Le transfert des tâches relatives aux soins du VIH vers les infirmiers: des succès, mais aussi des problèmes à surveiller

Theo Smart
Published: 22 July 2011
Médecins Sans Frontières project in Malawi. Image by Laurence Binet/MSF.

«Un service dirigée par les infirmiers peut prodiguer les soins de traitement antirétroviral aussi efficacement qu’un service dirigé par un médecin  et peut même améliorer la qualité des soins, mais cet essai pragmatique n'a pas abouti à une augmentation de l’accès au traitement antirétroviral», a déclaré Lara Fairall de l'Université du Cap. Elle a décrit les résultats de l'étude STRETCH, une étude randomisée et contrôlée, sur le traitement antirétroviral pris en charge et initié par le personnel infirmier,  à la sixième conférence de l’IAS, qui s'est tenue à Rome cette semaine.

Une autre présentation de cette session a suggéré que les agents de santé non-médecins pourraient être mobilisées pour lutter contre le SIDA dans les services de prévention – notamment dans le cas de la circoncision.

De même, une étude de cohorte observationnelle présentée par le Dr Megan McGuire d'Epicentre, une unité de recherche en santé publique de Médecins Sans Frontières, a suggéré que la prise en charge VIH prodiguée par les infirmiers au Malawi avait été supérieure à celle des responsables de  clinique. Cependant, comme l’a souligné Dr McGuire, les responsables de clinique se sont occupés principalement des patients les plus malades ou de ceux dont la maladie était la plus avancée. Ce n'était pas donc pas une comparaison tout à fait équitable.

Tous ces rapports ont recommandé le transfert des tâches relatives aux soins du VIH vers les infirmiers dans le contexte de la santé primaire. Mais la session a également souligné les tensions pendant la conférence entre ceux qui pressent pour un changement rapide vers le transfert des tâches et la décentralisation en vue d'atteindre les objectifs d'accès universel au traitement du VIH, et ceux qui préviennent que le transfert des tâches ne peut pas être une solution magique pour répondre à la crise des ressources humaines dans les services de santé. Il y a en effet certains indices suggérant qu’il faudra faire attention aux lacunes et aux problèmes possibles susceptibles de se produire dans la transition des soins prodigués par les médecins vers un système de transfert des tâches.

Les infirmiers sont à la hauteur

Plusieurs grandes études randomisées ont rapporté que la circoncision réduisait significativement le risque d'acquisition du VIH chez les hommes hétérosexuels, et l'Organisation Mondiale de la Santé a recommandé d’intégrer les services offrant cette circoncision aux activités nationales de prévention du VIH dans les contextes de prévalence élevée. En raison de l’information et des campagnes de prévention, la demande pour cette procédure dépasse l'offre dans certains milieux de l'Afrique subsaharienne.

«La pénurie des professionnels de la santé pose un défi critique pour la circoncision à grande échelle», selon le Dr Kelly Curran de JHPIEGO à Baltimore.

Toutefois, les programmes ont identifié un certain nombre d'approches possibles pour augmenter le nombre de travailleurs de la santé pouvant offrir cette intervention.

Au Kenya, les procédures et les politiques ont été adaptées pour permettre aux infirmiers d'effectuer la circoncision en toute sécurité. Après deux campagnes, le programme a effectué 268 000 circoncisions en 2,5 ans.

Au Swaziland, une enquête a été réalisée pour identifier les infirmiers existants qui n’étaient pas employés: c’est à dire, les infirmiers qualifiés mais au chômage (dont beaucoup étaient des Zimbabwéens), ceux récemment à la retraite ou récemment diplômés, travaillant souvent à l'étranger (principalement au Royaume-Uni). Au moins 259 personnes ont été trouvés qui pouvaient être formées pour effectuer cette procédure.

Certains critiques se sont inquiétés sur le fait que les services de traitement du VIH,  sans parler des interventions de prévention, telles que les campagnes de circoncision, pourraient attirer le personnel de santé au détriment d'autres services de santé essentiels, mais le Dr Curran a fait remarqué que l'approche du Swaziland pouvait remédier jusqu’à un certain point à ce problème.

 «La leçon que j’ai tiré de nos efforts au Swaziland est que le premier groupe à considérer sont les travailleurs de la santé au chômage, ainsi que ceux qui ont récemment pris leur retraite mais qui sont toujours énergiques. Dans de nombreux pays où nous travaillons, l'âge de la retraite peut être aussi bas que 55ans – beaucoup de ces infirmiers seraient heureux d’avoir toujours un emploi. Ils peuvent ne pas vouloir faire de la chirurgie tous les jours, mais ils pourraient vouloir faire les examens post-opératoires ou travailler dans les salles de récupération», a déclaré le Dr Curran. «Donc je pense que la clé ici est de vraiment regarder partout avant d’engager des infirmiers ou d’autres travailleurs de la santé travaillant dans d’autres services sanitaires essentiels.»

Données programmatiques sur la prise en charge par les infirmiers ou les responsables de clinique au Malawi

Le Malawi a une grave pénurie de médecins, et pourtant, au fil des dernières années, le pays a massivement intensifié le traitement du VIH et les programmes de soins avec très peu de ressources. Par exemple, en 2010, on comptait environ 14 000 consultations sur le VIH, 700 enregistrements aux programmes et 400 initiations de traitement.

Ceci a été réalisé grâce à un modèle mixte de soins, en transférant l’initiation et la prise en charge du traitement aux infirmiers et aux responsables de clinique.

Dr Megan McGuire a présenté les conclusions d'une étude comparant les résultats du traitement de 10 112 patients adultes recevant un traitement antirétroviral entre 2007 et 2010, qui étaient pris en charge par des infirmiers, des responsables de clinique, ou les deux, dans un grand programme VIH des régions rurales du Malawi.

Cependant, les infirmiers étaient seulement censés soigner les patients qui commençaient le traitement pour la première fois, à un stade 1 ou 2 de la maladie selon la définition de l’OMS, avec un taux de cellules CD4 supérieur à 100 et un IMC supérieur à 17. En réalité, il y a eu quelques exceptions, mais en général, les patients soignés par les infirmiers étaient moins gravement malades du VIH et avaient plus de poids que ceux pris en charge par les responsables de clinique.

Les infirmiers ont prodigué la majorité des soins pour 1901 patients et les responsables de clinique pour 3386, tandis que 4825 patients ont reçu des soins mixtes.

Au départ, l'IMC était inférieur à 18,5 chez 15,4% des patients soignés par les infirmiers, 35,4% de ceux soignés par les responsables de clinique, et 25,9% de ceux ayant reçu des soins mixtes.

De même, les taux médians de cellules CD4 au départ étaient de 195, 147 et 182, respectivement, pour le groupe infirmier, le groupe responsables de clinique et le groupe soins mixtes. La différence concernant  les maladies gravement symptomatiques a été plus prononcée, avec 19,1, contre 58,9 et 33,1% de stade III / IV de la maladie pour les infirmiers, les responsables de clinique et le groupe de soins mixtes, respectivement.

Le suivi a été rectifié selon l’évènement survenant le plus tôt: décès, transfert ailleurs, la dernière visite ou 24 mois de suivi. Sans surprise, les patients suivis par les responsables de clinique (les patients plus malades) ont été environ 5 fois plus susceptibles de mourir (environ 20% contre moins de 5% pour les infirmiers et les soins mixtes) dans les 2 ans de suivi. De même, environ 40% de la cohorte des responsables de clinique a été perdu au suivi, par rapport à environ 10% pour les infirmiers, et un peu plus de 5% pour ceux recevant des soins des deux groupes.

Reconnaissant que certains de ces chiffres pouvaient être dus à une mauvaise santé au départ, l'analyse a été limitée aux patients moins gravement malades (n = 3846) avec un IMC> 18,5, au stade 1 ou 2 selon l’OMS, et un taux de CD4> 100. Le AIRr (95% intervalle de confiance) pour la mortalité était de 3,42 (2,60 à 4,48) pour ceux de la cohorte des responsables de clinique et 0.63 (0.47 à 0,86) pour ceux recevant des soins mixtes (par opposition à ceux suivi par les infirmiers).

Cependant, c’est une analyse fondée sur la santé du patient au départ – et une grave et longue maladie se développant après l’initiation des soins (comme une tuberculose) aurait conduit à une orientation vers le responsable de la clinique (et à plus de visites). Fait révélateur, les taux de cellules CD4 étaient un peu moins bons pour le groupe des responsables de clinique à 12 mois, mais il n'y avait pas beaucoup de différence à 24 mois.

Il est possible que la prise en charge par les infirmiers soit effectivement meilleure pour les résultats relatifs à la santé et à la rétention des patients, mais ce n'était pas une étude randomisée et elle ne peut donc pas être utilisée pour arriver à cette conclusion.

L’étude STRETCH

L’étude STRETCH (Rationalisation des tâches et des rôles pour développer le traitement et les soins du VIH) était randomisé – mais parce qu'elle a été réalisée en conditions réelles, au moment et à l’endroit (province de l’Etat-Libre en Afrique du Sud) où les infirmiers étaient formées pour prodiguer le traitement antirétroviral,  elle ne peut pas avoir le dernier mot pour savoir si les infirmiers peuvent prendre en charge le traitement antirétroviral aussi bien que les médecins ou les cliniciens.

31 cliniques ont été randomisées: 16 ont opéré  le protocole de STRETCH, à côté de 15 cliniques de contrôle. L'étude comportait deux parties: la première (n = 6321 patients) avait l’intention d’examiner, grâce à la mesure du taux de charge virale, si les cliniques dirigées par les infirmiers pouvaient maintenir les patients stables sous traitement antirétroviral pendant au moins six mois aussi bien que les cliniques ayant une prise en charge et un soutien assurés par les médecins. Ceci ils ont pu le faire facilement.

La deuxième partie de l'étude a évalué si le transfert des tâches vers des cliniques dirigées par des infirmiers permettrait de réduire la mortalité chez les personnes sur les «listes d'attente» du traitement, grâce à une amélioration de l'accès et de l’initiation du traitement chez les personnes ayant un taux de cellules CD4 inférieur à 350 (9252 patients).

Cette étude n’a pas pu le démontrer. Toutefois, Fairall a souligné que les cliniques dirigées par des infirmiers avaient commencé d’initier le traitement progressivement.

Les résultats ont été préalablement présenté à la 5 ème Conférence sud-africaine du sida, et ont été rapporté beaucoup plus en détail dans HATIP 179.

Discussion

Les membres de l'auditoire ont demandé si c’était trop en demander aux infirmiers d'assumer le fardeau supplémentaire de l’initiation et de l’administration du traitement – et si c’est pour cette raison que STRETCH n’a pas réussi à accroître l'accès aux ARV pendant la période d'étude.

 «Nous avons surveillé [les conséquences néfastes de la délégation des tâches sur les infirmières] pendant l’étude. Et oui, les infirmières sont très épuisés. Il faut donc être très prudent sur la façon et sur le moment de déléguer la responsabilité clinique. Donc, c'est vraiment ... à considérer », a déclaré Fairall.

«Mais pour revenir au concept du transfert de tâches – je pense que nous avons vu que les infirmiers sont très costauds et qu’ils sont capables d'assumer de plus en plus. Il y a des conséquences. Les infirmiers dans notre étude n’ont pas paru avoir de problème à assumer de nouvelles tâches, mais ils ont été bien soutenu par notre coordonnateur provincial, avec qui ils avaient une relation personnelle directe», a-t-elle ajouté.

En effet, les infirmiers ont besoin d'encouragement et de soutien – et ils ne devraient pas avoir à gérer les cas les plus compliqués. Dans le cadre du programme STRETCH les infirmiers sont formés pour reconnaître quand ça devient nécessaire d’envoyer les patients vers les médecins.

Le besoin d’un soutien clinique plus spécialisé est également reconnu au Malawi – cependant l'objectif est d'en être moins dépendant,

Dr McGuire a déclaré qu'ils voulaient maintenant savoir s'il était possible d'espacer les rendez-vous médicaux, de sorte que les patients ne viennent à la clinique qu’une fois tous les six mois, ou même une fois par an s’ils sont stables.

Un autre aspect important du transfert des tâches vers les infirmiers implique le transfert de certaines de leurs propres tâches vers des travailleurs de santé moins qualifiés, comme par exemple des patients experts.

Un certain nombre d'autres études à l'IAS 2011 ont rapporté comment le personnel non professionnel peut améliorer considérablement les résultats sur l'initiation du traitement antirétroviral et la rétention dans les soins. Inversement, ne pas mettre de services de soutien à la disposition des patients au niveau des soins de santé primaires pourrait être une des raisons derrière les résultats décevants de la décentralisation des services de traitement qui ont été rapportés au cours d'autres sessions de la conférence. Ces deux questions seront abordées dans des articles ultérieurs sur www.aidsmap.com.

Références

Curran K et al. Innovative and efficient approaches for meeting the human resource needs of the male circumcision scale up in southern and eastern Africa. Sixth International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Rome, abstract MOPDD0103, 2011.

Fairall L et al. The effect of task-shifting antiretroviral care in South Africa: a pragmatic cluster randomised trial. Sixth International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Rome, abstract MOPDD0105, 2011.

McGuire M et al. Task-shifting of HIV care and ART initiation: Three year evaluation of a mixed-care provider model for ART delivery. Sixth International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Rome, abstract MOPDD0104, 2011.

Voir les abstracts sur le site Internet de la conférence

Traduction

Sylvie Beaumont

Lisez en ligne tous nos bulletins français sur la conférence : www.aidsmap.com/ias2011