De 'et si?' à 'et maintenant?': l'application des nouvelles technologies de prévention

Deux séances consécutives hier à Rome, pendant la sixième conférence de l’International AIDS Society ont été consacrées, maintenant que nous avons des données scientifiques convaincantes sur les avantages du traitement comme prévention et sur la PrEP, à l’application pratique de ces nouvelles méthodes de prévention.

 "Nous sommes passés de 'et si c’était possible?" à 'que faire maintenant?'" a commenté Mitchell Warren, le Directeur exécutif de l'AIDS Vaccine Advocacy Coalition (AVAC), en parlant de ce qu’il nous reste à apprendre, des obstacles à confronter et des ressources nécessaires pour maximiser la promesse de la prévention fondée sur les antirétroviraux.

Anthony Fauci, le directeur de l'Institut national américain des allergies et des maladies infectieuses (NIAID), a déclaré: "Nous avons maintenant une solide base scientifique pour dire que même en l'absence d'un vaccin, nous avons les moyens de mettre fin à l'épidémie. Je ne peux pas aller voir le président des Etats-Unis et lui dire: 'Nous pouvons guérir le VIH» Mais je peux lui dire «la fin de l'épidémie est scientifiquement réalisable'."

Auparavant, cependant, Nancy Padian de l’US Global AIDS Coordinator a souligné que de formidables défis restaient encore à surmonter pour que le traitement antirétroviral atteigne cet objectif.

Les médicaments antirétroviraux (ARV) peuvent-ils vraiment contrôler la charge virale pendant de nombreuses années, et l’augmentation du nombre de personnes sous traitement entrainerait-elle un niveau accru de résistance, restent parmi les questions qu’on se pose. La question pratique la plus importante, cependant, est de savoir si le traitement comme méthode de prévention pourrait fonctionner dans les situations où le VIH est surtout transmis par des personnes ayant une infection au VIH récente et aigue.

Les principaux obstacles au traitement comme prévention, cependant, sont la stigmatisation et le manque de ressources. La mise en place de la prévention fondée sur le traitement antirétroviral serait non seulement coûteuse en termes de médicaments, mais nécessiterait également des ressources humaines supplémentaires, des formations approfondies et la redistribution des tâches pour les conseillers en prévention afin qu'ils puissent traiter des données biomédicales. Il y aurait aussi des coûts supplémentaires en termes de tests et de surveillance.  

L'autre gros obstacle sera la stigmatisation du dépistage, a-t-elle dit, en particulier pour les populations à risque dans les sociétés où l'injection de drogues, les relations sexuelles entre hommes, ou le travail dans l’industrie du sexe ont été criminalisés et stigmatisés. Pour que le traitement comme prévention soit effectif, il faudrait non seulement que les individus se présentent au dépistage puis aillent dans une association communautaire de soutien pour obtenir des conseils sur la prévention, mais il faudrait aussi que des rapports beaucoup plus étroits existent avec le personnel médical qui risque d’avoir des préjudices ou d’être perçu de cette façon.  

Mitchell Warren a publié un appel à l'action pour mettre en œuvre les nouvelles stratégies, mais sa présentation a été tempérée par le réalisme. "Nous avons des preuves, nous disposons des données, et nous devons maintenant prendre des décisions," a-t-il dit.

Tout d'abord, dit-il, nous avons besoin "d’un ensemble intelligent" d’activités de prévention adaptées aux différentes personnes et aux populations. "Cela peut être frustrant d'avoir tous ces outils (il a compté 13 outils différents dont l’efficacité a désormais été prouvée) et de ne pas savoir lesquels choisir ou comment les financer," a-t-il dit, "mais c'est type de frustration meilleur par rapport à 2004" (à l'époque de la clôture de la première étude PrEP au Cambodge).

Étant donné que, même maintenant, seulement 8 à 9% des personnes qui en ont besoin, ont accès à des préservatifs ou à des seringues stériles, que seulement 11% des hommes gais ont accès à des programmes de changement de comportement, et que seulement un tiers des mères séropositives ont accès aux ARV pour prévenir la transmission à leur bébé, augmenter la disponibilité des ARV comme méthode de prévention ou la prophylaxie pré-exposition reste un énorme défi. 

L'utilisation des ARV pour la prévention continuera d’être une question ayant trait au comportement, a-t-il ajouté, en termes de personnes qui se présentent au dépistage et, surtout, en termes d'adhésion.

Une considération importante est d’apparier l’intervention préventive à l’individu. La PrEP par exemple a été critiquée comme étant une 'intervention de niche', mais les interventions de niche étaient importantes pour certains groupes de personnes et pourraient être extrêmement efficaces, comme par exemple, dans un autre contexte, les contraceptifs injectables.  

Enfin, bien sûr, l'argent et l'allocation des ressources représenteront un énorme problème. "Les données scientifiques ne changent pas le monde - les programmes et les politiques soutenus par la société civile, les donateurs, les exécutants et les gouvernements le font," a-t-il dit.

Dans ce contexte, Tim Farley, de l'Organisation Mondiale de la Santé, en présentant un examen exhaustif des processus d'octroi de licences nécessaires aux méthodes de prévention à base d'ARV aux Etats-Unis, en Europe et en Afrique, a souligné les différences extrêmes de prix pour le ténofovir et le Truvada dans des contextes différents: à partir de 35,82$ aux Etats-Unis (presque toujours escomptés) pour un comprimé de Truvada, à 0,87$ pour le prix «non lucratif» payé au fabriquant Gilead dans les pays à faible revenu et le prix encore plus bas de 0,28$  pour le médicament générique équivalent. Il a noté, toutefois, que Gilead avait déjà permis aux compagnies de médicaments génériques de produire le ténofovir et le Truvada à des prix inférieurs.    

Helen Rees, de l’Université de Witwatersrand en Afrique du Sud, a déclaré que les nouvelles données du traitement comme prévention et des études PrEP étaient arrivées au moment où elle était impliquée dans la rédaction du nouveau plan national contre le Sida du pays. Elle a dit que les nouveaux choix en matière de prévention pouvaient être déconcertants. "Devons-nous mettre plus de personnes sous traitement, circoncire tous les hommes, ou acheter des millions de préservatifs?" a-t-elle demandé. Dans un premier temps, le pays avait étendu ses critères de CD4 à 350 cellules/mm³ conformément aux directives de l'OMS et a décidé, vu qu’à peine 45% des personnes qui auraient besoin de traitement sont actuellement sous traitement, que l'accès au traitement reste la plus grande priorité en Afrique du Sud.

Elle a ajouté, toutefois, que les données des études sur les couples sérodiscordants ne produisent pas nécessairement le type de données nécessaires pour juger de l'efficacité probable du traitement comme prévention ou de la PrEP. "L’Afrique du Sud est un pays ou les foyers sont à prédominance dominés par les femmes et où il y a peu de mariages," a-t-elle dit, "et les couples sérodiscordants sont difficiles à identifier: les hommes ne se présentent pas toujours". Il a été décidé que les femmes séronégatives souhaitant concevoir, qui ont eu ou pourraient avoir des relations sexuelles avec des hommes séropositifs, sont logiquement la première population qui pourrait avoir besoin de PrEP, mais la mise en place de la PrEP en tant que service représentait une démarche beaucoup plus grande que l’expansion du traitement, car elle impliquait la création d’un nouveau type de service.

Myron Cohen, le chercheur principal de l'étude HPTN 052, a déclaré que si le monde ne payait pas pour les ARV maintenant, il serait obligé de le faire plus tard, étant donné le nombre croissant de personnes ayant besoin du traitement contre le VIH. Il a déclaré que les conclusions de son étude n'impliquaient pas une énorme expansion des traitements vers des groupes qui n’y avaient pas droit auparavant; que pour l'étude, il avait fallu offrir des ARV aux personnes ayant des taux de CD4 relativement élevés, mais que la réduction de l'infectiosité devrait s'appliquer également aux personnes dont le taux de cellules CD4 était inférieur à 350 cellules/mm³, et qu’elle devrait représenter une incitation supplémentaire pour offrir des antirétroviraux aux deux-tiers des personnes ayant des CD4 inférieurs à ce chiffre qui n'étaient pas encore sous traitement.

Surtout, passer des données scientifiques à la mise en place d’un travail de prévention du VIH qui marche dans le monde réel revient à gérer les incertitudes. Le chercheur sur les Microbicides, Ian McGowan de l'Université de Pittsburgh, a fait remarquer que: "Dans un monde idéal, nous traiterions toutes les personnes séropositives et tous les séronégatifs utiliseraient des préservatifs. Mais les individus peuvent ne pas accéder au traitement, leur traitement peut échouer, ou ils peuvent ne pas utiliser de préservatifs. Le monde n'a jamais été en noir et blanc, et le débat sur le mouvement du traitement vers les traitements comme prévention, ou vers la PrEP est le genre de débat que nous avons eu sur l’accès aux médicaments anti-VIH depuis que nous les avons."   

Compilé à partir des présentations et discussions des séances suivantes à la Sixième Conférence de l’IAS sur la Pathogenèse, le Traitement et la Prévention su VIH, Rome, 2011.

Voir Use of Antivirals in Prevention: Current Challenges and Controversies sur le site Internet de la conférence

Voir Can we end the Epidemic? sur le site Internet de la conférence

Sylvie Beaumont

Lisez en ligne tous nos bulletins français sur la conférence : www.aidsmap.com/ias2011