Nivelul de vaccinare impotriva hepatitei B si tratarea coinfectiei HIV/VHB intampina dificultati

Liz Highleyman
Published: 04 August 2009

Aria de acoperire a vaccinarii impotriva hepatitei B a crescut foarte mult in ultimii ani, insa unele regiuni inca au ramas in urma, colaborarea cu programele de sanatate larg raspandite ar putea mari aria de acoperire, conform unei prezentari simpozion despre hepatitele virale la A 5a Conferinta a Societatii Internationale SIDA despre Patogeneza, Tratamentul si Prevenirea HIV, tinuta in Cape Town, Africa de Sud.

In absenta vaccinarii la timp, gestionarea pacientilor cu coinfectie HIV si hepatita B intampina dificultati legate de rezistenta la medicamente si aparitia bolilor de ficat.

Vaccinarea impotriva hepatitei B

Virusul hepatitei B (VHB) este „extrem de raspandit”, conform spuselor lui Steven Wiersma, ofiter medical in cadrul Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS), in Geneva, insa nu este distribuit in mod egal pe glob, cele mai mari rate se afla in regiuni din Asia si Africa.

Din cele doua miliarde de persoane infectate cu VHB, dintre care mai mult de 350 milioane au infectie cronica, aproximativ 88% traiesc in regiuni cu prevalenta mare (> 8%) sau moderata (intre 2 si 7%). Hepatita B se numara printre cauzele principale de mortalitate, in intreaga lume, fiind responsabila de peste 600.000 decese anual.

In timp ce majoritatea persoanelor infectate ca adulti elimina VHB fara tratament, acelea infectate ca sugari sau copii – adesea prin intermediul transmiterii de la mama la copil in regiunile endemice – de obicei dezvolta boala cronica. De-a lungul anilor sau deceniilor, hepatita B cronica poate duce la aparitia fibrozei hepatice avansata, cirozei sau cancerului hepatic. De fapt, hepatita este considerata a fi responsabila pentru aproximativ jumatate dintre toate cazurile de cancer hepatic.

Dr Wiersma a declarat ca, in conformitate cu politica OMS actuala, toate regiunile – nu doar acelea unde hepatita B a fost considerata endemica in mod traditional – ar trebui sa dezvolte obiective pentru inmultirea vaccinarii. Primii ani de viata ofera cele mai bune oportunitati pentru prevenire, iar OMS recomanda ca toti nou-nascutii ar trebui sa primeasca prima doza de vaccin in primele 24 ore de la nastere, plus celelalte doua doze viitoare necesare pentru completarea seriei, de obicei administrate o luna si respectiv sase luni mai tarziu.

Mai multe tari din Asia si Africa au realizat cresteri „dramatice” ale ariei de raspandire a vaccinarii impotriva hepatitei B, a declarat Dr Wiersma. Incepand cu 2007, mai mult de 88% dintre tarile membre OMS au introdus vaccinarea impotriva VHB si 65% au oferit sugarilor cele trei doze necesare.

Insa unele tari, a adaugat el, „au ramas in urma”. OMS estimeaza ca mai mult de 44 milione de bebelusi inca nu primesc intreaga serie de vaccin, cei mai multi – 24 milione bebelusi – aflandu-se in India.

Pentru imbunatatirea ratelor de vaccinare, Dr Wiersma sustine colaborarea mai stransa cu programele de sanatate pentru mame si copii, colaborare care sa duca la: realizarea de programe pentru tratamentul HIV si prevenirea transmiterii de la mama la copil, si depunerea unor eforturi pentru distribuirea vitaminei K. Insa vaccinurile impotriva hepatitei B cel mai des folosite prezinta un inconvenient logistic in tarile cu resurse limitate, deoarece ele trebuie pastrate in frigider, insa pot deveni ineficiente daca ingheata.

Pe parcursul vietii, persoanele care nu au primit vaccinul impotriva hepatitei B in perioada in care au fost copii, pot inca sa beneficieze de pe urma vaccinarii „de recuperare”. Dr Wiersma a declarat ca OMS este interesata de integrarea vaccinarii impotriva hepatitei B la adulti in programele pentru prevenirea si tratarea HIV si a infectiilor cu transmitere sexuala.

”Nu este nevoie de multi bani pentru a face disponibila vaccinarea la adulti”, a declarat el. Cu un pret de 0,42 dolari americani per doza, a declarat el, ar putea fi mai bine sa fie vaccinata toata lumea, deoarece evaluarea avansata a markerilor serici, pentru a se determina care dintre indivizi ar putea beneficia de pe urma vaccinarii (lucru realizat doar la aceia care nu au fost deja expusi la VHB), ar putea sa nu fie eficienta din punct de vedere al costului.

Dr Wiersma a subliniat ca expertii considera ca persoanele care primesc in prezent cele trei doze de vaccin vor fi protejate toata viata, si nu necesita doze viitoare de amplificare. Din moment ce vaccinarea previne nu numai imbolnavirea si decesul, ci si transmiterea ulterioara, OMS considera hepatita B „un candidat principal pentru eliminare sau eradicare”.

Coinfectia HIV/hepatita B

In timp ce vaccinarea ofera sperante pentru o descrestere masiva a hepatitei B in viitor, in prezent multe persoane sunt coinfectate cu HIV si VHB, mai ales in regiunile in care ambele afectiuni sunt des intalnite. Asa cum Sharon Lewin, de la Universitatea Monash, din Australia, a descris intr-o prezentare generala despre coinfectia HIV/VHB, in aceeasi sesiune, hepatita B are un „impact enorm” asupra mortalitatii legata de ficat, chiar si in randul pacientilor aflati pe terapie antiretrovirala combinata eficienta.

Coinfectia prezinta cateva provocari unice, din moment ce medicamentele care sunt dublu active, atat impotriva HIV cat si a VHB – incluzand medicamentul des folosit tenofovir (Viread, de asemenea gasit in pastilele combinate Truvada si Atripla) – pot declansa rezistenta la oricare dintre virusuri, daca sunt folosite necorespunzator, iar oprirea administrarii lor poate duce la inrautatirea temporara a bolii hepatice.

Discutand despre gestionarea coinfectiei HIV/VHB, Dr Sanjay Bhagani, de la Royal Free Hospital din Londra, a subliniat ca multe programe de distribuire a TARV (terapie antiretrovirala) din tarile sarace nu testeaza persoanele pentru hepatita B inainte de inceperea administrarii medicamentelor antiretrovirale dublu active, crescand riscul ca VHB sa fie rezistent si limitand optiunile terapeutice potential viitoare pentru hepatita B. Acest risc poate fi eliminat prin utilizarea in acelasi timp a doua medicamente dublu active, de exemplu tenofovir plus fie 3TC (Epivir) fie FTC (Emtriva).

Tratarea hepatitei B la pacientii coinfectati, care nu primesc TARV pentru HIV, reprezinta de asemenea o provocare, deoarece folosirea acestor medicamente dublu active fara un agent antiretroviral potent (cum ar fi un inhibitor de proteaza sau un INNRT) poate duce la aparitia mutatiilor datorate rezistentei HIV.

Cateva medicamente sunt active impotriva VHB insa nu a HIV, studiile recente aratand ca entecavir (Baraclude) si posibil telbivudina (Sevibo) au aratat anterior ca nu au activitate impotriva HIV. Din acest motiv, multi experti – si normele de tratament HIV din SUA – recomanda acum ca pacientii coinfectati HIV/VHB, care necesita tratament pentru hepatita B, ar trebui sa primeasca o schema de TARV combinata completa care sa contina medicamente dublu active.

In acelasi context, Dr Juan Pineda de la Spitalul Universitar din Valme, Sevilia, a explicat ca in timp ce pacientilor coinfectati cu HIV/VHB trebuie sa li se faca o monitorizare regulata a enzimelor hepatice (TGO si TGP) si o evaluare pentru cancerul de ficat, ei de obicei nu necesita bopsierea ficatului, deoarece ei pot fi tratati cu TARV dublu activa indiferent de marimea deteriorarii hepatice.

References

Wiersma S Scaling up global access to Hepatitis B vaccination. 5th IAS Conference on HIV Treatment, Pathogenesis and Prevention, Cape Town, abstract WeBS102, 2009.

Lewin S Pathogenesis of HIV-HBV co-infection. 5th IAS Conference on HIV Treatment, Pathogenesis and Prevention, Cape Town, abstract WeBS101, 2009.

Pineda JA Diagnosis and Monitoring of Hepatitis B and C co-infection. 5th IAS Conference on HIV Treatment, Pathogenesis and Prevention, Cape Town, abstract WeBS103, 2009.

Bhagani S Management of Hepatitis B and C co-infection. 5th IAS Conference on HIV Treatment, Pathogenesis and Prevention, Cape Town, abstract WeBS104, 2009.