Quelle est la meilleure façon de déployer les tests de mesure du taux de cellules CD4 sur les lieux d’administration des soins dans les pays aux ressources limitées?

Theo Smart
Published: 20 July 2011
Dr Steven Reid of Imperial College, London. Image by Theo Smart (aidsmap.com)

L'introduction généralisée des tests de mesure du taux de cellules CD4 sur les lieux d’administration des soins qui ne nécessitent pas un technicien de laboratoire, mais qui peuvent être effectués sur place par une infirmière et fournissent des résultats en moins d'une heure, (pendant que le patient attend) est attendue dans les 12 à 24 prochains mois, a déclaré lundi le Dr Steven Reid, de l'Imperial College de Londres, lors d'une session sur les progrès en matière de diagnostic, à la conférence de l'International AIDS Society à Rome, en Italie.

En fait, un de ces tests est déjà en cours de déploiement à certains endroits. Les orateurs ont décrit comment les tests de CD4 sur les lieux d’administration des soins pourraient améliorer la prestation des services pour les personnes vivant avec le VIH, leur potentiel du point de vue de la rentabilité et comment les déployer au mieux.

Par exemple, la disponibilité des tests CD4 sur les lieux de soins, couplé à un conseil et dépistage mobile du VIH,  augmente de façon significative la connexion à la prise en charge pour les personnes dont le test de dépistage est positif, d’après une des études.

Dr Reid a présenté une étude de modélisation qui suggère que l’initiation du traitement fondée sur les résultats établis sur les lieux d’administration des soins serait plus rentable par rapport aux tests traditionnels de mesure du taux de cellules CD4, et meilleur que l’initiation du traitement fondée sur la gestion clinique (syndromique) des personnes séropositives,  ajoutant potentiellement des années à leurs vies.

Cependant, une autre étude, présentée par le Dr Ilesh Jani V de l'Instituto Nacional de Saúde a rapporté que le coût de la mise en œuvre des tests de CD4 sur les lieux de soins dépendrait de la clinique et du volume des tests à effectuer, et qu'il devrait y avoir « un déploiement plus judiciaire de la technologie », en donnant la priorité aux « sites à volume élevé et aux cliniques qui ne peuvent pas envoyer les échantillons à des laboratoires ».

Tests de mesure du taux de cellules CD4

La déplétion des cellules CD4 est la marque de l'immunodéficience acquise, et le taux de CD4 est la meilleure indication pour commencer le traitement antirétroviral, de préférence avant qu'il y ait un risque accru d'infections opportunistes et de tuberculose. Les directives de 2010 sur le traitement antirétroviral de l'Organisation mondiale de la santé recommandent de commencer le traitement à un taux de CD4 de 350 cellules / mm 3. Toutefois, tous les pays ne suivent pas encore cette recommandation.

Mais dans un certain nombre d’endroits aux ressources limitées, il est difficile de mesurer le taux de cellules CD4 pour commencer le traitement – et on s’appuie plutôt sur la classification clinique (basée sur les symptômes et les signes de déficience immunitaire). Mais un certain nombre d'études ont montré que la classification clinique est insuffisante car elle rate un grand nombre de personnes dont le taux de cellules CD4 est très faible et qui courent un très grand risque de maladies catastrophiques.

L'étalon-or pour la mesure du taux de CD4 est la cytométrie de flux (Becton Dickinson ou Beckman), mais ce matériel est relativement complexe et il nécessite des techniciens de laboratoire qualifiés pour son utilisation. Beaucoup d’endroits aux ressources limitées n'ont tout simplement pas l'infrastructure, les ressources humaines ou les finances pour offrir un accès pratique aux tests CD4 dans les milieux les plus éloignés ou ruraux. Les individus doivent être renvoyés vers un site qui effectue les tests CD4, ou leurs échantillons sont expédies sur ce site et ils doivent revenir à la clinique pour obtenir leurs résultats.

Beaucoup de personnes ne le font pas, en raison du temps, de la distance ou de l'argent, et ils sont souvent perdus au suivi, jusqu'à ce qu'ils tombent malades, et reviennent dans les services de soins, ou  qu’ils meurent.  Les chercheurs ont donc travaillé pour rendre les tests de CD4 moins chers, plus accessibles et plus faciles à utiliser.

 « L'Initiative CD4 a été créé en 2005 pour développer des tests de mesure du taux de cellules CD4 sur les lieux d’administration des soins qui soient rapides et économiques », a déclaré le Dr Reid. « L'objectif était de développer des tests qui nécessitent peu ou pas d’infrastructures  -. Rien d’électronique, simple à utiliser, et bon marché ».

Ces tests de CD4 pourraient alors être introduits dans les endroits ruraux les plus reculés afin de mettre les individus sous traitement sur la base du taux de CD4 plutôt que sur le stade clinique. Les nouveaux tests faciliteraient également le traitement dans les milieux décentralisés (y compris dans les cliniques de soins de santé primaires) et, éventuellement, amélioreraient la rétention dans les programmes de traitement antirétroviral, en accélérant le temps qu'il faut entre le dépistage et l’initiation du traitement, et en réduisant la disparition des patients lors de la prise en charge continu.

Les nouvelles générations de tests de mesure du taux de cellules CD4

Le Dr Reid a énuméré les trois produits principaux des tests de CD4 sur les lieux de soins.

L’Alere™ Pima™ déjà utilisé (dans l’étude de la clinique mobile et au Mozambique).

Il se compose d'une cartouche jetable contenant des réactifs scellés et un analyseur portable pour produire un test CD4 en 20 minutes à partir d’une piqure au doigt ou d'un échantillon de sang.

La piqûre au doigt est faite avec une lancette stérile pour recueillir 25 μL de sang capillaire dans la cartouche, sans manipulation manuelle de l'échantillon. Les réactifs (secs et ne nécessitant pas de réfrigération) sont scellés à l'intérieur de la cartouche. La cartouche est alors insérée dans l’analyseur portable alimenté par pile (ou A / C) qui commence automatiquement le processus de test, en donnant une mesure directe des CD4 en 20 minutes.

Daktari CD4 est un autre test qui ne nécessite pas de pipetage, d’étiquettes ou de réactifs. Sa cartouche est placée dans un analyseur qui lit les signaux électriques, et rapporte le taux de CD4 en quelques minutes, selon le site du constructeur.

Le troisième type de test, de l’initiative CD4 travaillant avec Zyomyx, Inc., est un appareil unique jetable qui peut calculer le taux de CD4 absolu sans électronique et instrumentation complexes. C’est la première machine sans analyseur. L’employé de la santé lit le nombre de cellules CD4 par une simple inspection visuelle de l’éprouvette.

Modélisation

Malgré la promesse des tests de mesure du taux de CD4 sur les lieux de soins, "l'impact de leur introduction n'est pas évident», a déclaré le Dr Reid. Il a donc adapté un modèle publié d'initiation au traitement, afin de comparer l'impact sur les années de vie sauvées (LYS) de la prise en charge syndromique et les deux stratégies de mesure du taux de cellules CD4 (cytométrie de flux et les tests CD4 sur les lieux de soins), en ajoutant les coûts des technologies de surveillance des cellules CD4. Il a ajusté un certain nombre de paramètres dans le modèle (basé sur le test de l'impact attendu des tests sur les lieux de soins sur la rétention des patients), et a utilisé deux différents seuils de CD4 pour l’initiation (250 et 350 cellules/mm 3) et différentes estimations pour le coût.

Il a calculé les coûts élevés et faibles pour les technologies de cellules CD4 à partir du coût des réactifs et le prix du test, du personnel, des frais de personnel nécessaires pour effectuer le test, du coûts de l’infrastructure, du laboratoire, (si nécessaire), des frais généraux de l'hôpital ou de laboratoire (si besoin ), en se rapportant aux données sur les coûts du Zimbabwe et de l'Ouganda. Les coûts unitaires étaient plus élevés pour le test de CD4 sur le lieu de soins, mais les réactifs et les autres dépenses ont fait que le test de cytométrie de flux centralisé était en général le plus cher.

Dans le modèle, l'initiation basée sur la gestion syndromique coûtait nettement moins chère (presque la moitié du coût du test sur les lieux de soins), mais les  résultats en termes d'années de vie sauvées ont été les pires. L’initiation sur la base de la cytométrie en flux et le test de CD4 sur le lieu de soins aurait eu le même coût global, mais les tests CD4 sur le lieu de soins se traduisent par plus d'années de vie sauvées et sont donc plus rentables.

Cependant, ces résultats dépendent entièrement du calcul des coûts et des hypothèses concernant la façon dont la disponibilité du test sur le lieu de soins aurait une incidence sur la rétention des patients et l’initiation rapide du traitement.  D'autres rapports présentés à la conférence ont été contradictoires sur certains points.

Renforcement des liens avec les soins

Il y a eu par exemple une présentation d’affiche sur les données de la clinique Themba Lethu à Johannesburg, rapportée précédemment à la 5 e Conférence sud-africaine du SIDA, montrant que les tests CD4 sur les lieux d’administration des soins n'avaient pas raccourci considérablement le délai entre les tests positifs et l’initiation du traitement. L'absence d'impact a été principalement due au fait que 39% de la population a rejeté l'offre de test de CD4 sur le lieu de soins.

Cependant, une autre étude par les mêmes chercheurs, à Johannesburg, présentée par le Dr Bruce Larson, a rapporté une acceptation beaucoup plus grande - 90% - du test de CD4 PIMA quand il a été piloté sur quelques centaines de personnes dont les tests de dépistage s’étaient avérés positifs dans un service mobile de conseil et dépistage du VIH. L'étude comprenait des entrevues téléphoniques avec les personnes auxquelles le test avait été proposé contre celles qui ne l’avaient pas eu. Il y a eu une augmentation de 26% dans le nombre de personnes qui ont suivi l’orientation proposée (celles qui font leur première visite vers le site de référence dans les huit semaines qui suivent le dépistage positif).

« L'augmentation du suivi de l’orientation est passée de 38,5% à 64,7% (une amélioration de 68%) », a déclaré le Dr Larson.

Il dit que la différence entre la clinique mobile et la clinique de Themba Lethu a été déroutante, mais il a noté que le test Pima donne des résultats en 20 minutes environ, alors que le test utilisé à Themba Lethu prend beaucoup plus longtemps (près d’une heure). « Une fois qu’ils ont su combien de temps prenait le test, beaucoup de patients à Themba Lethu n’ont tout simplement pas voulu attendre aussi longtemps », a-t-il dit.

Dr Jani a mentionné des données similaires provenant d'une étude qu'il a menée au Mozambique, qui a constaté que les infirmières des cliniques de santé primaires peuvent effectuer avec exactitude la mesure du taux de cellules CD4 en utilisant les appareils disponibles sur les lieux de soins. En comparant le pourcentage des patients revenant à la clinique, il y avait une réduction nette de la perte des patients avant le traitement. Au départ, seuls 55,2% ont obtenu leurs résultats de cellules CD4 par rapport à 92,9% après, alors que seuls 28,4% sont retournés à la clinique pour des soins, contre 79,4% après l'introduction des tests de cellules CD4 sur le lieu de soins.

Le coût dépend de la capacité nécessaire, à déployer prudemment

Toutefois, le Dr Jani a présenté des données indiquant que le coût de mise en œuvre des tests de mesure du taux de cellules CD4 sur les lieux d’administration des soins pourrait être important, et a suggéré qu’il faudrait que les programmes examinent attentivement où ils veulent installer une surveillance du taux de cellules CD4.

Les tests traditionnels de CD4 ont plusieurs choses pour plaire: un débit plus élevé (50 à 75 tests par jour), une base importante (> 1000 instruments sur toute l'Afrique), l'infrastructure existe déjà, et c’est peut être plus efficace et moins cher en raison de l'échelle. Les appareils de test CD4 sur les lieux de travail ne peuvent effectuer que 5 à 20 tests par jour, et c’est une nouvelle technologie - bien qu'ils ne nécessitent pas d'infrastructure importante et qu’ils puissent être effectués par un personnel non spécialisé.

Il a développé un modèle différent pour calculer les coûts, basé sur les données recueillies auprès des établissements de santé de 13 pays d’Afrique sub-saharienne, prenant en compte le coûts des réactifs, du contrôle, les coûts consommables, les frais d'équipements et de maintenance, les frais de l'infrastructure des laboratoires et les frais généraux, les frais de transport de l'échantillon, les salaires des ressources humaines, et le nombre des patients sur le site.

Ces données ont été utilisées pour calculer le coût total par test pour un site avec un volume de tests connus pour déterminer si ce serait moins cher d’envoyer les échantillons à un laboratoire existant ou de mettre en place les tests de CD4 sur place (avec le test PIMA) .

Le coût des tests classiques CD4 variaient considérablement selon le site (en raison des coûts des réactifs), tandis que les coûts des tests sur place ont été plus stables. Sur les sites à débit moyen, le coût des tests étaient similaires: 10,50 $ pour le CD4 conventionnel et 11,78 $ pour le CD4 sur le lieu de soins. Cependant, avec l’augmentation du nombre de tests, le coût par test sur le lieu de soins chute considérablement (cependant il augmentera à nouveau si plus de 5000 tests sont effectués par an - car un deuxième analyseur deviendrait nécessaire).

Le coût des tests CD4 sur les lieux d’administration des soins par rapport aux tests conventionnels est à peu près égal, si ~ 2900 essais par an sont effectuées par un site.

« Les sites effectuant plus de 2900 tests par an représentent plus de 90% de la demande, mais il est plus intuitif de penser que les appareils de tests sur le lieu de soins appartiendraient à de petits centres, plus éloignés », a déclaré le Dr Jani.

Mais même si ça coute moins cher de mettre en place les tests de mesure du taux de CD4 sur les lieux de soins où la quantité de tests sera élevée, le Dr Jani a souligné que le choix du site doit dépendre aussi d'autres facteurs et pas seulement du coût, comme par exemple l'accès universel, l'équité, la distance des laboratoires, les patients perdus de vue pendant le suivi, la taille de la zone concernée, la couverture du traitement, la prévalence du VIH, et les services de PTME.

Références

Jani IV et al. Cost comparison of point-of-care and laboratory CD4 testing in resource-limited settings. Sixth International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Rome, abstract MOAD0101, 2011. 

Larson B et al. Rapid point-of-care CD4 testing at mobile HIV testing sites to increase linkage to care: an evaluation of a pilot program in South Africa. Sixth International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Rome, abstract MOAD0103, 2011. 

Grundy CL Point-of-care CD4 tests can increase life-years saved with reduced costs compared to flow cytometric CD4 counting. Sixth International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Rome, abstract MOAD0105, 2011.

Hallett TB et al.  The impact of monitoring HIV patients prior to treatment in resource-poor settings: insights from mathematical modelling. PLoS Med 5(3): e53. doi:10.1371/journal.pmed.0050053, 2008.

Traduction

Sylvie Beaumont

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