR 1,02, IC à 95% de 0,58 à 1,81).

Les résultats pour la contraception hormonale injectable ont dépendu de la technique d'analyse. Selon le modèle des risques proportionnels de Cox , les femmes qui ont utilisé des contraceptifs injectables avaient un risque 37% plus élevé d'infection au VIH (aHR 1,37, IC à 95% de 1,01 à 1,86, p = 0,04).

Toutefois, lorsque les deux types de contraceptif injectable ont été analysés en tant que catégories distinctes, ni l’un ni l’autre n’ont montré de risque accru d'infection au VIH.

Cependant, le résultat pour la contraception hormonale injectable dépend de la méthode statistique utilisée pour contrôler les variables. Une méthode qui contrôle mieux les facteurs qui peuvent varier au fil du temps et semer la confusion sur l'association entre la contraception hormonale et les risques de VIH, tel que le niveau d’utilisation du préservatif, n'a trouvé aucune augmentation significative du risque d'infection chez les femmes utilisant la contraception hormonale injectable (aOR = 1,16 IC à 95% de 0,97 à 1,53).

L'utilisation d'une technique de l'inférence causale pour examiner les effets directs de la contraception hormonale injectable - une technique statistique qui simulait ce qui se passerait dans un essai hypothétique randomisé des méthodes contraceptives où les femmes étaient contraintes d'utiliser des préservatifs - a montré une augmentation des risques dans la contraception hormonale injectable semblable au modèle de Cox.

Sandra McCoy, de l'Université de Californie à Berkeley, qui présentait l’étude, a conclu que les résultats soulignent l'importance continue de la double protection pour les femmes utilisant la contraception hormonale injectable qui sont à haut risque d'infection au VIH - ce qui dans de nombreux pays d’Afrique sub-saharienne s'applique à la grande majorité des femmes utilisant cette méthode contraceptive. Elle a également noté que la variabilité des résultats selon la méthode d'analyse statistique met en évidence l'importance du contrôle adéquat des variables (par exemple, le contrôle d'autres facteurs qui pourraient expliquer les résultats).

La deuxième étude a examiné le risque de progression de la maladie VIH selon le type de contraception chez les femmes séropositives participant à l'étude Partners in Prevention (La prévention chez les partenaires), un grand essai qui a évalué l'effet du traitement à l'acyclovir pour le virus de l'herpès HSV-2 sur les risques de transmission du VIH chez les partenaires sérodiscordants en Afrique sub-saharienne.

Certaines données indiquant un effet négatif pour la contraception hormonale ont été rapportées dans une des études, mais une étude de cohorte de grande envergure à laquelle plus de 4500 femmes ont participé n’a trouvé aucune augmentation des risques et l'examen technique de l'OMS sur la contraception hormonale a noté que dix études au total  n’ont désormais trouvé aucune augmentation des risques de progression de la maladie. Néanmoins, l'examen technique a conclu qu'en raison des limitations dans la conception de ces études, l'ensemble des données scientifiques sur la contraception hormonale est faible et doit être amélioré.

L'analyse de l’étude Partners in Prevention a examiné la relation entre l'usage de la contraception et la progression de la maladie chez 2236 femmes recrutées en Afrique australe et orientale. Une forme de contraception hormonale était utilisée par 18,7% des femmes séropositives au début de l'étude, et dans la majorité des cas, elles utilisaient un contraceptif injectable hormonal. (Une analyse distincte de cette étude rapportée récemment a indiqué que les femmes utilisant une méthode injectable au sein de la population à l'étude étaient en général moins susceptibles de tomber enceintes , mais plus susceptibles de contracter le VIH ).

La progression de la maladie a été évaluée de deux façons :

• N’importe laquelle des mesures suivantes: le décès pour une raison quelconque en dehors d'un traumatisme ou d’un accident ; la nécessité de commencer un traitement antirétroviral en raison du déclin des CD4 ou d’une maladie clinique, conformément aux directives en place ; ou une chute du taux de cellules CD4 en dessous de 200 cellules / mm ³
• Une chute du taux de cellules CD4 en dessous 500 cellules/mm³ chez les femmes qui sont devenues séropositives pendant l’étude.

Le taux de progression de la maladie observée chez les femmes séropositives au début de l’étude était de 11,5 cas par 100 années-personnes de suivi, et 377 cas ont été observés pendant l'étude.

Le taux de progression de la maladie était significativement plus faible chez les femmes utilisant un contraceptif hormonal quel qu’il soit, par rapport aux femmes n'utilisant pas de contraception hormonale (aHR 0,75, IC à 95% de 0,56 à 0,99, p = 0,03). Il n'y avait pas de différence significative entre les femmes utilisant des contraceptifs hormonaux injectables ou non injectables.

Une association similaire a été observée chez les femmes qui ont contracté le VIH pendant l'étude; Celles qui utilisaient une méthode contraceptive hormonale étaient environ 75% moins susceptibles de voir leur taux de CD4 descendre en dessous de 500 cellules/mm³ (aHR 0,26, 95% CI0.07 - 0,97, p = 0,05).

Les résultats présentés aujourd'hui vont probablement ajouter une couche supplémentaire de complexité pour communiquer la sécurité des contraceptifs injectables, surtout pour les femmes vivant dans des environnements où le risque d'infection au VIH est élevé.

Dans son examen technique des données sur la contraception hormonale et le risque de VIH, le groupe d’experts de l'Organisation Mondiale de la Santé a souligné l'importance d'informer les femmes séronégatives sur la nécessité d'utiliser des préservatifs comme protection contre l'infection au VIH tout en utilisant un contraceptif injectable hormonal.

Cette directive renforce encore plus le besoin d'une intégration plus étroite entre les programmes de sexualité et de reproduction et les activités de prévention du VIH.

Cependant, les programmes VIH doivent également examiner comment communiquer cette directive - et les conclusions présentées aujourd'hui - aux femmes séropositives. Il y a un danger que les avantages potentiels considérables de la contraception hormonale pour les femmes séropositives puissent être diminués si les messages sur la contraception hormonale n’indiquent pas clairement les choses suivantes:

• Les méthodes contraceptives hormonales sont très efficaces pour la prévention des grossesses accidentelles, et donc pour réduire les risques de naissances d’enfants séropositifs , ou de risques de décès dus à d'autres causes dans les contextes où la mortalité infantile est élevée.
• L’utilisation de la contraception hormonale peut aussi avoir un gros avantage pour la santé de la mère, car elle empêche les grossesses accidentelles. Dans les milieux où la mortalité maternelle est élevée en raison des complications pendant la grossesse ou l'accouchement, l'efficacité de la contraception est une considération importante quand on cherche à réduire les taux de mortalité maternelle chez les femmes séropositives.

Au niveau de la population générale, une évolution vers des méthodes contraceptives moins efficaces pourraient avoir l'effet paradoxal d'accroître le nombre total des infections au VIH au fil du temps, a souligné le Dr Karen Beckerman de l'Université de Californie à San Francisco, si une hausse substantielle du taux de natalité augmente la nombre de jeunes adultes sexuellement actifs au sein d'une génération.

McCoy S et al. Oral and injectable contraception use and risk of HIV acquisition among women: MIRA study. 19 ^e Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes, Seattle, Abrégé 20LB, 2012, disponible sur le site officiel de la conférence.

Heffron R et al. Hormonal contraception use and risk of HIV-1 disease progression. 19 ^eConférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes, Seattle, Abrégé 21, 2012,  disponible sur le site officiel de la conférence.

Un webcast de la séance, Critical treatment issues in women and children (Questions critiques sur le traitement chez les femmes et les enfants), est disponible sur le site officiel de la conférence.

Traductions de Sylvie Beaumont