L'agenda de recherche sur la prévention antirétrovirale se complique

Nous savons désormais que l’initiation précoce du traitement antirétroviral, la prophylaxie pré-exposition et les microbicides vaginaux peuvent avoir un impact sur la transmission du VIH, a dit Victor de Gruttola, au cours d’une session satellite du congrès international de l’IAS à Rome. Maintenant, les chercheurs doivent aller plus loin et non pas seulement établir leur efficacité.

Les études doivent établir les mécanismes selon lesquels les interventions marchent ou ne marchent pas dans les diverses communautés. Ils doivent comprendre les caractéristiques des réseaux sexuels, des comportements sexuels et de l’épidémiologie locale qui ont tous des conséquences sur cette efficacité. Et les études doivent aussi comparer l’effet d’une intervention isolée par rapport à un ensemble d’interventions.

D’autres orateurs pendant le satellite organisé par AVAC et European AIDS Treatment Group, ont souligné l’importance de la recherche pour identifier les obstacles à l’implémentation des activités de prévention et du développement des stratégies pour pouvoir les surmonter.

Victor de Gruttola de Harvard School of Public Health et Timothy Hallett de l’Imperial College Londres, ont suggéré qu’il n’y a pas d’intervention isolée, ou même d’interventions combinées, qui se montre plus efficace, mais que ça dépendra des caractéristiques des communautés et des épidémies diverses.  

Pour chaque environnement différent, les chercheurs doivent identifier l’ensemble des activités de prévention qui peuvent contrôler la propagation du VIH. Ils doivent également établir l’étendue nécessaire de la couverture des programmes.

Timothy Hallett a présenté certains résultats d’un modèle mathématique élémentaire ayant pour objectif d’identifier l’impact et le coût du traitement antirétroviral s’il est offert à 80% des individus à des taux divers de cellules CD4, de la PrEP chez les jeunes dans des proportions différentes, de la PrEP à une majorité des individus de tout âge, ou d’une combinaison de ces interventions.

Pour chaque niveau de dépenses, Hallett a identifié le programme qui aurait le plus d’effet. Au niveau identifié comme étant le plus bas question dépenses, ce serait le traitement antirétroviral seul. Si le budget est disponible pour financer plus que le traitement pour toutes les personnes séropositives, la PrEP pour les jeunes devrait être offert par les autorités, suivi de la PrEP pour tous les âges.

Mais les résultats de ce modèle changent si les hypothèses du point de départ changent. Si le coût de la PrEP est en fait plus bas que les estimations d’Hallett (parce que le prix des médicaments a baissé) ou si ça coûte en fait plus cher de diagnostiquer l’infection plus tôt et de traiter les individus plus tôt

(parce que la promotion du dépistage a moins d’impact qu’on ne l’anticipait ou parce que de nouveaux services médicaux doivent être mis en place), les stratégies qui se fient beaucoup plus à la PrEP commenceraient à devenir plus logiques.

Les études de modélisation doivent également prendre en compte d’autres problèmes. Les interventions, et les combinaisons d’interventions, auront des taux d’efficacité différents selon les endroits, dépendants de facteurs locaux énormément variés que les chercheurs commencent à peine à comprendre.

Par exemple, Victor de Gruttola a mentionné l’assortiment: la tendance des individus qui ont de nombreux partenaires sexuels à choisir des partenaires qui ont les mêmes caractéristiques. Lorsque c’est le cas, les interventions auront moins d’effet.

D’autres facteurs locaux importants sont le nombre des infections dues aux individus récemment infectés, la proportion des personnes séronégatives qui connaissent leur diagnostic et qui sont suivi médicalement et la proportion de personnes séronégatives qui peuvent faire l’objet d’une intervention. Timothy Hallett a noté que bien que l’on sache, grâce à l’essai clinique HPTN 052, que l’initiation précoce du traitement peut réduire de 96% la transmission aux partenaires stables, cela ne signifie pas qu’un changement aux directives de traitement entrainera une réduction de 96% dans les nouvelles infections.

Beaucoup trop de gens apprennent leur diagnostic trop tard pour que ce soit possible. Alors que les stratégies de traitement précoce dépendent d’un diagnostic précoce, Sheena McCormack du Medical Research Council a dit qu’un dépistage fréquent du VIH n’est pas toujours une intervention acceptable.

Les nouvelles études de modélisation suggèrent que pour atteindre une réduction de 60% dans le nombre de nouvelles infections grâce au traitement précoce, les test de dépistage devraient être si fréquents que 60% des individus recevraient leur diagnostic dès la première année d’infection, 90% des personnes diagnostiquées devraient être traitées, 87% devraient avoir une charge virale sous contrôle dans les six mois qui suivent le début du traitement et seulement 1% d’abandon du traitement.

Quelques modifications mineures de ces hypothèses très optimistes sont suffisantes pour éliminer l’impact prévu. D’un autre coté, il est possible qu’une combinaison d’interventions pourraient être plus résilientes dans des conditions réelles.

Si les ressources n’étaient pas disponibles pour que le traitement soit accessible à toutes les personnes en ayant besoin, son impact pourrait être amélioré en donnant la priorité aux personnes les plus susceptibles de transmettre l’infection.

Sheena McCormack a déclaré que les prochains essais cliniques de prévention doivent démontrer qu’il est possible de faire ces interventions dans le cadre des services, plutôt qu’avec un grand nombre de ressources supplémentaires ou en plaçant des demandes excessives sur les participants. Les demandes de visites aux cliniques, de tests de dépistage et de contrôles de laboratoire doivent être réduites, et les utilisateurs doivent être avisés que la PrEP ne peut être utilisée qu’aux alentours des rapports sexuels et non pas tous les jours. Ces mesures réduiront le coût des interventions et augmenteront leur acceptabilité pour les usagers, a-t-elle dit.

Elle a fait remarqué que la question clef pour une étude pilote PrEP au Royaume-Uni était si oui ou non un nombre significatif d’homme gays étaient actuellement prêts à la prendre.

Des interventions plus acceptables sont davantage susceptibles d’être utilisées systématiquement et Sheena McCormack a dit que l’observance est clef pour toutes les interventions mentionnées : "Tout concerne le comportement," a-t-elle dit. Ceci s’applique aussi bien aux utilisateurs de préservatifs qu’aux personnes utilisant les microbicides, la PrEP ou le traitement antirétroviral.

Sylvie Beaumont

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