Le traitement comme prévention: quelles sont les prochaines étapes?

Keith Alcorn
Published: 20 July 2011
"Personne ne devrait être forcé à prendre un traitement," a dit Eric Fleutelot de Sidaction. ©IAS/Marcus Rose/Worker's Photos

Transformer le traitement en outil de prévention pouvant mettre fin à la pandémie du VIH nécessitera pas une, mais toute une série d'améliorations diverses à la prestation des soins de santé pour pouvoir atteindre son potentiel, et ne réussira pas sans le respect total des droits de l’homme des personnes séropositives, a entendu la sixième conférence de l'International AIDS Society cette semaine à Rome.

Suite à la présentation détaillée de lundi sur les résultats de HPTN 052 , l'étude historique qui a montré que le traitement précoce des personnes séropositives réduisait de 96% le risque de transmission du VIH à leurs partenaires, les experts ont passé en revue les défis auxquels il faudra faire face pour concrétiser ces résultats.

Professeur Julio Montaner de l'Université de la Colombie-Britannique, un champion de longue date du traitement comme prévention, a indiqué le premier obstacle: beaucoup de personnes séropositives ne savent pas qu’elles le sont, et même si elles le savent, beaucoup ne sont pas suivies régulièrement ou  ne sont pas sous traitement.  

Seulement 19% des personnes séropositives aux Etats-Unis sont estimées avoir une charge virale indétectable, a noté le professeur Montaner.

En outre, 21% de la population des séropositifs ignorent leur statut sérologique, et pourtant on estime qu’ils représentent 54% des infections aux Etats-Unis.

Ainsi, au Mozambique, une étude qui a suivi des patients à partir de leur diagnostic de VIH par l’intermédiaire du système médical a constaté que, de 7005 patients testés positifs, 57% étaient toujours suivis 30 jours plus tard. Parmi eux, 77% ont eu leur taux de CD4 évalué pour déterminer leur éligibilité au traitement antirétroviral. La moitié de ces patients étaient éligibles pour recevoir le traitement, et 471 patients sur ces 1506 ont actuellement commencé le traitement antirétroviral dans les 30 jours qui ont suivi. Parmi les 7005 patients d'origine, 317 seulement ont commencé le traitement et sont restés observants pendant au moins six mois.

Le respect de toutes les étapes de ce processus, de l'offre d'un test de VIH, à l’orientation vers les soins, l’initiation du traitement et l’adhésion au traitement, sera essentiel pour garantir que la proportion des patients ayant une charge virale réduite soit aussi élevée que possible.  

Les couples en premier?

Certaines voix à la conférence commencent à dire qu'il ne serait pas éthique de ne pas offrir le traitement à toute personne appartenant à couple sérodiscordant.

Donc, devrait-on se concentrer sur le traitement pour l’ensemble de la population, ou devrait-on cibler les couples?

Wafaa El-Sadr du Centre International pour les Soins et le Traitement du SIDA de l’Université de Columbia (ICAP), qui procure les traitements à plus d’un million de personnes dans 21 pays, a souligné que les personnes séropositives appartenant à couple sérodiscordant peuvent ne représenter qu’une toute petite partie de la population des séropositifs dans certains pays où elle travaille.

Au Lesotho, par exemple, 15% des couples sont sérodiscordants, selon les enquêtes démographiques et de santé (voir la revue systématique de Eyawo et al .), mais au Rwanda, seulement 2,1% des couples testés étaient sérodiscordants. Bien que les pays fortement touchés soient susceptibles d'avoir la plus grande proportion de couples sérodiscordants, ce nombre risque probablement d'être éclipsé par le nombre de personnes qui ne connaissent pas leur statut sérologique.

Elle a soutenu que toute décision prise dans les pays dépendra fortement de la taille de sa population et de la proportion de personnes séropositives en couple sérodiscordant. Le travail de modélisation effectué par Wafaa El-Sadr et Sally Blower montre qu’une prise de traitement antirétroviral élevé chez les couples sérodiscordants (> 70%) pourrait avoir un impact substantiel au Malawi et au Lesotho, mais un impact négligeable au Ghana et au Rwanda.

Craig McClure, co-directeur des activités « Traitement 2.0 » de l'Organisation mondiale de la Santé, a déclaré: «L'OMS est très clair que ce sont les personnes les plus malades qui doivent être prioritaires pour recevoir le traitement antirétroviral.»

 «Tous mes patients sont dans un couple sérodiscordant à un moment ou à un autre", a déclaré le professeur Montaner. Son commentaire souligne le caractère artificiel de la distinction étant faite, si les couples sérodiscordants sont choisis comme groupe prioritaire sur la base de critères stricts qui ne sont pas extrapolés au-delà de la population étudiée dans des essais randomisés (ces essais sont l'étalon-or sur lequel l'OMS doit fonder ses directives).

En outre, toute définition stricte du couple est susceptible d'ignorer le fait que beaucoup de séropositifs ont plusieurs partenaires, sont célibataires ou ont plusieurs partenaires réguliers, a souligné le professeur Helen Rees de l’Institut Wits pour le VIH et la Santé.

L'Organisation Mondiale de la Santé organisera une réunion de haut niveau pour examiner le rôle des antirétroviraux pour le traitement et la prévention au cours des douze prochains mois, avec l’objectif de simplifier et d'intégrer les directives dans un seul document, a déclaré Craig McClure.

Les droits de l’homme

Eric Fleutelot, le directeur des programmes internationaux de Sidaction, une association française de lutte contre le VIH, a averti que les discussions sur le traitement comme prévention doivent mettre les séropositifs au centre de toute stratégie.

 «C'est une révolution en matière de prévention, mais est ce que ça va être comme la révolution française, dans laquelle une nouvelle élite d'experts et d’officiels de la santé publique deviennent plus puissants, ou est-ce que ça va être une révolution démocratique dans laquelle les personnes atteintes du VIH sont libérés de la peur de transmettre le virus à leurs partenaires? »

 «Le traitement comme prévention offre une occasion merveilleuse de discuter de la sexualité des séropositifs dans le contexte de la santé positive, des droits et de la dignité. Le VIH reste une maladie qui est très difficile à divulguer à la famille et aux amis, et qui est très répandue parmi les personnes discriminées et marginalisées ».

Il a dit que les organismes communautaires recommandent une révision immédiate des conseils et des services médicaux pour les couples sérodiscordants et les femmes enceintes séropositives, et a appelé à faire davantage de recherches sur l'effet du traitement comme prévention sur les comportements sexuels et sur la criminalisation de la transmission du VIH.

Il a également appelé à davantage de recherches afin de déterminer jusqu’à quel point les transmissions qui ont lieu en dépit du traitement sont dues à des infections sexuellement transmissibles.

Enfin, il a noté: «Nous devons veiller à ce que le traitement précoce ait un avantage net [pour la personne qui le prend] et les résultats de l'essai START seront très utiles.»

L'essai START est une grosse étude randomisée qui compare l’initiation du traitement à partir d'un taux de CD4 de 350, la recommandation actuelle de l'OMS, avec l’initiation du traitement à un taux de CD4 supérieur à 500, et les résultats sont prévus en 2015.

Waafa El-Sadr a déclaré: «Les avantages du traitement de l'HPTN 052 sont moins convaincants que les avantages de la prévention.»

«Chaque individu séropositif doit décider lui-même quand et comment commencer le traitement», a déclaré Fleutelot. «Personne ne devrait être forcé ou contraint à un traitement principalement pour le bénéfice de la santé publique plutôt que pour la santé ou le bien-être de l'individu.»

Traduction

Sylvie Beaumont

Lisez en ligne tous nos bulletins français sur la conférence : www.aidsmap.com/ias2011