Primejdiile succesului: Ce se intampla daca noile metode de prevenire HIV dau roade?

Gus Cairns
Published: 09 September 2009

Peste cativa ani, am putea stii daca doua abordari noi cruciale de prevenire HIV vor functiona. Daca da, ce se va intampla atunci? Cine va plati pentru ele, cine le va folosi, si folosirea lor va avea un impact pozitiv sau negativ asupra epidemiei? O dezbatere tinuta la Conferinta Societatii Internationale a SIDA (IAS) in Cape Town in iulie, sponsorizata de IAS si Coalitia de Sustinere a Vaccinului SIDA (AVAC – AIDS Vaccine Advocacy Coalition), a cautat modalitatile de pregatire pentru microbicide si profilaxia pre-expunere (PrEP).

Pentru a va reaminti, un microbicid este o substanta care poate fi incorporata intr-un lubrifiant, gel sau un obiect cu rol de bariera, gen diafragma, si care va opri transmiterea HIV in timpul contactului sexual. Iar PrEP reprezinta conceptul ca persoanele HIV-negative sa ia medicamente anti-HIV inainte de a avea contacte sexuale (sau de folosirea aceluiasi ac) pentru a preveni infectarea cu HIV.

De-a lungul urmatorilor trei ani sau asa ceva, trialuri cruciale ale acestor metode noi de prevenire isi vor anunta rezultatele. In 2010, vom avea rezultate de la cel mai mare trial despre microbicide facut pana in prezent, trialul Microbicides Development Partnership (Parteneriatul pentru Dezvoltarea Microbicidelor) al gelului PRO2000, urmate de rezultate de la un trial din SUA, prea mic insa pentru a da rezultate definitive, despre PrEP la barbatii gay.

Pana in 2011 vom afla despre rezultatele PrEP cu tenofovir la utilizatorii de droguri din Tailanda, PrEP cu tenofovir/FTC la barbatii gay din America de Sud, si despre rezultatele gelului cu tenofovir ca microbicid in Africa de Sud. 2012 va oferi rezultate ale PrEP la barbati si femei din Africa, si de la un trial care compara tenofovir ca microbicid si ca PrEP. Si in 2013 vom avea sfarsitul lui HPTN052, un trial de lunga durata care cauta un raspuns definitiv despre daca tratarea oricarei persoane cu HIV va duce la oprirea transmiterii la ceilalti.

Noile metode de prevenire din domeniul HIV au avut nereusite in ultimii ani, dupa ce vaccinul HIV al companiei Merck si un microbicid (sulfatul de celuloza) au crescut de fapt riscul de a capata HIV. Insa in urma rezultatului promitator oferit de microbicidul PRO2000 anuntat la inceputul acestui an, sustinatorii prevenirii indraznesc sa creada ca ar putea sa apara rezultate pozitive. Epidemiologul sef al UNAIDS, Catherine Hankins, a comentat: „In prezent pariez mai mult pe PRO2000 decat am facut-o in trecut. Trebuie sa anticipam succesul si sa planificam cu mare atentie o strategie de comunicare”.

Hankins a vorbit la un seminar al Coalitiei de Sustinere a Vaccinului SIDA (AVAC), care a precedat conferinta recenta a IAS din Cape Town si a reunit lideri in tehnologiile de prevenire HIV.

Carl Dieffenbach, director al Diviziei SIDA din cadrul Institutului National de Alergologie si Boli Infectioase (National Institute of Allergies and Infectious Diseases – NIAID) din SUA a expus o strategie de dezvoltare aparent de incredere.

”Primul lucru pe care il avem de facut este sa dovedim ca aceste concepte functioneaza”, a spus el. „Apoi, cu agentii medicamentosi actuali, trebuie sa dezvoltam programe de dozare alternative folosind datele farmacologice pentru a maximiza aderenta”.

Acest lucru se refera la faptul ca trialurile despre microbicide si PrEP au recomandat utilizarea continua a produselor pentru a incerca sa se obtina cel mai convingator rezultat. Insa nimeni nu se asteapta ca persoanele vor folosi PrEP in acest fel in viata de zi cu zi, nemaipunand la socoteala microbicidul.

Dieffenbach a adaugat: „Trebuie sa angajam partenerii nostrii in programe de marketing social care de asemenea reprezinta piese ale cercetarii operationala. Cum avem de gand sa punem pe piata aceste produse?”

”De asemenea trebuie sa continuam sa muncim asupra agentilor medicamentosi noi”, a declarat el. Acest lucru a fost repetat de Yasmin Halima, noul director al Campaniei Globala pentru Microbicide, care a declarat: „Sunt cu adevarat ingrijorata in legatura cu faptul ca niciun medicament pentru PrEP nu este pe cale de aparitie. Daca tenofovir nu da roade ne-am impotmolit”.

Ceilalti au raspuns ca intrebarea originala despre ‚dovada conceptului’ nu a fost una simpla. Ce nivel al eficientei va fi privit drept un succes? Trialul PRO2000 a fost imputernicit sa demonstreze un efect protector de 30%: utilizarea sa consecventa ar proteja doar trei din zece persoane expuse la HIV. Majoritatea participantilor la discutie au declarat ca daca al doilea trial demonstreaza acest lucru, atunci el nu va fi considerat destul de eficient pentru a duce produsul mai departe.

Cat va fi de ajuns? O supunere la vot a indicat ca majoritatea membrilor discutiei s-ar multumi cu o eficienta de 40% pana la 60% (cu greu comparabila cu circumcizia), insa unii ar dori ca produsul sa opreasca cel putin patru din cinci infectari (eficienta 80%, comparabila cu folosirea prezervativului).

Sharon Hillier, director al Retelei de Trialuri despre Microbicide, a definit acest lucru ca problema ‚da-ului partial’. Ea a anticipat ca persoanele vor avea nevoie sa foloseasca o varietate de metode de prevenire diferite, mai degraba decat sa isi puna increderea intr-una singura.

”Trebuie sa gasim abordari care vor putea sa fie folosite de o varietate mare de persoane,” a declarat ea, „pe care ei doresc sa le foloseasca si care le sunt disponibile. Avem nevoie de... finantatori... care sunt dispusi sa le cumpere si de reglementatori care sunt dispusi sa le inregistreze. Trebuie sa ne asiguram ca succesele noastre nu sunt doar clinice.”

Ea a criticat ceea ce ea a numit abordarea ‚necorespunzatoare’ de pana acum din acest domeniu, cercetatorii microbicidelor si PrEP necoordonand cercetarea, iar dezvoltarea microbicidului rectal fiind incorporata doar intr-o mica masura. „Vom avea nevoie de toate aceste abordari”, a declarat ea.

Stephen Becker de la Fundatia Bill si Melinda Gates, care a fost unul dintre principalii sponsori din sectorul privat ai noilor tehnologii de prevenire pentru HIV, a fost ingrijorat de progresul lent: „Nu putem astepta pana cand va aparea dovada clinica a conceptului”, a declarat el. „Trebuie sa descoperim acum metodele de distribuire, cum ii vom atrage pe politicieni, si cum vom pune pe piata aceste abordari”.

El a reamintit delegatilor ca trialurile actuale despre asemenea concepte noi nu au fost suficiente pentru scopurile de inregistrare de catre autoritatile de reglementare cum este Administratia Medicamentelor si Alimentelor din SUA. Trialurile de succes ar putea necesita procese de reglementare noi.

Catherine Hankins si alti delegati au pus PrEP si microbicidele pe linii diferite. Cu toate ca sunt complementare, ele ar putea sa fie prescrise si puse pe piata prin cai foarte diferite. Pastilele pentru profilaxie vor trebui sa fie prescrise intotdeauna si tarile vor trebui sa ia in considerare strategii pentru disponibilitatea PrEP.

”Daca suntem siguri ca PrEP va functiona, trebuie sa intarim cunostintele tarilor despre provenienta urmatoarelor 1000 cazuri de HIV ale lor. Pentru cine va fi PrEP un produs folositor? Carui grup i-l voi da si cum? Practicantilor de sex comercial in schimbul testarii lunare pentru HIV? Barbatilor gay in schimbul consilierii?”

Experienta unor tari in legatura cu efectele secundare ale medicamentelor ar putea face PrEP nepopular: „Daca o vom introduce intr-o tara cu o experienta des intalnita a lipodistrofiei legata de utilizarea d4T, ne vom lovi de o rezistenta mare la ea”.

In contrast, unii delegati au declarat ca ei considera ca daca trialurile despre PrEP arata un rezultat pozitiv, caruia i se face multa publicitate, va incepe distribuirea ei pe piata neagra. Morenike Ukpong de la Societatea de Sustinere a Microbicidelor si Vaccinului HIV din Nigeria a declarat: „Va spun, daca un rezultat este anuntat la o conferinta, PrEP va fi pe piata in 24 de ore”.

Profesorul Helen Rees, Director Executiv al Unitatii de Cercetare HIV si Sanatate Reproductiva (RHRU) din cadrul Universitatii din Witwatersrand, Africa de Sud, a fost de acord: „Daca PrEP functioneaza, nu putem pierde o multime de timp pentru a dezbate inregistrarea, deoarece oamenii nu vor tine cont de consecinte si vor incepe sa o foloseasca. Exista mai multe studii in Africa facute pentru a arata ca oamenii deja o folosesc in secret, in sangele lor fiind gasite aceste medicamente si asa mai departe.”

Ea a subliniat urgenta si importanta descoperirii daca PrEP este sigura si daca ea va afecta in mod diferit populatiile excluse din trialuri cum sunt femeile insarcinate si adolescentii. La fel ca majoritatea delegatilor, ea de asemenea a scos in evidenta nevoia urgenta de a se face trialuri despre utilizarea intermitenta (un studiu care compara utilizarea continua versus utilizarea intermitenta la cuplurile heterosexuale abia a inceput in Uganda).

In cazul microbicidelor, posibilitatea ca ele sa fie vandute pe sub mana inca exista, mai ales daca PRO2000 produce un rezultat pozitiv.

Dr Francois Venter, de asemenea de la RHRU, s-a descris ca fiind un sceptic al microbicidelor. Delegatii trebuie sa ia in considerare efectul perceptiei publice despre „o multime de trialuri esuate – domeniul este vulnerabil. Avem nevoie intr-adevar de o varietate de abordari, insa aceasta este o abordare scumpa. Exista mai multe intrebari retorice in jurul acestei probleme despre modalitatea in care femeile mor si despre nevoia de protejare: ele au nevoie, insa sunt sceptic in privinta modalitatii prin care, intr-o tara ca Africa de Sud, decideti cine se afla la un risc indeajuns de ridicat pentru a avea nevoie de ea, si modalitatea prin care le spuneti acest lucru. Cum aveti de gand sa va asigurati ca persoanele care merg acasa cu gandul de a face sex in acea noapte vor folosi un microbicid?”

Delegatii au raspuns prin a cita din studiile despre acceptarea microbicidelor. Acestea au aratat ca oamenilor le plac microbicidele: „pentru prima oara, avem o metoda de prevenire HIV care posibil ar putea face sexul mai placut, mai degraba decat mai putin placut”.

Sharon Hillier a comentat: „Poate daca au de gand sa faca sexul placut, persoanele care nu considera ca se afla la risc si care nu vor sa ia un medicament ar putea folosi un microbicid”.

Ea a declarat ca este important de descoperit ce gandesc oamenii. De pilda, intr-un trial din Uganda, microbicidul a avut un efect dublu neasteptat: in primul rand, femeile au declarat ca el a facut actul sexual placut, si apoi, din cauza acestui lucru, partenerii lor au fost mai credinciosi. Cand trialul a fost oprit, barbatii lor au inceput sa se uite dupa alte fete. „Interventiile de prevenire pot avea efecte aditionale complet neasteptate atat pozitive, cat si negative”, a declarat ea.

Cu toate acestea, Francois Venter si-a mentinut pozitia: „va fi extrem de greu sa convingem finantatorii sa plateasca pentru abordari care au o eficienta doar partiala. Situatia de fata nu se refera doar la faptul daca aceste interventii vor da roade si daca pot fi promovate in mod etic; pot sistemele sanitare, care deja au putini bani, sa plateasca pentru ele?”

Dr Yogan Pillay, Director al Strategiei Sanitara din cadrul Ministerului Sanatatii din Africa de Sud, a fost de acord, sustinand ca este destul de greu „de platit pentru costurile tratamentului HIV in acest moment si de platit pentru TB si infectii oportuniste de asemenea. Nu-mi cereti sa stau la o masa rotunda sa discut despre plata pentru PrEP”.

Pillay si altii au facut o paralela intre tehnologiile noi si circumcizie. „Trei trialuri controlate, concludente randomizat, care au aratat ca circumcizia a prevenit aproximativ 60% dintre infectarile la barbati, nu au fost transformate in programe nationale.”

Patrick Ndase, clinician regional pentru trialul PrEP din Uganda, a declarat ca eficienta partiala a fost o piedica a programelor de circumcizie. „Trebuie sa facem studii de modelare convingatoare despre eficienta si raportul cost-eficienta astfel incat aceste optiuni sa devina intr-adevar atractive pentru persoanele care deja incearca sa finanteze tratamentul HIV sau TB. Trebuie sa evaluam costurile acestei abordari inainte ca ea sa bata la usa”.

”Trebuie sa decidem ce tip de limbaj vom folosi cu ministerele si finantatorii, limbaj care ii va face sa decida sa sprijine o abordare cu o eficienta de 50%”.

Yasmin Halima a declarat ca din acest motiv o tehnica de dezvoltare care se afla in desfasurare pentru prevenirea biomedicala a fost asa de importanta: „nu vom putea, din toate punctele de vedere, sa ne oprim la prima abordare licentiata si sa spunem ca ea este suficient de buna”. Jim Rooney de la Gilead, producatorul tenofovirului, a fost de acord, spunand ca, compania sa cauta abordari cum ar fi o formula injectabila pe termen lung a noului lor medicament HIV rilpivirina (TMC278).

Zeda Rosenberg, Director al Parteneriatului International pentru Microbicide, a rezumat impresia intalnirii: „Suntem obisnuiti cu scepticismul,” a declarat ea. „Scepticii obisnuiau sa spuna: ‚el nu va functiona si femeile nu il vor folosi’. Acum ei spun: ‚Nu veti fi in stare sa il finantati si sa il distribuiti la persoanele care au nevoie de el’. Asta inseamna ca am facut un progres!”

References

AVAC and IAS The Promise and Perils of ARV-Based Prevention: A Dialogue of Optimism & Informed Scepticism. Non-commercial satellite meeting, 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Cape Town, July 2009. See www.ias2009.org/pag/PSession.aspx?s=2392

Perreau M et al. Activation of a dendritic cell-T-cell axis by Ad5 immune complexes creates an improved environment for replication of HIV in T cells. Journal of Experimental Medicine 205(12): 2717-2725. 2009.

Mesquita PMMO Disruption of the epithelial barrier by cellulose sulfate: development of a model to assess microbicide safety. Microbicides 2008 Conference, Delhi, abstract AO10-415, 2008.