Da era do "e se" para os tempos de "e agora": implementar as novas tecnologias de prevenção

Gus Cairns

Published: 02 August 2011

Anthony Fauci, National Institute of Allergy and Infectious Diseases at the National Institute of Health, USA. Photo©IAS/Steve Forrest/Workers' Photos

Duas sessões consecutivas na 6ª Internacional AIDS Society Conference (IAS 2011) em Roma, foram dedicadas aos resultados científicos convincentes que existem actualmente sobre os benefícios do tratamento como prevenção e da PREP, no sentido de passar à prática estes novos métodos de prevenção.

“Passámos do “e se…” para “e agora…” foi o comentário de Mitchell Warren, o director executivo da AIDS Vaccine Coalition (AVAC), sobre o que necessitamos a partir deste momento, quais as barreiras que temos de ultrapassar e quais os recursos que serão necessários para maximizar a promessa da prevenção com base no tratamento.

Anthony Fauci, director do US National Institute of Allergies and Infectious Diseases (NIAID) afirmou: “Temos agora bases sólidas cientificas para afirmar que, mesmo na ausência de uma vacina, temos capacidade para acabar com esta epidemia. Não posso chegar junto do Presidente dos EUA e dizer “Temos a cura”. Mas posso afirmar “Acabar com a epidemia é cientificamente possível”.

No entanto, Nancy Padian do Office of the US Global AIDS Coordinator sublinhou que existem importantes desafios que necessitam ainda de resposta quando o tratamento anti-retroviral for utilizado com este objectivo.

Ela afirmou que há questões que necessitam de resposta, nomeadamente se o tratamento anti-retroviral é duradouro e eficaz na manutenção da supressão da carga viral por vários anos e se o aumento da proporção de pessoas em tratamento aumentará os níveis de resistências aos tratamentos. A maior questão prática é contudo, se o tratamento como prevenção funcionará nas situações em que uma alta taxa de transmissão se deve a infecções pelo VIH agudas ou recentes.

As maiores barreiras ao tratamento como prevenção são, contudo, o estigma e a falta de recursos. Implementar a prevenção com base no tratamento não será apenas dispendioso em termos de custo de medicamentos, irá igualmente requerer mais recursos humanos, aumento da formação e a alteração das funções dos conselheiros de prevenção para que possam lidar com os resultados biomédicos. Existirá igualmente custos acrescidos relacionados com testes e monitorização.

A outra grande barreira será o estigma relacionado com o rastreio, afirmou Nancy Padian, particularmente nas populações em maior risco nas sociedades onde a injecção de drogas, o sexo entre homens ou o trabalho sexual são criminalizados e estigmatizados. O tratamento como prevenção irá requerer não apenas que as pessoas realizem o rastreio e que obtenham aconselhamento em prevenção nas organizações comunitárias, mas também um contacto mais próximo com uma equipa médica que pode ser preconceituosa ou percepcionada como tal.

Mitchell Warren lançou um pedido de acção para implementar novas estratégias, mas a sua apresentação foi realista. “Temos evidência, temos dados e agora, necessitamos de tomar decisões”, afirmou.

Em primeiro lugar, necessitamos de “combinações inteligentes” de intervenções de prevenção adaptadas a diferentes pessoas e populações. “Pode ser frustrante ter todas estas ferramentas (ele contou 13 diferentes para as quais existe evidência cientifica) e não saber qual escolher ou como pagá-las,” afirmou, “mas é uma frustração melhor do que em 2004” (por altura do final do primeiro ensaio de PREP no Cambodja).

Mesmo assim, hoje, apenas 8 a 9% das pessoas que necessitam têm acesso a preservativos ou seringas, apenas 11% dos homossexuais têm acesso a programas de alteração do comportamento de risco e apenas um terço das mulheres seropositivas para o VIH acedem aos medicamentos anti-retrovirais para prevenir a transmissão mãe-filho, o que faz com que os medicamentos anti-retrovirais a serem usados de forma mais alargada como prevenção ou PREP seja um enorme desafio.

Usar os medicamentos anti-retrovirais como prevenção continuará a ser um assunto comportamental, acrescentou, na medida em que as pessoas se apresentarão para rastreio e, de forma crucial, para apoio na adesão.

É importante considerar que a intervenção de prevenção é adequada a cada indivíduo. A PREP, por exemplo tem sido criticada por se destinar a um “nicho” de pessoas, mas as intervenções em certos “nichos” são importantes para grupos específicos de pessoas e podem ser extremamente eficazes; um exemplo de outro contexto é o uso de contraceptivos injectáveis.

Para finalizar, evidentemente, o dinheiro e os recursos serão um grande desafio. “Os dados científicos não mudam o mundo – programas e políticas desenvolvidas pela sociedade civil, doadores, agências e governos mudam”, afirmou Mitchell Warren.

Neste contexto, Tim Farley da Organização Mundial de Saúde, ao apresentar um revisão dos processos necessários de licenciamento de medicamentos anti-retrovirais para a prevenção nos EUA, Europa e África, assinalou as extremas diferenças nos preços do tenofovir e Truvada® nos diferentes contextos, de 35,82 dólares da lista de preços americana (quase sempre com desconto) para um comprimido de Truvada® a 0,87 dólares, o preço “sem lucro” pago nos países pobres e ainda 0,28 dólares o preço do equivalente genérico. Afirmou, contudo, que a Gilead já autorizou o licenciamento a companhias de genéricos para que possam produzir tenofovir e Truvada® a preço reduzido.

Helen Roes, da Universidade de Witwatersrand da África do Sul, afirmou que os novos dados do tratamento como prevenção e dos ensaios de PREP chegaram no exacto momento em que ela iniciou o seu trabalho na produção do novo Plano Nacional para a Infecção pelo VIH. Afirmou que as novas escolhas em termos de prevenção podem ser desconcertantes. “Devemos por mais pessoas em tratamento, circuncidar todos os homens ou comprar milhões de preservativos?” perguntou. Como passo inicial, o país alargou o critério para o início de tratamento para 350 células CD4/mm3 de acordo com as linhas orientadoras da OMS e decidiu que, com apenas 45% das pessoas que necessitam em tratamento, que o acesso ao tratamento se manterá como a maior prioridade para a África do Sul.

Afirmou, no entanto, que os dados dos estudos com casais serodiscordantes não fornecem necessariamente o tipo de dados necessários para a eficácia do tratamento como prevenção ou PREP. “A África do Sul é um país com um baixo nível de casamentos e com um agregado familiar baseado na mulher”, e referiu, “os casais serodiscordantes serão difíceis de identificar: os homens continuarão a não se apresentar”.”Foi decidido que as mulheres seronegativas para o VIH que queiram engravidar e que têm relações sexuais com homens seropositivos serão a população prioritária para PREP, mas lançar um serviço de PREP seria um passo muito maior do que alargar a rede de tratamento anti-retroviral já existente e envolveria um novo tipo de serviços que ainda não existem.

Myron Cohen, o investigador principal do estudo HPTN 052, afirmou que se o mundo não pagar os medicamentos anti-retrovirais agora, terá de o fazer mais tarde, dado que um número cada vez maior de pessoas irá necessitar de TARV. Afirmou, igualmente, que os resultados do estudo não querem dizer que será necessário uma enorme expansão do tratamento para grupos de pessoas que previamente não o recebiam; para o objectivo do estudo, foi necessário oferecer TRAV a pessoas com uma contagem de células CD4 relativamente elevada, mas a redução da infecciosidade também se aplicou às pessoas com contagens de células CD4 inferiores a 350/mm3 e pode servir como mais um incentivo para atingir 2/3 da cobertura das pessoas com contagens de células CD4 abaixo deste valor que não estavam ainda sob tratamento.

Acima de tudo, passar dos dados fornecidos pelos estudos científicos para a prevenção da infecção pelo VIH no mundo real será um exercício que irá lidar com a incerteza. O investigador de microbicidas Ian McGowan da Universidade Pittsburgh comentou que, “No mundo ideal, teríamos de tratar todas as pessoas seropositivas e os seronegativos deveriam todos usar preservativo. Mas as pessoas podem não estar sob tratamento, podem apresentar falência, e podem não usar preservativos. O mundo nunca foi preto ou branco, e o debate sobre passar do tratamento para tratamento como prevenção e para a PREP é o mesmo tipo de debate que temos vindo a ter sobre o acesso aos medicamentos desde que estes existem”.